OB-GYN CMU

• 
• 

Poslední aktualizace 27. srpna 2018 By พัชรี เรืองเจริญ Hits: (Abdominální hysterektomie)

พญ. พัชรี เรืองเจริญอาจารย์ที่ปรึกษา รศ. นพ. กิตติภัต เจริญขวัญ

Břišní hysterektomie เป็นการผ่าตัดทางสูตินรีเวชที่ได้รับความนิยมเป็นอันดับที่ 2 รองมาจาก císařský řez. (การผ่าตัดคลอด) มีบทบาทสำคัญในการรักษาโรคทางนรีเวชที่พบได้บ่อยได้แก่ leiomyom dělohy (เนื้องอกของกล้ามเนื้อมดลูก), endometrióza/adenomyóza (เยื่อบุโพรงมดลูกเจริญผิดที่) และ gynekologická malignita (มะเร็งทางนรีเวช) abdominální hysterektomie เป็นทางเลือกหนึ่งในการผ่าตัดมดลูก ซึ่งในอดีตถือว่าเป็นการผ่าตัดหลักและเป็นที่นิยม นอกเหนือจากการตัดมดลูกทางช่องคลอด (vaginální hysterektomie) ในปัจจุบันการพัฒนาของวิชาการทางการแพทย์และความก้าวหน้าทางเทคโลยี ได้มีการคิดค้นเทคนิคการผ่าตัดที่ทันสมัย ทำให้เกิดช่องทางการผ่าตัดใหม่ๆที่แผลผ่าตัดมีขนาดเล็กลง ได้แก่การตัดมดลูกโดยใช้กล้องส่องช่องท้อง (laparoskopická hysterektomie) หรือการตัดมดลูกโดยใช้หุ่นยนต์ช่วย (robo-asistovaná hysterektomie) เพื่อลดการเกิดทุพพลภาพ (mobilita) , อัตราการตาย (hybnost) , ลดระยะเวลาพักฟื้น, ค่าใช้จ่าย และลด ภาวะแทรกซ้อนที่เกิดจากการทำ abdominální hysterektomie ซึ่งเป็นการผ่าตัดใหญ่ จึงทำให้การทำ abdominální hysterektomie ในปัจจุบันมีแนวโน้มลดลง แต่อย่างไรก็ตาม ในกรณีที่มีข้อจำกัดในการผ่าตัด vaginální และ laparoskopická hysterektomie abdominální hysterektomie ยังคงเป็นทางเลือกมาตรฐานที่มีความสำคัญ และในหลายพื้นที่ ยังคงมีสัดส่วนการผ่าตัด abdominální hysterektomie ที่มากที่สุดในปัจจุบันเมื่อเทียบกับวิธีอื่นๆ

ประเภทของการผ่าตัดมดลูก

แบ่งตามช่องทางการผ่าตัด

• břišní hysterektomie (การตัดมดลูกผ่านหน้าท้อง)
• vaginální hysterektomie (การตัดมดลูกทางช่องคลอด)
• Laparoskopická hysterektomie (การตัดมดลูกโดยใช้กล้องส่องช่องท้อง)
• Robotická hysterektomie (การตัดมดลูกโดยใช้หุ่นยนต์)

.

แบ่งตามการเนื้อเยื่อที่ตัด

• Totální hysterektomie (การตัดออกทั้งมดลูกและปากมดลูก)
• Supracervikální hysterektomie (การตัดออกเฉพาะมดลูก คงเหลือปากมดลูกไว้)
• Radikální hysterektomie (การตัดมดลูกรวมทั้ง uterosakrální vaz , kardinální vaz และส่วนบนของช่องคลอดออก)

ข้อบ่งชี้ในการผ่าตัดมดลูก

Zhoubné onemocnění

1. Děložní leiomyom(เนื้องอกของกล้ามเนื้อมดลูก)
2. Endometrióza/Adenomyóza (เยื่อบุโพรงมดลูกเจริญผิดที่)
3. Normální děložní krvácení (เลือดออกผิดปกติจากโพรงมดลูก)
4. Děložní prolaps (มดลูกหย่อน)

