ÚSTNÍ MEDICÍNA A PATOLOGIE
Příznaky pálení v ústech a syndrom pálení v ústech – význam různých proměnných u 150 pacientů
Vlaho Brailo 1, Vanja Vučićević-Boras 1, Iva Z. Alajbeg 2, Ivan Alajbeg 1, Josip Lukenda 3, Marko Æurkoviæ 1
(1) Katedra orální medicíny, Fakulta zubního lékařství, Záhřebská univerzita
(2) Katedra protetiky, Fakulta zubního lékařství, Záhřebská univerzita
(3) Klinika kardiologie, Nemocnice sv. Duh“, Záhřeb, Sveti Duh 18. Chorvatsko
Korespondence
ABSTRACT
Cíle: Navzdory rozsáhlému množství publikované literatury o příznacích pálení u pacientů s klinicky zdravým vzhledem ústní sliznice i o samotném syndromu pálení v ústech (burning mouth syndrome – BMS) zůstávají obě tato témata stále náročná.
Cílem této studie bylo zjistit skutečnou prevalenci „pravého“ BMS ve srovnání s ostatními pacienty s příznaky pálení s klinicky zdravým vzhledem ústní sliznice a následně porovnat pacienty s „pravým“ BMS se zdravými kontrolami, pokud jde o gastritidu a užívání anxiolytik a inhibitorů angiotenzin konvertujícího enzymu.
Plán studie: U 150 pacientů s příznaky pálení na klinicky zdravé ústní sliznici byla provedena lokální a systémová vyšetření, která zahrnovala detekci kandidové infekce, rychlost průtoku slin, přítomnost orálního galvanismu a parafunkčních návyků, jakož i kompletní krevní obraz, sérový feritin, sérové hladiny glukózy, sérové protilátky proti Helicobacter pylori spolu s podrobnou anamnézou se zvláštním zřetelem na užívání léků.
Po identifikaci „pravých“ pacientů s BMS byli tito pacienti porovnáni s kontrolami s ohledem na přítomnost gastritidy a užívání anxiolytik a inhibitorů angiotenzin konvertujícího enzymu.
Výsledky: Naše výsledky ukazují, že gastritida byla významně více přítomna u „pravých“ pacientů s BMS a že také významně více užívali anxiolytika ve srovnání s kontrolní skupinou.
Závěry: Naše zjištění by mohla vést k závěru, že každý „pravý“ pacient s BMS by měl být odeslán ke gastroenterologovi a psychiatrovi. Syndrom pálení v ústech, gastritida, anxiolytika.
Úvod
Je dobře známo, že příznaky pálení v ústních tkáních doprovázejí některá onemocnění dutiny ústní. Příznaky pálení se však mohou objevit i v případě, že sliznice dutiny ústní má klinicky zdravý vzhled. U některých z těchto pacientů se navíc mohou vyskytovat základní lokální a systémová onemocnění, která mohou vést k příznakům pálení, jako je kandidová infekce, xerostomie, orální galvanismus, parafunkční návyk, jako je vyplazování jazyka, psychické a neurologické poruchy, diabetes mellitus, menopauza, vedlejší účinky farmakoterapie a paraneoplastický syndrom (1-14). Nakonec se u pacientů, kde tyto klinické a laboratorní nálezy chybí, stanoví diagnóza „pravého“ syndromu pálení v ústech (BMS) s tím, že všechny ostatní příznaky pálení jsou způsobeny jinou patologií reprezentující jedním příznakem v rámci klinického spektra takové skupiny patologií (15). Etiologie pravého BMS není dosud dostatečně objasněna, i když v této oblasti výzkumu byla publikována rozsáhlá literatura. Nedávné studie navrhují neurologický podklad a u malé skupiny pacientů s BMS Lauria et al. (16) identifikovali trigeminální senzorickou neuropatii z malých vláken. Bartoshuk et al. (17) uvedli, že za BMS je zodpovědná interakce mezi chutí a bolestí v ústech a že intenzita vrcholové bolesti v ústech koreluje s hustotou fungiformních papil. Dalším problémem týkajícím se BMS je neexistence všeobecně přijímané definice založené na jednotných kritériích a někdy i nedorozumění v oblasti její terminologie, jak konstatovali Scala et al (15). Kritériem pro stanovení diagnózy „pravé“ BMS byla přítomnost pocitu pálení na klinicky zdravé ústní sliznici při absenci všech výše uvedených známých lokálních a systémových etiologických faktorů.
