Komentář odborníka: „
Děkuji za možnost vyjádřit se k tomuto pozoruhodnému případu. Pochvala pro poskytovatele pohotovostní služby, kteří zvážili tuto důležitou diagnózu ve své diferenciální diagnóze a využili své schopnosti ultrazvukového vyšetření u lůžka, aby potvrdili své podezření. (Jedi-like!) VELMI DŮLEŽITÉ, a to z několika důvodů: disekce aorty se v diferenciálu akutní změny duševního stavu uvádí zřídka (protože disekční pláty ne vždy ovlivňují průtok krve lebkou); ultrazvukové snímky v tomto případě je obtížné získat a představují pokročilé dovednosti poskytovatele; a obvyklé tempo činnosti při resuscitaci, jaké si lze představit v tomto případě, obvykle neumožňuje získat rychlé, kvalitní a náročné ultrazvukové snímky. Ze všech těchto důvodů vzdávám hold rezidentovi v tomto případě za jeho úžasnou klinickou bystrost a diagnostické schopnosti. A true, outlier.
Malcolm Gladwell si ve své knize Outliers klade otázku, „co dělá vysoce úspěšné lidi jinými?“. U poskytovatele v tomto případě lze souhlasit s tím, že je high-achiever ze zřejmých důvodů, které uvádím výše: neobvykle promyšlená diferenciální diagnóza + pokročilé ultrazvukové dovednosti + schopnost odstavit ostatní lokty z cesty, aby mohl provést ultrazvuk uprostřed resuscitace. Abychom to namalovali širšími tahy, představuje to neobvyklý management neobvyklého onemocnění, které má neobvyklou prezentaci.
Disekce aorty je sama o sobě odlehlá. Incidence disekce aorty, která se pohybuje někde v rozmezí 1 ku 100 000 až 1 ku 1 000 000, z ní činí neobvyklé onemocnění (Při tak nízké incidenci je šokující, že na disekci aorty zemřelo tolik výjimečných osobností naší společnosti, jako například Lucille Ball, King George II, James Holbrook, John Ritter a Alan Thicke).
Lékaři urgentní medicíny jsou hrdí na to, že v naší diferenciální diagnostice zohledňují neobvyklá onemocnění. Nebe vždy padá, pokud nedokážeme opak, že? Každý den se na našem oddělení urgentního příjmu objeví desítky pacientů s bolestí na hrudi a u každého z nich zvažujeme šest příčin bolesti na hrudi s nejvyšší mírou úmrtnosti do 24 hodin: akutní koronární syndrom, tenzní pneumotorax, plicní embolii, srdeční tamponádu, rupturu jícnu a… disekci aorty. Několik z těchto onemocnění je neobvyklých, ale musíme je všechny zvážit u každého našeho pacienta s bolestí na hrudi, protože všech šest diagnóz je potenciálně léčitelných v akutním stavu.
Problém není v tom, že bychom zapomněli zvážit disekci aorty, ale spíše v tom, že zapomínáme, že disekce aorty má neobvyklý obraz. Ano, všichni se brzy na lékařské fakultě učíme, že disekce aorty má „klasický“ obraz trhavé bolesti na hrudi vyzařující do zad u pacienta s vysokým krevním tlakem. Ale u tohoto onemocnění „klasické“ neznamená „běžné“. Místo toho bych vás chtěl vyzvat, abyste si uvědomili, že disekce aorty se často projevuje významnými variacemi „klasického“ obrazu: chcete-li, neobvyklým obrazem prezentace.
Jak je uvedeno v příspěvku rezidenta výše, jedna velká studie zjistila, že 2/3 pacientů mají spíše ostrou než trhavou bolest, 2/3 pacientů nemají vyzařování bolesti do zad a téměř 1 z 5 pacientů má subakutní bolest. V radiologické literatuře existuje řada studií, které dokumentují neobvyklou prezentaci „klasických“ rentgenových nálezů hrudníku, z nichž většina je zjištěna zpětně po provedení CT hrudníku. Někteří (ale ne všichni) pacienti mají neurologické potíže, někteří (ale ne všichni) pacienti mají abnormální periferní prokrvení alespoň jedné končetiny… chápete, kam tím mířím. Za 15 let své praxe si myslím, že variace „klasické“ prezentace – neboli neobvyklé prezentace – jsou normou.
Tady je několik způsobů, jak překonat problém neobvyklé prezentace:
Bolest na hrudi + vysoký krevní tlak…#thinkaorticdissection.
Bolest na hrudi + nízký krevní tlak…#thinkaorticdissection.
Bolest na hrudi + abnormální pulzy…#thinkaorticdissection.
Bolest na hrudi + neurologické příznaky…#thinkaorticdissection.
Silná bolest na hrudi + špatná odezva na léky proti bolesti…#thinkaorticdissection.
Bolest na hrudi + špatná odezva na léky proti bolesti…#thinkaorticdissection.