Preinvazivní a invazivní onemocnění

1. Endometriální hyperplazie s atypiemi
2. Adenokarcinom in situ děložního hrdla
3. รักษาและ staging สำหรับโรคมะเร็งของ dělohy, děložního čípku, epitelových vaječníků, karcinom vejcovodu

akutní stav

1. poporodnické krvácení (ภาวะตกเลือดหลังคลอด)
2. Tubo-ovariální absces (ฝีที่รังไข่) แตกหรือไม่ตอบสนองการรักษาด้วย antibiotika

ลักษณะรอยโรคใดที่ควรพิจารณาเลือกผ่าตัดด้วยวิธี abdominální hysterektomie?

1. ขนาดมดลูกใหญ่มากกว่าอายุครรภ์ 12 สัปดาห์
2. Myom děložního hrdla nebo zvětšení děložního hrdla (ปากมดลูกขนาดใหญ่)
3. Adnexální útvar (ก้อนที่บริเวณปีกมดลูก)
4. Rozsáhlá endometrióza (เยื่อบุโพรงมดลูกเจริญผิดที่เป็นบริเวณกว้าง)
5. Adheze od předchozí břišní operace nebo pánevní infekce (พังผืดจากการผ่าตัดทางหน้าท้องหรือจากการอักเสบในอุ้งเชิงกราน)
6. Supracervikální Hysterektomie (การผ่าตัดออกเฉพาะมดลูก คงเหลือปากมดลูกไว้)

การประเมินก่อนการผ่าตัด (předoperační hodnocení)

1. คำแนะนำก่อนการผ่าตัด (předoperační poradenství)

2. ประเมินความเสี่ยงในการผ่าตัด (vyhodnocení rizik)

3. การวางแผนการผ่าตัด

3.3 การตัดปากมดลูก (supracervikální/totální hysterektomie)

การเตรียมผู้ป่วยก่อนการผ่าตัด (předoperační. příprava)

การป้องกันการติดเชื้อบริเวณแผลผ่าตัด (prevence infekce v místě operace)

1. ให้ยาฆ่าเชื้อทางหลอดเลือดดำ (intravenózní podávání antibiotik)

โดยการให้ยาฆ่าเชื้อทางหลอดเลือดดำช่วงเวลาที่เหมาะสมคือ 1 ชั่วโมงก่อนลงมีด โดยตัวยาที่เลือกใช้เป็น อันดับแรก (prvo-lék první linie) คือ cefazolin ขนาด 2 กรัม โดยเพิ่มขนาดเป็น 3 กรัมในผู้ป่วยที่มีน้ำหนักมากกว่า 120 กิโลกรัม ในกรณีที่ผู้ป่วยแพ้ยากลุ่ม cefalosporin, penicilin แนะนำให้ใช้ยากลุ่มที่สอง (sekunda-lék první linie) คือ การรวมกันระหว่าง klindamycin หรือ metronidazol กับ gentamicin หรือ aztreonamโดยขนาดของยาดังแสดงใน

ตารางที่1 โดยพบว่าประสิทธิภาพของcefazolinในการป้องกันการติดเชื้อสามารถลดโอกาสการติดเชื้อบริเวณแผลผ่าตัด ได้ดีกว่า ยากลุ่ม sekund.linie จึงแนะนำให้ใช้ยา cefazolin ก่อนเป็นอันดับแรก และแนะนำให้คงระดับยาให้อยู่ในระดับที่เหมาะสมเพื่อประสิทธิภาพในการป้องกันการติดเชื้อ โดยให้ cefazolin ซ้ำในขณะผ่าตัด(intraoperační dávka) เมื่อชั่วโมงที่ 4 หลังจาก dávky แรกก่อนผ่าตัด (2 เท่าของค่าครึ่งชีวิตของ cefazolin) และในกลุ่มที่มีเลือดออกมากกว่า 1,500 มิลลิลิตร (nadměrná ztráta krve >1500 ml)

ตารางที่ 1 แสดง antibiotická profylaxe režimů ในผู้ป่วยที่มี bezprostřední reakce přecitlivělosti na penicilin

