Dostupnost několika novýchpřímých perorálních antikoagulancií (DOAC) neznamená, že systém antikoagulačních klinik zřízených pro podporu podávání warfarinu je zbytečný, ale spíše poskytuje podnět k „novému pojetí“ toho, co tyto kliniky mohou dělat pro širší zlepšení bezpečnosti pacientů, jak se domnívá jeden z pohledů.
.JPG)
Přepracovaná antikoagulační klinika by měla tři hlavní role: výběr nejvhodnějšího léčebného režimu, snížení závažných rizik krvácení a zlepšení adherence, píše doktor GeoffreyBarnes (University of Michigan Medical School; Ann Arbor) a jeho kolegové v článku publikovaném tento týden online v časopise Circulation:
„K zajištění bezpečné a vysoce kvalitní antikoagulační péče by měla být využívána podpora a konzultace antikoagulačních klinik,“ uvádějí.
Ve Spojených státech funguje více než 3 000 antikoagulačních klinik, které podporují pacienty léčené warfarinem s A-fib, žilní tromboembolií a mechanickou náhradou chlopně pomocí průběžného laboratorního monitorování a úpravy dávky podle potřeby. Tento systém prokazatelně předchází návštěvám pohotovosti,hospitalizacím a tromboembolickým komplikacím.
Od roku 2009 byly schváleny čtyřiDOAC -abigatran (Pradaxa; Boehringer Ingelheim),rivaroxaban (Xarelto; Janssen Pharmaceuticals), apixaban (Eliquis;Bristol-Myers Squibb) a edoxaban (Savaysa; Daiichi Sankyo). Autoři píší, že tyto léky nevyžadují monitorování INR a časté úpravy dávek, což vede mnohé k pochybnostem o další potřebě antikoagulačních klinik.
„Domníváme se však, že rostoucí počet DOAC spíše než aby snižoval význam antikoagulačních klinik, vytváří naléhavou potřebu rozšíření tradiční role antikoagulační kliniky,“ uvádějí autoři.
Představená antikoagulační klinika by mohla pomoci při rozhodování o nejvhodnějším léku a dávce pro konkrétního pacienta, přičemž by využila odborných znalostí specializovaných farmaceutů a sester, kteří tam již pracují, říkají Barnes a jeho kolegové.
Tytéž specializované znalosti by pak mohly být využity během dlouhodobého sledování ke zmírnění závažných rizik krvácení, která se mohou objevit v důsledku zhoršení funkce ledvin, a k orientaci v nutnosti zastavit antikoagulaci, když pacienti vyžadují zákroky. „Doba potřebná k vysazení antikoagulancia před zákrokem a po něm se značně liší v závislosti na léku, funkci ledvin pacienta a riziku krvácení při navrhovaném zákroku,“ poznamenávají autoři.
A konečně, aktualizovaná klinika by podle nich mohla podpořit dodržování zvoleného léčebného režimu tím, že by sloužila jako centrum pro průběžné řešení otázek a problémů pacientů.
Překážky přechodu
Změna role antikoagulačních klinik by vyžadovala úpravy obvyklých postupů a potenciálně by vyžadovala přepracování institucionální politiky, „aby byly specializované sestry a lékárníci zmocněni k řízení těchto specifických klinických scénářů,“ upozorňují Barnes a kolegové.
Primární výzvou je však výzva finanční. „S rostoucím využíváním DOAC mohou být zdravotnické systémy a pojišťovny v pokušení odrazovat od využívání antikoagulačních klinik a vyhýbat se placení těchto služeb,“ píší autoři. „To platí zejména proto, že existující studie nákladové efektivity léků DOAC nezahrnovaly náklady na podporu antikoagulačních klinik.“
Překonání této ekonomické překážky může záviset na přeměně antikoagulačních klinik v širší kliniky pro bezpečnost léků, které se věnují širšímu spektru pacientů s kardiovaskulárním onemocněním léčených vysoce rizikovými léky. To by zahrnovalo například pacienty užívající antagonisty mineralokortikoidních receptorů pro hypertenzi nebo srdeční selhání nebo pacienty užívající amiodaron pro kontrolu arytmie.
„Klinika bezpečnosti léků by využila stávající infrastrukturu antikoagulační kliniky sestry a lékárníka, která je určena pro longitudinální sledování léků s cílem snížit komplikace způsobené různými účinnými, ale potenciálně nebezpečnými kardiovaskulárními léky,“ uvádějí autoři. „Tímto způsobem by obchodní opodstatnění podpory kliniky pro bezpečnost léků bylo ještě větší než u úžeji zaměřené antikoagulační kliniky.“
Zdroj:
Barnes GD, Nallamothu BK, Sales AE, Froehlich JB.Reimagining anticoagulation clinics in the era of direct oral anticoagulants. Circ Cardiovasc Qual Outcomes. 2016;Epubahead of print.
Související články:
- Farmaceuti mohou pomoci zmírnit značné rozdíly v adherenci k dabigatranu
- Slabá adherence k dabigatranu častá, spojená s horšími klinickými výsledky
- Pacienti s nevalvulární fibrilací A častěji zůstávají na dabigatranu než na warfarinu
.