Cílem této studie bylo proto zjistit skutečnou prevalenci „pravé“ BMS ve srovnání s ostatními pacienty se symptomy pálení s klinicky zdravým vzhledem ústní sliznice a porovnat je se zdravými kontrolami, pokud jde o přítomnost gastritidy a užívání anxiolytik a inhibitorů angiotenzin konvertujícího enzymu.
Materiál a metody
Před zahájením šetření byl od každého účastníka získán informovaný souhlas podle Helsinek II. Z 1399 pacientů, kteří byli v průběhu roku 2001 odesláni na oddělení orální medicíny v Záhřebu, mělo 150 pacientů příznaky pálení na klinicky zdravé ústní sliznici. Jednalo se o 123 žen, věkové rozmezí 23-88 let, průměr 64 let, a 27 mužů, věkové rozmezí 30-77 let, průměr 60,5 roku. Po odebrání podrobné anamnézy od každého účastníka bylo provedeno důkladné klinické vyšetření dutiny ústní. Každému účastníkovi byl odebrán vatovou tyčinkou stěr na detekci Candida albicans. Stěr byl umístěn na Saboraudův agar do inkubátoru při teplotě 37 °C na 48 hodin a poté byla podle počtu kolonií stanovena diagnóza kandidózy podle Budtz-Jorgensena (18). Měření průtoku slin bylo provedeno metodou jednoduchého vyplivnutí do kalibrovaných zkumavek během 5 minut vsedě podle Navazeshe a kol (19). Hodnoty nižší než 0,2 ml za minutu byly považovány za ukazatel xerostomie. Ústní galvanismus (elektrochemický potenciál mezi různými kovy v ústní dutině) byl měřen pomocí speciálně zkonstruovaného přístroje – digitálního voltmetru a hodnoty vyšší než 150 mV byly považovány za patologické (20). Přítomnost návyku vyplazování jazyka byla známkou parafunkčního návyku. Každý pacient podstoupil hematologický screening na kompletní krevní obraz s dodatečným vyšetřením hladiny glukózy v krvi, sérového feritinu a protilátek proti Helicobacter pylori.
Po vyloučení všech známých lokálních a systémových faktorů, o nichž je známo, že přispívají k příznakům pálení u klinicky zdravé ústní sliznice, byla u zbývajícího počtu pacientů stanovena diagnóza „pravého“ syndromu pálení úst. Poté byli porovnáni s 80 pohlavím a věkem odpovídajícími kontrolami rekrutovanými z oddělení protetiky a prostými jakéhokoli onemocnění ústní dutiny a příznaků pálení, pokud jde o gastritidu a užívání inhibitorů angiotenzin konvertujícího enzymu a anxiolytik. Statistická analýza byla provedena pomocí chí-kvadrát testu a hodnoty p (p<0,05) byly považovány za významné.
Výsledky
V tabulce 1 jsou zobrazeny výsledky klinických a laboratorních vyšetření provedených u sledované skupiny. Jsou uvedeny faktory spojené s příznaky pálení a klinicky zdravou ústní sliznicí. Byly zjištěny následující lokální faktory: xerostomie u 58 (38,6 %) pacientů, klinicky neviditelná kandidóza u 58 (38,6 %) pacientů, parafunkční návyky u 3 (2 %) pacientů a orální galvanismus u 7 (4,7 %) pacientů. Systémové faktory, které mohly přispívat k příznakům pálení u klinicky zdravé ústní sliznice, byly následující: infekce Helicobacter pylori, která byla zjištěna u 19 (12,7 %) pacientů, diabetes, který byl zjištěn u 20 (13,3 %) pacientů, anémie, která byla zjištěna u 19 (12,7 %) pacientů, a neurologická onemocnění jako Parkinsonova choroba a cerebrovaskulární inzult, které byly zjištěny u 5 (3,3 %) pacientů (tabulka 1).