2. การเตรียมผิวหนังบริเวณผ่าตัด (kožní přípravek)

• ให้ผู้ป่วยอาบน้ำทั่วตัวในคืนก่อนวันที่จะผ่าตัดด้วยสบู่ธรรมดาหรือสบู่ที่มีส่วนผสมของสารฆ่าเชื้อ
• การกำจัดขนบริเวณแผลผ่าตัดนั้น ไม่แนะนำให้ทำก่อนการผ่าตัดทุกราย แนะนำให้ทำในรายที่จำเป็น คือรบกวน บริเวณแผลผ่าตัด โดยแนะนำให้ใช้แบตเตอเลี่ยน (elektrický zastřihovač) แทนที่จะใช้การโกนเพราะการโกน เพิ่มโอกาสเกิดแผลติดเชื้อ และทำการกำจัดขนทันทีก่อนจะผ่าตัด
• บริเวณแผลผ่าตัดแนะนำให้ใช้ 4% roztok chlorhexidin glukonátu ร่วมกับ 70% isopropylalkohol พบว่า การใช้ chlorhexidin-alkohol ดีกว่าการใช้ povidon-jód และ jód-alkohol

3. Vaginální přípravek

การทำความสะอาดช่องคลอด สามารถใช้ได้ทั้ง 4% chlorhexidin glukonát และ povidon-jodový roztok การศึกษาพบว่าไม่มีความแตกต่างกันของการป้องกันการติดเชื้อ ถ้าหากแพ้สามารถใช้ sterilní fyziologický roztok แทนได้

การป้องกันการเกิดภาวะลิ่มเลือดผิดปกติในหลอดเลือดดำ (profylaxe žilní tromboembolie)

ภาวะลิ่มเลือดผิดปกติในหลอดเลือดดำ ( žilní tromboembolie; VTE) ความรุนแรงขึ้นอยู่กับตำแหน่งอวัยวะที่เกิด ซึ่งที่สำคัญได้แก่ ลิ่มเลือดอุดตันในหลอดเลือดดำลึก (hluboká žilní trombóza; DVT) และ ลิ่มเลือดอุดตันที่บริเวณปอด (plicní embolie; PE) Gynekologická chirurgie ถือเป็นความเสี่ยงปานกลางในการเกิด žilní tromboembolie ซึ่ง American College of Obstetricians and Gynecologists(ACOG) และ American College of Chest Physicians(ACCP) ได้ให้คำแนะนำเกี่ยวกับแนวทางป้องกันการเกิด tromboembolie ใน gynekologická chirurgie โดยการป้องกันการเกิดมีสองวิธี คือการใช้แรงเชิงกล (mechanické opatření) ได้แก่ kompresní punčochy, přerušovaná pneumatická komprese (IPC) ส่วนอีกวิธีคือการใช้ยา (farmakologické opatření) ได้แก่ nízká dávka nefrakcionovaného heparinu (UFH), nízkomolekulární hepariny (LMWH) โดยได้สรุปแนวทางการใช้แต่ละวิธี (ตารางที่ 2) และขนาดของยาที่ใช้และวิธีบริหารยา (ตารางที่ 3)

.

ตารางที่ 2 แนวทางการป้องกันการเกิด tromboembolie ใน gynekologická operace

Ohodnocení rizika	Doporučení
velmi nízké riziko VTE (0.5%) Rogersovo skóre 7; Capriniho skóre 0	včasná ambulace
nízké riziko VTE (1.5%) Rogersovo skóre 7-10; Capriniho skóre 1-2	mechanická profylaxe (raději s IPC)
střední riziko VTE (3.0%) Rogersovo skóre 10; Capriniho skóre 3-4 není vysoké riziko závažného krvácení	LMWH nebo LDUH nebo mechanická profylaxe (preferovat s IPC)
střední riziko VTE (3.0%) Rogersovo skóre 10; Capriniho skóre 3-4 vysoké riziko závažného krvácení	mechanická profylaxe (preferovat s IPC)
vysoké riziko VTE (6.0%) Capriniho skóre 5 není vysoké riziko závažného krvácení	LMWH nebo LDUH plus kompresivní punčocha nebo IPC
vysoké riziko VTE (6.0%) Capriniho skóre 5 vysoké riziko závažného krvácení	mechanická profylaxe (raději s IPC), dokud se riziko krvácení nesníží a může být zahájena farmakologická profylaxe
vysoké-Pacienti s rizikem VTE podstupující operaci pro nádorové onemocnění bez vysokého rizika závažného krvácení	LMWH prodloužené trvání (čtyři týdny), pokud není riziko závažného krvácení

