Oddělení chorioamniální membrány zjištěné při rutinním vyšetření u jinak asymptomatické ženy s pozdním předčasným porodem dvojčat

ABSTRACT

Původní informace: Odloučení chorioamniální membrány (CMS) je vzácný nález, kterému běžně předcházejí invazivní zákroky u plodu. Přítomnost CMS může být také spojena s neobvyklými stavy matky nebo plodu, stejně jako s předčasným porodem, syndromem amniového pásu, komplikacemi pupečníku a úmrtím plodu a novorozence. Je klasifikován jako vysoce rizikový předporodní stav vzhledem k významné morbiditě a mortalitě plodu, která může nastat. Kazuistika: 40letá gravida 5 para 1212 ve 35. týdnu se dostavila k předporodnímu vyšetření plodu. Její antepartální průběh byl komplikován dvojčetnou graviditou, chronickou hypertenzí a pokročilým věkem matky. Při rutinním ultrazvukovém vyšetření (v rámci předporodního vyšetření plodu) byl zjištěn náhodný nález CMS. Jediným hlášeným příznakem pacientky byly předčasné kontrakce bez známek aktivního porodu a ostatní fetální testy byly uklidňující. Ještě téhož dne podstoupila opakovaný císařský řez a předpokládanou etiologií bylo předčasné, předčasné protržení vaku blan dvojčete B, které bylo patrné při vstupu do děložní dutiny. Diskuze: Separace chorioamnia je vzácná událost spojená s významnými nepříznivými výsledky pro plod. Jedná se o první hlášený případ náhodné diagnózy v těhotenství dvojčat během testování předporodního sledování plodu. Naše detekce vedla k porodu pozdních předčasně narozených, ale jinak zdravých novorozenců-dvojčat.

ZPĚTNÉ INFORMACE

Separace chorioamniální membrány (CMS) je vzácný nález, kterému běžně předcházejí invazivní fetální zákroky, jako je fetoskopická laserová operace při syndromu dvojčecí transfuze,1 otevřená fetální operace nebo amniocentéza. Amnion a chorion obvykle splývají do 16. týdne těhotenství a nález přetrvávající separace po 17. týdnu může znamenat těhotenství se zvýšeným rizikem významné morbidity a mortality plodu. Přehled literatury ukázal souvislost mezi CMS a komorbiditami plodu, jako jsou chromozomální nebo strukturální abnormality. Kromě toho může být přítomnost CMS spojena také s předčasným porodem, syndromem amniového pásu, pupečníkovými komplikacemi a úmrtím plodu a novorozence.2 Prezentujeme případ náhodného nálezu spontánního CMS u jinak asymptomatického dvojčetného těhotenství v pozdním předčasném termínu.

POPIS PŘÍPADU

Čtyřicetiletá gravida 5 para 1212 ve 35. a 2/7 týdnu se dostavila k rutinnímu předporodnímu vyšetření plodu. Její předporodní průběh byl komplikován pokročilým věkem matky, těhotenstvím s diamniovými/dichoriovými dvojčaty po oplodnění in vitro, chronickou hypertenzí, dvěma předchozími porody císařským řezem a herpes zoster dolní části zad na začátku těhotenství. V gynekologické a porodnické anamnéze byl významný primární nízký transverzální císařský řez (CD) ve 36. týdnu pro těžkou preeklampsii, zánik plodu ve 28. týdnu v důsledku Turnerova syndromu a nekomplikovaný elektivní opakovaný CD v termínu. Poté podstoupila trvalou hysteroskopickou sterilizaci, po níž o 5 let později následovalo odstranění zařízení Essure (Bayer, Whippany, New Jersey) a tubární anastomóza. Pacientka během těhotenství nepodstoupila žádné invazivní vyšetření plodu, protože odmítla genetický screening navzdory pokročilému věku matky. Během předporodního vyšetření plodu byl její nonstress test reaktivní, nicméně při ultrazvukovém vyšetření byla zjištěna separace mezi chorionem a amnionem (obr. 1). Jedinými hlášenými příznaky byly předčasné kontrakce a při vyšetření pánve nebyly zjištěny žádné známky aktivního porodu ani ruptury vaku blan.

