Nejvyšší výskyt akutní apendicitidy se vyskytuje ve druhé dekádě života, zatímco u dětí mladších 3 let se s apendicitidou setkáváme jen zřídka. Incidence je přibližně 2,3 % všech dětí s akutní apendicitidou v této mladé věkové skupině . Neschopnost malého dítěte komunikovat s rodiči nebo lékaři, atypický projev a další přidružená onemocnění mohou diagnózu oddálit. Perforované slepé střevo tak může být přítomno již v 60-100 % při diagnostice u malých dětí . Někteří chirurgové dávali přednost okamžitým operacím, i když intra- a pooperační komplikace byly vyšší, protože anatomická nezralost a nedostatečná omentální bariéra u malých dětí by mohly vést k difúzi zánětu apendixu. Některé studie však uváděly, že schopnost lokalizovat intraperitoneální zánětlivé procesy byla dobře vyvinuta. U přibližně 33 až 50 % malých dětí do 3 let věku je při prezentaci objevena masa apendixu .
Ačkoli některé přehledy uvádějí, že antibiotická léčba je bezpečná a účinná , léčbou první volby akutní apendicitidy zůstává apendektomie, zejména laparoskopická apendektomie. Nejlepší strategie léčby APA je velmi kontroverzní. Okamžitá apendektomie může být technicky náročná z důvodu narušené anatomie a obtížného uzavření pahýlu apendixu kvůli zaníceným tkáním. Zřídka se však stává, že explorace musí skončit ileocékální resekcí nebo pravostrannou hemikolektomií kvůli technickým problémům nebo podezření na malignitu kvůli narušeným tkáním . Navrhuje se tedy neoperační řešení vzhledem k dobré a rozsáhle zdokumentované úspěšnosti . Nevýhodou neoperačního řešení je, že skutečná patologie zůstává nejasná a že se apendicitida může po úspěšné nechirurgické léčbě „vrátit“ . Mnohé výzkumy naznačily, že riziko recidivy a neodhalených závažných onemocnění je velmi nízké, a podpořily neoperační léčbu . V roce 2015 Světová společnost urgentní chirurgie v Jeruzalémě ve svých pokynech rovněž navrhla, že neoperační léčba je rozumnou léčbou první volby u APA . Weber a Di Saverio se vyslovili pro klinický přístup, který je přizpůsoben individuálním okolnostem pacienta a odráží situační realitu každého pacienta . Tyto výzkumy se však zaměřují především na dospělé a starší děti. S neoperační léčbou APA u dětí mladších 3 let je málo zkušeností.
Úspěšnost neoperační léčby APA byla v našem přehledu 94 % během prvních 3 let života. To je podobné jako v předchozích výzkumech, podle kterých se úspěšnost pohybovala od 84 do 98 % u dospělých a dětí . Pooperační komplikace okamžité apendektomie byly zjevně vyšší a laparoskopická apendektomie se vyskytovala významně méně u dětí mladších 3 let . Ty naznačily, že neoperační léčba APA je lepší než okamžitá apendektomie u dětí mladších 3 let.
Tři děti s APA nereagovaly na neoperační léčbu. Z nich se dva pacienti vrátili do nemocnice a vyžadovali intravenózní podávání antibiotik a pětidenní hospitalizaci kvůli opakovaným bolestem. U jednoho dítěte došlo během antibiotické léčby ke zhoršení stavu a bylo nutné provést časnou apendektomii. Míra časné apendektomie byla během neoperační léčby u malých dětí do 3 let pouze 2 %. Naše vysoká úspěšnost neoperační léčby může souviset s naší neoperační strategií. Z nechirurgické léčby APA byla vyloučena generalizovaná peritonitida nebo zjevná střevní obstrukce. Za těchto klinických podmínek bylo podle našich zkušeností obtížné uspět při léčbě APA u starších dětí.
Apendikolit neboli fekalit se skládá z inspirovaného fekálního materiálu, hlenu se zachyceným fosforečnanem vápenatým a anorganických solí. Apendikolit je již dlouho považován za důležitou příčinu APA . Pokud byl u APA přítomen apendikolit, předpokládalo se, že předpovídá selhání nechirurgické léčby, a navrhovala se okamžitá apendektomie . Některé výzkumy však naznačily, že APA s apendikolitem lze zvládnout neoperativně a okamžitá apendektomie není u starších dětí nutná . Pokud je nám známo, u dětí mladších 3 let nebyla neoperační léčba APA s apendikolitem systematicky popsána.
Co se týče vlivu apendikolitu na neoperační léčbu APA, míra průjmu a hladina CRP byly vyšší ve skupině s apendikolitem ve srovnání se skupinou bez apendikolitu; tyto skutečnosti však nemají žádný vliv na výsledky neoperační léčby, včetně doby hospitalizace a celkové úspěšnosti. Míra úspěšnosti neoperační léčby ve skupině s apendikolitem byla 96,3 %. APA s apendikolitem lze tedy léčit neoperačně a přítomnost apendikolitu neovlivňuje terapeutický efekt u malých dětí mladších 3 let.
V naší zemi je povoleno diagnostikovat dětskou apendicitidu pomocí CT vyšetření a Simanovsky N a kol. uvedli, že nediagnostické nebo nejednoznačné USG při hodnocení akutní bolesti břicha u dětí mladších 10 let je pravděpodobně dostatečné pro ospravedlnění další radiační zátěže CT . CT vyšetření bylo prováděno u většiny malých dětí, protože ultrazvuková diagnóza byla nejistá, existovalo málo zkušeností s neoperační léčbou APA a vliv apendikolitu na klinické výsledky byl nejasný. Diagnostický výkon USG závisí na technice vyšetřujících a není vždy snadné zjistit přítomnost nebo nepřítomnost apendikolitu u APA. V současné době se v naší nemocnici zjevně snížilo používání CT vyšetření z důvodu vyšší úspěšnosti neoperační léčby a neexistence korelace mezi klinickými výsledky a přítomností apendikolitu, pokud bylo možné APA diagnostikovat pomocí US.
Tento přehled má určitá omezení. Jednalo se o výzkum v jednom centru. Počet pacientů byl malý z důvodu nižší morbidity a vyšší předoperační chybné diagnózy. Dalším omezením bylo, že údaje byly shromážděny retrospektivně. Ty mohly mít za následek určitou míru zkreslení. K potvrzení našich závěrů o optimální léčbě APA u malých dětí jsou zapotřebí další prospektivní studie s větším počtem subjektů.
.