LMWH: nízkomolekulární hepariny LDUH: nízká dávka nefrakcionovaného heparinu (UFH) IPC: přerušovaná pneumatická komprese

ตารางที่ 3 ขนาดยาและวิธีการบริหารยาที่ใช้ป้องกันการเกิด tromboembolie ใน gynekologická operace

	LMW heparin (nízkomolekulární heparin) 40 mg enoxaparinu	Nízko-dávka UFH (nízká dávka nefrakcionovaného heparinu) 5,000 jednotek
เวลาที่ให้	– ให้ 12 ชั่วโมงก่อนการผ่าตัด – ให้ต่อเนื่องหลังผ่าตัดวันละ 1 ครั้ง	-ให้ 2 ชั่วโมงก่อนการผ่าตัด แต่ถ้ากังวลเรื่องของ intraoperační krvácení สามารถให้ 6 ชั่วโมงก่อนการผ่าตัดได้ – ให้ต่อเนื่องหลังผ่าตัด mírné riziko: ให้ทุก 12 ชั่วโมง นาน 2 วัน vysoké riziko: ให้ทุก 8 ชั่วโมง นาน 3 วัน
ข้อดี/ข้อเสีย	-. ไม่จำเป็นต้องตรวจติดตามระดับเนื่องจากให้วันละครั้ง – มีราคาแพง	– ราคาถูก – -ทำให้เกิด heparin-indukovaná trombocytopenie ต้องเฝ้าติดตามระดับเกร็ดเลือด

เทคนิคการผ่าตัดมดลูกผ่านทางหน้าท้อง (Surgical techniques for abdominal hysterektomie)

1. Poloha จัดผู้ป่วยให้อยู่ในท่านอนหงายบนเตียง ขาทั้งสองข้างเหยียดตรง
2. Příprava pochvy a perinea ใช้ antiseptický roztok ทำความสะอาดบริเวณ vagina a perineum และใส่สายสวนปัสสาวะ
3. Příprava břišní dutiny ทำความสะอาดผิวหนังบริเวณท้องตั้งแต่บริเวณ xyfoidy จนถึง přední strana stehna ของขาทั้ง สองข้าง โดยใช้ antiseptický peeling และตามด้วย antiseptický roztok โดยใช้เวลาประมาณ 5 นาที
4. Řez kůže การลงแผลผ่าตัด โดยทั่วไปการทำ abdominální hysterektomie pro benigní onemocnění จะลงแผลผ่าตัดแบบ nízký příčný řez (Pfannenstielův řez) เพราะมีความแข็งแรงและสวยงาม แต่ถ้าหากผู้ป่วยมีแผลผ่าตัดเดิม ให้ลงแผลตามแนวผ่าตัดเดิมของผู้ป่วย ในกรณีที่เป็น maligní onemocnění มักลงแผลผ่าตัดแบบ nízký řez ve střední čáře เพื่อให้สามารถมองเห็นความผิดปกติอื่นๆในช่องท้องได้ชัดเจนมากขึ้น
5. Průzkum břicha เมื่อเปิดเข้าไปในช่องท้องควรมองหาความผิดปกติของอวัยวะต่างๆในช่องท้องโดยอาจรวมถึงอวัยวะที่อยู่บริเวณช่องท้องส่วนบน ได้แก่ jater, žlučník, slezina, ledviny, střevo, retroperitoneální lymfatické uzliny ในกรณีของมะเร็ง นอกจากนี้เมื่อเปิดเข้าไปในช่องท้องควรปรับให้ผู้ป่วยอยู่ในท่าศีรษะลงต่ำเล็กน้อย (trendelenburská poloha) เพื่อลดการรบกวนของลำไส้ต่อบริเวณที่จะทำการผ่าตัด
6. Výběr retraktoru a jeho umístění retraktoru (เครื่องมือช่วยถ่างแผลผ่าตัด) ที่ใช้บ่อยในการผ่าตัด abdominální hysterektomie คือ Balfour และ O’connor-O‘ sullivanův retraktor ส่วน Bookwalterův retraktor จะใช้ในคนที่อ้วนมาก