Nebyl zjištěn žádný významný rozdíl mezi „pravými“ pacienty s BMS a kontrolami, pokud jde o užívání inhibitorů angiotenzin konvertujícího enzymu. Významné rozdíly mezi „pravými“ pacienty s BMS a kontrolami byly zjištěny, pokud jde o gastritidu a užívání anxiolytik(p<0,05) (tabulka 2).
Diskuse
Podíl pacientů s příznaky pálení byl 9,8 % ze všech ostatních pacientů, kteří navštívili naše oddělení, i když je třeba mít na paměti, že náš vzorek není reprezentativní pro celou populaci, protože byli součástí stratifikované skupiny. Po vyloučení pacientů se symptomy pálení a zdravou ústní sliznicí z jiných příčin však počet „skutečných“ pacientů s BMS činil 5,4 %. S ohledem na to, že Chorvatsko má 4 miliony obyvatel, se zdá, že skutečná prevalence BMS se pohybuje od 0,002 % do 4 % (na základě průměrného předpokladu epidemiologických údajů, což je 3-4krát více než skutečná čísla) celkové populace.
U téměř poloviny pacientů s pálením v ústech a klinicky zdravou ústní sliznicí byly zjištěny nejméně dva nebo více lokálních nebo systémových faktorů, které mohou vést k příznakům pálení (tabulka 1).
Po korekci etiologických faktorů bylo 15 z 58 (24,1 %) pacientů s xerostomií, 27 z 58 (46,5 %) pacientů s kandidovou infekcí, 2 ze 3 (66,7 %) pacientů s parafunkčními návyky, 3 ze 7 (42,8 %) pacientů s orálním galvanismem, 15 z 19 (79 %) pacientů s infekcí Helicobacter pylori a 10 z 19 (52,6 %) pacientů s anémií bez příznaků pálení.
U 76 pacientů ze 150 (50,7 %) byla stanovena diagnóza „pravého“ syndromu pálení v ústech. Výsledky našeho průzkumu naznačují, že většinu pacientů s pálícími příznaky tvoří ženy (82 %), starší 60 let, což je ve shodě s předchozími zjištěními jiných autorů (3, 5, 21,22).
Poté byli porovnáni s 80 účastníky kontrolní skupiny, pokud jde o užívání inhibitorů angiotenzin konvertujícího enzymu a anxiolytik. S ohledem na výsledky Lamey et al (23), kteří uvádějí, že pacienti s BMS mají 3,2krát vyšší pravděpodobnost opakovaných gastrointestinálních potíží než kontrolní skupina, jsme pacienty s BMS porovnávali s kontrolními skupinami také ohledně přítomnosti gastritidy.
V této studii 22 ze 76 „pravých“ pacientů s BMS (28,9 %) užívalo inhibitory angiotenzin konvertujícího enzymu a 32 ze 76 (42,1 %) užívalo anxiolytika (tab. 2). Mezi oběma testovanými skupinami byl zjištěn významný rozdíl (p<0,05), pokud jde o užívání anxiolytik, kdy je užívalo 42,1 % „pravých“ pacientů s BMS ve srovnání s 16,3 % kontrol. Toto zjištění bylo zaznamenáno i v jiných studiích (22-24), kde bylo užívání anxiolytik mnohem častější u „pravých“ pacientů s BMS. Vyšší podíl psychických poruch, zejména deprese, u „pravých“ pacientů s BMS zaznamenali Palacios-Sanchez (3) a Soto Araya (7). Mohli bychom pouze vyslovit hypotézu, že toto zjištění může odrážet buď základní úzkost pacientů, nebo úzkost vyplývající z BMS, což je dilema vždy přítomné u pacientů s chronickými bolestivými stavy.
Byl zjištěn významný rozdíl týkající se přítomnosti gastritidy ve skupině „pravé“ BMS (51,3 %) ve srovnání s 27,5 % v kontrolní skupině (p<0,05) (tabulka 2). Toto zjištění již dříve v literatuře uváděli Basker et al (25), Lamb et al (26) a Dobrenic et al (27). Maresky et al (21) uvádějí, že zvláštní pozornost je třeba věnovat pacientům s příznaky pálení, kteří trpí hiátovou hernií, refluxní ezofagitidou a flatulencí, ačkoli posledně jmenované poruchy nedosáhly v jejich studii statistické významnosti. V současné době však není jasné, zda jsou gastrointestinální poruchy vylučujícím kritériem pro stanovení „pravé“ diagnózy BMS, nebo jsou jen dalším somatickým příznakem základních emočních obtíží, jak naznačují Lamey et al (23).