Vitální funkce matky byly normální. Byla zaznamenána minimální citlivost na levém okraji jejího řezu, nicméně nebyly zjištěny žádné další příznaky matky ani plodu svědčící pro rupturu dělohy. Ultrazvukové vyšetření bylo negativní na přítomnost retroplacentárních sraženin při prezentaci vertex/vertex. Sledování srdeční frekvence plodu bylo u obou dvojčat I. kategorie. Vzhledem k potenciální morbiditě a mortalitě plodu spojené s CMS jsme okamžitě přistoupili k CD. Během zákroku nebyl identifikován plodový vak dvojčete B pravděpodobně sekundárně v důsledku předčasného, předčasného protržení plodových obalů (PPROM) před porodem. Předpokládáme, že PPROM dvojčete B následně vedla k předoperačnímu ultrazvukovému nálezu CMS. Oba novorozenci byli propuštěni domů čtvrtý den života.

DISKUSE

Separace choriových klků je vzácný jev, který může být spojen s významnými nepříznivými výsledky pro plod. Naprostá většina těchto hlášených případů (>85 %) se vyskytla po invazivním intrauterinním zákroku.3 Bylo publikováno jen několik kazuistik týkajících se spontánního CMS, kterému nepředcházely invazivní zákroky u plodu, jako je amniocentéza nebo odběr choriových klků.4 Bromley a spol.5 popsali sérii 20 pacientek s diagnózou CMS v jednom zařízení a zjistili, že u 13 z 20 žen (65 %) byla před identifikací separace plodových obalů provedena amniocentéza. Tato skupina také zjistila, že 5 z 20 plodů (15 %) mělo Downův syndrom. Přesněji řečeno, ze 7 žen s CMS identifikovaným bez amniocentézy před diagnózou měly 2 z těchto plodů (28 %) Downův syndrom, což naznačuje možnou souvislost mezi spontánním CMS a aneuploidiemi. Náš případ identifikuje tento spontánní ultrazvukový nález v neočekávaném prostředí rutinního prenatálního testování v těhotenství, které nebylo postiženo žádnou chromozomální nebo strukturální abnormalitou u plodů. Vzhledem k našim nálezům v době porodu se v tomto případě postuluje, že spontánní CMS bylo způsobeno PPROM dvojčete B. Je však také známo, že separace membrán je spojena s předčasnou rupturou membrán3 pravděpodobně v důsledku relativní slabosti oddělených membrán, a proto je obtížné určit počáteční událost v tomto těhotenství. Rizikové faktory pro PPROM, jako je předčasný porod, intraamniální infekce nebo abrupce placenty, nebyly identifikovány klinicky ani při patologickém hodnocení placenty.

Po identifikaci CMS je dobře doloženo, že u těchto těhotenství je zvýšené riziko několika komplikací včetně předčasného porodu, předčasného protržení plodových obalů, syndromu amniového pásu, komplikací s pupečníkem, nutnosti emergentního porodu z důvodu tísně plodu a intrauterinního odumření plodu.2,5 Navzdory těmto poznatkům neexistuje jasný postup vedení těhotenství, který by se měl dodržovat, a pokyny jsou založeny na dříve publikovaných kazuistikách a sériích případů. Vzhledem k potenciální významné morbiditě a dokonce mortalitě spojené s CMS by tyto plody měly být pečlivě sledovány pomocí sériových nestresových testů a ultrazvukového hodnocení (včetně hodnocení růstu plodu, detekce tvorby amniového pásu a průkazu útlaku pupečníku od blan). Porod by měl být zvažován v pozdním předčasném nebo časném termínu nebo pokud se objeví jakýkoli důkaz ohrožení plodu. Pokud jde o způsob porodu, opět neexistuje jednoznačná odpověď. V přehledu 47 těhotenství komplikovaných CMS byla z 34 těhotenství, která skončila živým porodem, míra emergentního CD pro potíže plodu téměř 25 %.3 Elektivní CD by měla být zvážena a pacientky by měly být náležitě poučeny o možných rizicích a výhodách spojených s oběma způsoby porodu. V našem případě včasná intervence tohoto pozdního předčasného těhotenství opakovaným císařským řezem dosud nevedla k žádným mateřským ani fetálním komplikacím.