.

7. Technika hysterektomie

Krok 1 Elevace dělohy ใช้ Kocherovy svorky จับ kulaté vazy a děložníovariální vazy บริเวณใกล้กับ roh dělohy ทั้งสองข้างให้แน่นและดึงมดลูกขึ้นจาก pánev (รูปที่ 1)

รูปที่ 1 Elevace dělohy

Krok 2 Kruhový vaz a transekce ดึง dělohy ไปด้านตรงข้ามกับข้างที่จะทำ Podvázání a transekce kulatého vazu เพื่อทำให้ kulatý vaz ด้านนั้นๆตึงและง่ายต่อการทำหัตถการ ใช้ Zeppelin svorky ตัวแรก จับ kulatý vaz และใช้ Zeppelinovy svorky ตัวที่ 2 จับ kulatý vaz บริเวณใกล้กับ děloha โดยแยก vejcovod, utero-ovariální vazy ออกไป และทำการผูก kulatý vaz ด้วย sutura โดยใช้ číslo 0 vicryl (odložený vstřebatelný steh ) และใช้ Metzenbaumovy nůžky ตัดระหว่าง svorky ทั้งสอง จนเห็นแนวแยกของ široký vaz เป็น 2 ส่วนคือ přední a zadní list širokého vazu (รูปที่ 2)

รูปที่ 2 Kruhový vaz a transekce

Krok 3 Disekce vezikouterinního peritonea เมื่อ kulatý vaz ถูกตัด จะเห็นแนว vezikouterinní řasa ระหว่าง močový měchýř และ děloha ใช้กรรไกรตัด pobřišnice ไปตามแนว vezikouterinní řasa ซึ่งเป็น menší krevní prostor และแยก pobřišnice ทั้งสองออกจากกัน (รูปที่ 3) ต่อไปคือการแยก močový měchýř ออกจาก přední děložní hrdlo โดยทำได้ 2 วิธี คือ tupá disekce และ ostrá disekce โดย tupá disekce ทำได้โดยการใช้ houba kleště ดัน močový měchýř ลงไปด้านล่างต่อ děložní čípek หรือการใช้แรงดันจากนิ้วมือ ซึ่งการทำวิธี tupá disekce มีข้อดีคือช่วยลดการบาดเจ็บต่อ močový měchýř ในกรณีที่มีพังผืดจากการเคยผ่าตัดคลอดหรือการอักเสบในอุ้งเชิงกรานเรื้อรัง อาจจะต้องใช้ เทคนิค ostrá disekce หลังจากนั้นกลับไปทำ krok 2 และ 3 ในอีกข้างที่เหลือ

รูปที่ 3 Disekce peritonea vezikouterinního záhybu

Krok 4 Identifikace močovodu ต่อไปทำการ disekce přední a zadní list širokého vazu ซึ่งข้างใต้ต่อ široký vaz เป็น volná areolární tkáň เมื่อ disekovat เข้าไปจะมองเห็นทางด้าน laterální เป็นตำแหน่งของ infundibulopelvický vaz a ilickou cévu, zevní ilická tepna จะวางตัวอยู่ mediální strana ต่อ psoas sval สามารถมองเห็นได้ชัดเจนโดยการ tupá disekce volné alveolární tkáně เมื่อไล่ตาม zevní ilická tepna ขึ้นไปจะพบกับ společná ilická arterie โดยมี močovod ข้ามผ่าน společná kyčelní tepna และวางตัวอยู่ในแนวเดียวกับ mediální list širokého vazu (รูปที่ 4)

