Bulletin (červenec – září 1999 Ročník 7 č. 3)
OTRAVA OXIDEM UHELNATÝM
ผู้ป่วยชายไทยอายุ 40 ปี อาชีพรับจ้าง
อาการสำคัญ: หมดสติมา 2 ชม.
ประวัติปัจจุบัน: ผู้ป่วยทำงานสูบน้ำในท่อประปา โดยทำการสูบน้ำออกจากท่อก่อนจะซ่อม ใช้เครื่องสูบน้ำ แบบใช้น้ำมัน ทุกครั้งที่ใช้จะมีกลิ่นน้ำมัน เมื่อสูบน้ำไปได้ระยะเวลาหนึ่ง ระดับน้ำจะลดต่ำจนสูบไม่ได้ ต้องเคลื่อนย้าย เครื่องสูบน้ำให้ลึกลงไปอีก2 ชม. PTA หลังใช้เครื่องสูบน้ำ ผู้ป่วยปีนลงในท่อประปาเพื่อเคลื่อนเครื่องสูบน้ำ ขณะเครื่องทำงาน ผู้ป่วยได้กลิ่นน้ำมันและแสบตาเหมือนทุกครั้ง หลังจากนั้นประมาณ 30 นาทีรู้สึกเหนื่อย แน่นหน้าอก จึงเดินกลับ ระหว่างทางเหนื่อยมากขึ้นจนต้องนั่งพัก จากนั้นหมดสติ เพื่อนร่วมงานอีกคนมาพบจึงช่วยปฐมพยาบาลในท่อประปา ประมาณ 30 นาที หลังจากนั้นเพื่อนที่ลงไปช่วยหมดสติเหมือนผู้ป่วย เพื่อนร่วมงานคนอื่นจึงรีบพามาห้องฉุกเฉิน
ประวัติส่วนตัว: ไม่มีโรคประจำตัว และไม่เคยเจ็บป่วยร้ายแรง
ตรวจร่างกาย: T 36 ํC, PR 125/min pravidelný, TK 123/57mmHg, RR 40/min
Saturace O2 (pulzní oxymetr) 84%
V bezvědomí s dekompresí, zornice 4 mm ospale reagují na světlo, Doll’s eye +ve
เพื่อนร่วมงานที่ช่วยปฐมพยาบาลผู้ป่วย เสียชีวิตก่อนมาถึงโรงพยาบาล
การรักษาเบื้องต้น: Kyslíková maska s vakem 10 l/min ประมาณ 15 นาที ผู้ป่วยรู้สึกตัว
ตรวจร่างกายซ้ำ úroveň vědomí a obsah – dobrý, zornice 3 mm dobře reagují
reflex 2+, Babinského příznak – plantární reakce
Srdce &Plíce &Břicho – v mezích normy
การตรวจทางห้องปฎิบัติการ : CBC: Hb 14,2 mg%, Hct 39,8%, WBC 12 000/mm3 (N 62,8%, L 23,2%), trombocyty 176 x 103 /mm3
Glukóza v plazmě 144 mg%, BUN/Cr 15/1.1 mg%, Na 138, K 3,2, Cl 108, HCO3 25 mEq/L, Ca 11,4 mg%, CPK 104 u/L, LDH 382 u/L Arteriální krevní plyny: pH 7,355, pCO2 43,7 mmHg, pO2 275.8 mmHg
หลังจากนั้นผู้ป่วยรู้สึกตัวดีตลอด สามารถตอบคำถามได้ ไม่มีอาการเหนื่อย อยู่ที่ห้องฉุกเฉินได้ประมาณ 6 ชั่วโมง ผู้ป่วยขอไปรับการรักษาต่อที่โรงพยาบาลอื่นตามสิทธิประกันสังคม (ผลการตรวจ karboxyhemoglobin ของผู้ป่วย = 95% และของเพื่อนร่วมงานที่เสียชีวิต = 97%)
.
