Třiatřicetiletý muž bílé pleti se dostavil do ordinace svého lékaře primární péče ke kontrole po návštěvě pohotovosti. O týden dříve byl vyšetřen na místní ORL pro atypickou bolest na hrudi a bolest levé paže. Na ED byly provedeny krevní testy, EKG, rentgen hrudníku a CT hrudníku, ale výsledky těchto vyšetření nebyly při jeho první návštěvě u primárního lékaře k dispozici. Při propuštění z ED mu bylo sděleno, že příčinou jeho bolestí není srdce a že by měl navštívit svého lékaře primární péče.
V ordinaci pacient uvedl, že v posledních několika měsících pociťuje bolest v levé paži při těžké nebo nepřetržité fyzické práci; poznamenal, že jeho práce dělníka vyžaduje intenzivní činnost. Zdálo se, že odpočinek jeho bolest zmírňuje. Popřel, že by ho bolela pravá ruka nebo že by ho bolest budila v noci. Revize systémů byla bez pozoruhodností a lékařská a chirurgická anamnéza byla negativní.
Při fyzikálním vyšetření nebyly při prohlídce trupu a horních a dolních končetin zjištěny žádné zjevné abnormality. Vyšetření levého ramene a krku bylo normální. Auskultace srdce byla bez pozoruhodností, ale palpace levé horní končetiny neodhalila brachiální, radiální ani loketní puls. Puls na pravé horní končetině byl v mezích normy. Nad krkavicemi ani nad oběma podklíčkovými tepnami nebyly zjištěny žádné modřiny. Základní dopplerovský ultrazvuk nad levou horní končetinou v brachiálním, radiálním a ulnárním místě vykazoval symetrické dopplerovské zvuky. Zbytek vyšetření byl bez pozoruhodností.
Dokumenty z ED a výsledky zobrazovacích vyšetření pacient obdržel později během dne, po návštěvě ordinace. EKG, výsledky krevních testů a rentgenový snímek hrudníku byly normální. Výsledky CT hrudníku neprokázaly plicní embolii. Radiolog zaznamenal mírné zúžení na levé podklíčkové tepně sekundárně v důsledku nespecifických okolních měkkých tkání, což mohlo představovat intramurální krvácení nebo aterosklerotické změny. Nebyl identifikován žádný intimální lalok.
Protože diagnóza zůstávala nejasná, byl pacient požádán, aby do ordinace přinesl disk obsahující snímky CT hrudníku. Radiolog, který byl telefonicky informován o anamnéze pacienta a nálezech vyšetření, prohlédl CT snímky a usoudil, že kromě stenózy na levé podklíčkové tepně (viz obr. 1 a obr. 2) jsou zde změny v okolí tří větví mimo aortální oblouk svědčící pro zánět.
Na základě interpretace radiologa byla nařízena další laboratorní vyšetření. Kompletní krevní obraz, komplexní metabolický panel, protrombinový čas/parciální tromboplastinový čas a lipidový panel poskytly výsledky v mezích normy. Rychlost sedimentace erytrocytů (ESR) byla 12 mm/h (referenční rozmezí 0 až 15 mm/h) a hladina C-reaktivního proteinu (CRP) byla 4,9 mg/dl (referenční rozmezí 0,1 až 4,9 mg/dl). Tyto laboratorní výsledky byly v podstatě bez pozoruhodností, a proto byla jeho diagnóza neuchopitelnější.
Pacient byl pro své bezprostřední příznaky odeslán k cévnímu chirurgovi. Chirurg provedl vyšetření hrudního vývodu, při kterém byla během testování rozsahu pohybu analyzována dopplerovská analýza křivek levé brachiální, radiální a loketní tepny hrudního vývodu. Výsledky naznačily možnost syndromu hrudního vývodu zahrnujícího levou horní končetinu s významnou základní arteriální insuficiencí. CT angiogram prokázal kritickou stenózu levé podklíčkové tepny a zesílení stěny tepny. Byly zaznamenány i zánětlivé změny a na CT angiogramu byla popsána obava ze „zánětlivé vaskulitidy“. Pacient podstoupil transplantaci bypassu z levé krkavice do axily, po které se jeho bolest levé paže zlepšila.
Po operaci se pacient vrátil do ordinace primáře k vyšetření. Přestože operace byla úspěšná, diagnóza stále nebyla jasná a vyžadovala další lékařské vyšetření. Fyzikální vyšetření ukázalo normální pulzy na levé horní končetině. Laboratorní testy odhalily zvýšené ESR 54 mm/h a hladinu CRP 4 mg/dl (referenční rozmezí 0,1 až 0,8 mg/dl; bylo použito jiné pracoviště, což vysvětluje odlišné referenční rozmezí). Vzhledem k výsledkům laboratorních testů pacienta, předčasnému arteriálnímu cévnímu onemocnění a zobrazovacím vyšetřením naznačujícím zánět byla jako pracovní diagnóza stanovena Takayasuova arteritida (TA).
Pacient byl odeslán k revmatologovi, který nařídil opakované vyšetření ESR a CRP, vyšetření antineutrofilních cytoplazmatických protilátek a angiografické vyšetření pravé pažní tepny a hlavních větví aorty magnetickou rezonancí k vyloučení jiných typů arteritidy. Na základě výsledků vyšetření byla u pacienta diagnostikována TA. Byla mu nasazena léčba vysokými dávkami kortikosteroidů (prednison 60 mg/d). Tři měsíce po zahájení léčby prednisonem byl přidán metotrexát v dávce 10 mg/týden po.
Od stanovení diagnózy TA se u pacienta objevily stížnosti související s nežádoucími účinky vysokých dávek kortikosteroidů (tj. nespavost, přírůstek hmotnosti, zvýšený krevní tlak).
Pokračování na další straně >>
.