รูปที่ 4 Identifikace močovodu

Krok 5 Utero-ovariální cévy a ovariální cévy (infundibulopelvický vaz) podvázání

ในกรณีที่ต้องการเก็บรังไข่ไว้ (zachování vaječníků) ใช้ zahnuté Heaneyho nebo Ballantinovy svorky จับบริเวณ utero-ovariální vazy a vejcovody และตัดแยก (รูปที่ 5) หลังจากนั้นผูก dvojitá ligace โดยใช้ číslo 0 vicryl ในกรณีที่ไม่ต้องการเก็บรังไข่ไว้ ใช้ zahnuté Heaneyho nebo Ballantinovy svorky จับบริเวณ infundibulopelvický vaz และตัดแยก (รูปที่ 6) หลังจากนั้นผูก dvojitá ligace โดยใช้ číslo 0 vicryl ข้อควรระวังในขั้นตอนนี้คือเนื่องจากตำแหน่ง anatomie ที่ใกล้กับ močovod จึงเป็นตำแหน่งที่ poranění ต่อ močovod ได้บ่อย ตำแหน่งอื่นๆที่พบ poranění močovodu ได้บ่อยเช่นกันคือ ตอนทำ podvaz děložní tepny และตอนตัดเปิดเข้าสู่ vaginální fornix

รูปที่ 5 Utero-transekce ovariálního vazu

รูปที่ 6 A Infundibulopelvický vaz je dvojitě sevřen, a ovariální cévy jsou přerušeny mezi svorkami.
B Proximální pedikl je podvázán stehovou ligací

Krok 6 Mobilizace močového měchýře ใช้ Metsenbaumovy nůžky nebo Bovie. ตัดเลาะแยก močový měchýř ออกจาก dolní děložní segment a děložní hrdlo ให้ močový měchýř volný และสามารถ pohyb ได้ง่าย

Krok 7 Podvaz děložních cév ยกมดลูกขึ้นและดึงไปในด้านตรงกันข้ามกับด้านที่จะทำ podvaz děložních cév เพื่อยืด dolní vaz dělohy ให้ตึงและสามารถทำหัตถการดังกล่าวได้โดยง่าย ทำการตัดเลาะ alveolární tkáň บริเวณ děložní tepna จะสามารถมองเห็น děložní tepna ได้อย่างชัดเจน โดยอยู่ระดับเดียวกับ vnitřní cervikální os และมองเห็น močovod ซึ่งอยู่ใกล้เคียงออกไปทางด้าน laterální เพื่อป้องกันการเกิดการบาดเจ็บต่อ močovod ใช้ svorky โดยแนะนำเป็น Heaney, Zeppelin, nebo Mastersonovy svorky หนีบบริเวณ děložní tepna ที่อยู่บริเวณ spojení ของ dělohy a děložního hrdla ตัดและทำการผูกด้วย číslo 0 Vicryl (รูปที่ 7)

รูปที่ 7 A Děložní cévy jsou skeletované.
B K upnutí děložní cévy přiléhající k děloze se použije zahnutá Heaneyho svorka. Jsou podvázány dvojitým stehovým podvazem.

Krok 8 Incize zadní pobřišnice ตัดบริเวณ zadní pobřišnice ซึ่งเพื่อทำให้ zadní děložní segment หรือ děložní hrdlo. แยกออกจาก rektum ในกรณีที่มีพังผืดจำนวนมากทำให้มีการยึดติดกันระหว่าง dolní děložní segment/děložní hrdlo กับ močový měchýř/rektum โดยจำเป็นต้องทำ ostrá disekce เพื่อแยกสองส่วนออกจากกัน ซึ่งอาจจะมีปัญหาเรื่องของ krvácení ตามมา อาจจะต้องพิจารณาทำ supracervikální hysterektomie (รูปที่ 8)