กลไกการเป็นพิษของ CO เกิดจาก tkáňová hypoxie โดยที่ CO จะจับกับ hemoglobin (Hb) ได้ดีกว่า O2 200-250 เท่า และยังมีผลทำให้ kyslík-disociační křivka hemoglobinu เลื่อนไปทางซ้าย ผลทั้งหมดนี้ทำให้ kyslík ไม่สามารถเข้า tkáň ได้
กลไกอีกประการที่พบ เชื่อว่าเกิดจาก oxid uhelnatý ที่อยู่ละลายในเลือดมากกว่า karboxyhemoglobin (COHb) โดยที่จะไปทำให้เกิด reoxygenační poškození ตามหลัง tkáňová hypoxie เพราะพบพยาธิสภาพของการ oxidace ของโปรตีนและกรดนิวคลิอิก รวมทั้ง peroxidace lipidů ด้วย
การเป็นพิษจาก CO มีอาการและอาการแสดงที่ไม่เฉพาะเจาะจง ไม่มี patogenní příznaky อาการและอาการแสดงส่วนใหญ่เกิดจากภาวะ hypoxie ของระบบประสาท ระบบหัวใจและหลอดเลือด อาการพบได้บ่อยคือ ปวดศีรษะ (91 %), มึนงง (77 %), คลื่นไส้อาเจียน (47 %) อาการอื่นๆได้แก่ หมดสติ, ชัก, onemocnění podobné chřipce, angina pectoris ผู้ป่วยอาจมีอาการเล็กน้อยคือ ปวดมึนศีรษะ หรือ รุนแรงจนหมดสติ ชัก หยุดหายใจและเสียชีวิตได้ อาการเหล่านี้สามารถเกิดจากสาเหตุอื่น ได้หลายอย่าง ทำให้การวินิจฉัยเป็นไปได้ยาก การตรวจร่างกายจะพบ tachypnoe, tachykardie, hypotenze ส่วนลักษณะเฉพาะเจาะจง ที่บรรยายไว้คือ třešňově červená kůže, rty พบได้น้อยมากประมาณ 2-3% การเป็นพิษจาก CO ยังทำให้เกิด laktátová acidóza, ischemie myokardu, rhabdomyolýza
การเป็นพิษจาก CO ยังทำให้เกิดความผิดปกติทางระบบประสาทและจิตใจตามมาในภายหลัง (opožděné neuropsychiatrické poruchy) พบได้ 10-30% ของผู้ป่วย เริ่มมีอาการ 3-.240 วัน หลังจากการได้รับ CO อาการเป็นได้ตั้งแต่ไม่มีอาการแต่ตรวจพบจากแบบทดสอบทาง neuropsychologické จนถึงสมองพิการและเสียชีวิต ความผิดปกติที่พบได้แก่ ปวดศีรษะเรื้อรัง, บุคลิกภาพเปลี่ยนแปลง, ความสามารถในการเข้าใจลดลง (kognitivní deficity), parkin- sonismus, inkontinence, afázie, apraxie, kortikální slepota, fokální neurologické deficity, demence และ psychóza
ผู้ป่วยประมาณ 50-75% จะดีขึ้นหรือหายใน 1 ปี แต่ที่เหลือจะไม่ดีขึ้น เลวลง และเสียชีวิตได้
| ตารางแสดงความสัมพันธ์ระหว่างระดับของ COHb ในเลือดกับอาการและอาการแสดง | |
| COHb | Klinický rys |
| <10% | Asymptomatický |
| 10-20 % | Nestabilní angina pectoris při ischemické chorobě srdeční |
| 20-30 % | Bolest hlavy, závratě |
| 30-50 % | Silné bolesti hlavy, zvracení, poruchy vědomí |
| >50 % | Koma, křeče, poruchy dýchání, smrt |
การใช้ pulzní oxymetr ไม่ค่อยได้ประโยชน์ เพราะตรวจวัด COHb และ oxyhemoglobin ที่ความยาวคลื่นเดียวกัน ทำให้วัด saturace kyslíkem ได้สูง
การตรวจอื่นๆ ได้แก่ arteriální krevní plyn (ดู acidóza), elektrolyty, plazmatická glukóza, CPK, EKG ส่วน počítačová tomografie ของสมองไม่ช่วยในการวินิจฉัย แต่ในผู้ป่วยบางราย อาจทำในกรณีที่ไม่แน่ใจว่ามีโรคทางระบบประสาทร่วมด้วย
การรักษาต้องทำทันทีที่สงสัยหรือวินิจฉัยได้ว่าเป็นพิษจาก CO โดยรักษาตามความรุนแรงของอาการ ไม่ใช่ตามระดับ COHb การรักษาเริ่มจากการนำผู้ป่วยออกจากแหล่งของ CO การทำการกู้ชีวิตให้ทำหลังจากเคลื่อนย้ายผู้ป่วยแล้ว การรักษาที่เป็นหัวใจสำคัญคือ การให้kyslík 100% โดยเร็ว เพราะการกำจัด CO ออกจากร่างกายขึ้นอยู่ minutová ventilace, ระยะเวลาที่สัมผัส CO และ FiO2 พบว่าการให้ kyslík 100% จะลดระยะครึ่งชีวิตของ CO จาก 4-6 ชั่วโมงเป็น 1 ชั่วโมง นอกจากนี้ kyslík จะไปช่วยแก้ไขภาวะ tkáňová hypoxie การรักษาอื่นๆ ประกอบด้วยการรักษาตามอาการที่มี
เอกสารประกอบการเรียบเรียง
- Tomaszewski C. Otrava oxidem uhelnatým, včasná informovanost a zásah mohou zachránit život. Postgrad Med J 1999;105:39-40,43-8,50.
- Ernst A, Zibrak JD. Otrava oxidem uhelnatým. N Engl J Med 1998;339:1603-8.
- Balzan MV, Agius G, Debono AG. Otrava oxidem uhelnatým: snadno léčitelná, ale obtížně rozpoznatelná. Postgrad Med J 1996;72:470-3.
.