รูปที่ 8 Incize zadní pobřišnice

Krok 9 Kardinální vaz เมื่อ děloha ส่วนด้านหน้าแยกจาก močový měchýř และด้านหลังแยกจาก rektum อย่างเป็นอิสระแล้ว ต่อไปจะเป็นการตัด kardinální vaz โดยใช้ rovné Heaneyho nebo Zeppelinovy svorky จับบริเวณ kardinální vaz ห่างจาก děloha ประมาณ 2-3 cm. ให้ขนานไปกับ děloha ตัด และผูกด้วย číslo 0 Vicryl จนลงไปถึง cervico-vaginální spojení (รูปที่ 9) โดยในขั้นตอนนี้ต้องระวังการบาดเจ็บต่อ močovod ที่อยู่ใกล้เคียง ซึ่งห่างออกมาทางด้าน laterální เพียงเล็กน้อยเท่านั้น

รูปที่ 9 Transekce kardinálního vazu

Krok 10 Uterosakrální vaz. ใช้ svorky จับ uterosakrální vaz ใกล้กับ děloha ตัด และผูกด้วย číslo 0 Vicryl (รูปที่ 10)

รูปที่ 10 Uterosakrální vazy transekce a ligace vazů

Krok 11 Odstranění dělohy ดึงมดลูกขึ้นจนคลำได้ปลาย cervix ใช้ křivka Heaneyho svorky หนีบบริเวณใต้ต่อ cervix ให้ชิดที่สุดเพื่อป้องกันการเกิด krátká pochva โดยหนีบเข้าหากันทั้งสองข้างให้ปลายของ svorky ทั้งสองมาชนกันตรงกลางและใช้ křivka nůžky ตัดเหนือ svorky และดึงมดลูกออกมา (รูปที่ 11)

รูปที่ 11 Řez poševní klenby v blízkosti děložního hrdla a odstranění dělohy

Krok 12 Uzavření manžety pochvy เย็บปิดบริเวณตรงกลางของ manžeta pochvy ด้วยเทคนิค osmička (รูปที่ 12) และเย็บเชื่อม kardinální และ uterosakrální vaz กับ vaginální manžeta ด้วยเทคนิค Heaneyho stehový vaz ซึ่งช่วย opora poševního vrcholu มีการศึกษาพบว่า dvou-technika uzavření vaginální manžety ลดอัตราการเกิด dehiscence vaginální manžety และ obnažení síťky หลังจาก sakrokolpopexe

รูปที่ 12 Poševní manžeta se poté uzavře osmičkovým stehem uprostřed

Krok 13 Irigace a hemostáza ล้างทำความสะอาดภายในอุ้งเชิงกรานด้วย normální fyziologický roztok ตรวจเช็คจุดเลือด โดยเฉพาะบริเวณ pedikl ถ้ามี aktivní krvácení ให้ห้ามเลือดโดยการเย็บซ่อมด้วย vstřebatelný steh 3-0 หรือ elektrokauterizace เช็ค močový měchýř, rektum และ močovod ก่อนทำการปิดช่องท้อง

Krok 14 Uzavření břicha ปัจจุบันการเย็บปิด peritoneum ไม่นิยมทำเนื่องจากมีการศึกษาพบว่าเพิ่ม trauma tkáně ได้ ทำการเย็บปิด fascie ด้วยเทคนิค běžící zámek โดย monofilament zpožděně vstřebatelný steh พบว่า ช่วยลดการติดเชื้อและไส้เลื่อนบริเวณแผลผ่าตัด (chirurgická kýla) และเย็บปิดผิวหนังแบบ Subkutánní steh

การดูแลหลังการผ่าตัด

ภาวะแทรกซ้อนที่พบได้บ่อยใน abdominální hysterektomie

1. ภาวะแทรกซ้อนที่เกิดขึ้นขณะผ่าตัด (intraoperační komplikace)

• การบาดเจ็บต่อกระเพาะปัสสาวะ (poranění močového měchýře) พบได้บ่อยที่สุด 1-2%
• การบาดเจ็บต่อลำไส้ (poranění střeva) พบ 0.1-1% โดยลำไส้ส่วนที่บาดเจ็บได้บ่อยคือ ลำไส้เล็ก (poranění tenkého střeva)
• การบาดเจ็บต่อท่อไต (poranění močovodu) พบ 0.1-0,5 %
• เลือดอก โดยเฉพาะส่วนของ děložní tepna และ ovariální tepna (infundibulopelvický vaz)

2. ภาวะแทรกซ้อนที่เกิดขึ้นหลังการผ่าตัด (pooperační komplikace)

• เติมเลือดเนื่องจากเสียเลือดมากจากการผ่าตัด
• การติดเชื้อ ได้แก่ แผลติดเชื้อ (infekce operační rány). การติดเชื้อในอุ้งเชิงกราน (pánevní infekce) การติดเชื้อในทางเดินปัสสาวะ (infekce močových cest) และปอดอักเสบติดเชื้อ (zápal plic )
• ทางเชื่อมระหว่างกระเพาะปัสสาวะและช่องคลอด (vezikovaginální fitula) พบได้น้อยประมาณ 0.1-0.2%
• ปวดบริเวณแผลผ่าตัดเรื้อรังเนื่องจากมีการบาดเจ็บของ ilioinguainální nerv และ iliohypogastrický nerv โดยเฉพาะในกรณีที่ลงแผลแบบ Pfannenstielovy řezy

เอกสารอ้างอิง

• (2009). „Stanovisko výboru ACOG č. 444: volba způsobu hysterektomie při nezhoubném onemocnění“. Obstet Gynecol 114(5): 1156-1158.
• (2018). „ACOG Practice Bulletin No. 195″ (Praktický bulletin ACOG č. 195): Prevence infekcí po gynekologických zákrocích“. Obstet Gynecol 131(6): e172-e189.
• Arnold, A., et al. (2015). „Preoperative Mechanical Bowel Preparation for Abdominal, Laparoscopic, and Vaginal Surgery“ (Předoperační mechanická příprava střev při břišních, laparoskopických a vaginálních operacích): A Systematic Review.“ J Minim Invasive Gynecol 22(5): 737-752.
• Baggish, M. S. a M. M. Karram (2011). Atlas pánevní anatomie a gynekologické chirurgie. St. Louis, Mo., Elsevier/Saunders.
• Berek, J. S. a E. Novak (2012). Berekova & Novakova gynekologie. Philadelphia, Wolters Kluwer Health/Lippincott Williams & Wilkins.
• Komise pro praktické bulletiny – gynekologie, A. C. o. O. a gynekologové (2007). „ACOG Practice Bulletin No. 84: Prevence hluboké žilní trombózy a plicní embolie“. Obstet Gynecol 110(2 Pt 1): 429-440.
• Fanning, J. a F. A. Valea (2011). „Perioperační střevní management u gynekologických operací“. Am J Obstet Gynecol 205(4): 309-314.
• Gurusamy, K. S., et al. (2013). „Peritoneální uzávěr versus žádný peritoneální uzávěr u pacientů podstupujících neporodnické břišní operace“. Cochrane Database Syst Rev(7): CD010424.
• Guyatt, G. H., et al. (2012). „Executive summary: Antithrombotic Therapy and Prevention of Thrombosis“, 9. vydání: American College of Chest Physicians Evidence-Based Clinical Practice Guidelines (Doporučení pro klinickou praxi založená na důkazech)“. Chest 141(2 Suppl): 7S-47S.
• J., S. (2018). „Uzávěr břišní vaginální manžety: dvouvrstvá technika a klinické důsledky“. American Journal of Obstetrics and Gynecology 218(2): S962.
• Jones, H. W. a J. A. Rock (2015). Te Linde’s operative gynecology. Philadelphia, Wolters Kluwer.
• Lefebvre, G. a další (2018). „Č. 109-Hysterektomie“. J Obstet Gynaecol Can 40(7): e567-e579.
• Uppal, S., et al. (2017). „Chlorhexidin-Alcohol Compared With Povidone-Iodine for Preoperative Topical Antisepsis for Abdominal Hysterectomy“. Obstet Gynecol 130(2): 319-327.

• < Prev

.