U pacientů s příznaky pálení v dutině ústní a klinicky zdravou ústní sliznicí by mělo být provedeno klinické vyšetření dutiny ústní, stěr z kandid, měření ústního galvanismu, rychlosti průtoku slin a vyšetření parafunkčního habitu. Dále by mělo být provedeno hematologické vyšetření (se zvláštním zřetelem na sérový feritin, hladinu glukózy v krvi a protilátky proti Helycobacter pylori), aby se zjistily možné základní poruchy. Podrobná anamnéza by měla odhalit všechny systémové faktory, které by mohly vést k příznakům pálení. Zvláštní pozornost by měla být věnována infekci Helicobacter pylori vzhledem k velmi vysokému procentu (79 %) pacientů, u nichž příznaky pálení ustoupily po eradikační léčbě.
Pakliže se nepodařilo potvrdit žádnou z těchto známých lokálních a systémových příčin, měla by být stanovena diagnóza „pravého“ syndromu pálení v ústech, bohužel stále bez prokázané příčiny a s omezenými terapeutickými možnostmi. Vzhledem k významnému rozdílu v užívání anxiolytik mezi „pravým“ BMS a kontrolami by mělo být těmto pacientům nabídnuto psychologické vyšetření a poradenství. Navíc vzhledem k významně vyššímu výskytu gastritidy u pacientů s „pravou“ BMS spolu s uváděným výskytem 3,2krát častějších gastrointestinálních symptomů u pravé BMS podle Lamey et al (21) navrhujeme, aby byl každý pacient s pálením v ústech odeslán ke gastroenterologovi.
1. Silvestre FJ, Serrano C. Syndrom pálení v ústech: přehled pojmů a aktualizace. Med Oral 1997;2:30-8.
2. Bergdahl J, Anneroth G, Anneroth I. Klinická studie pacientů s pálením v ústech. Scand J Dent Res 1994;102:299-305.
3. Palacios-Sanchez MF, Jordana-Comin X, Garcia-Sivoli CE. Syndrom pálení v ústech: retrospektivní studie 140 případů na vzorku katalánské populace. Med Oral Patol Oral Cir Bucal 2005;10:388-93.
4. Glass BJ. Léky indukovaná xerostomie jako příčina glosodynie. Ear Nose Throat 1989;68:776-81.
5. Soares MS, Chimenos-Kustner E, Subira-Pifarre C, Rodriguez de Rivera-Campillo ME, Lopez-Lopez J. Association of burning mouth syndrome with xerostomia and medicines. Med Oral Patol Oral Cir Bucal 2005;10:301-8.
6. Paterson AJ, Lamb AB, Clifford TJ, Lamey PJ. Syndrom pálení v ústech: vztah mezi škálou HAD a parafunkčními návyky. J Oral Pathol Med 1995;24:289-92.
7. Soto Araya M, Rojas Alcayaga G, Esguep A. Asociace mezi psychickými poruchami a přítomností orálního lichen planus, syndromu pálení úst a rekurentní aftózní stomatitidy. Med Oral 2004;9:1-7.
8. Femiano F, Gombos F, Scully C. Syndrom pálení v ústech: otevřená studie samotné psychoterapie, medikace kyselinou alfa-lipoovou (kyselina thioktová) a kombinované terapie. Med Oral 2004;9:8-13.
9. Bergdahl M, Bergdahl J. Burning mouth syndrome: prevalence a související faktory. J Oral Pathol Med 1999;28:350-4.
10. Brown RS, Krakow AM, Douglas T, Choksi SK. Syndrom pálení úst způsobený inhibitory angiotenzin konvertujícího enzymu. Oral Surg Oral Med Oral Pathol 1997;83:665-7.
11. Bogduk N. Anatomický základ syndromu krku a jazyka. J Neurology Neurosurgery Psychiatry 1981;44:202-8.
12. Wambach G, Engelskirchen R, Saborowski F. Therapieresistentes Zungenbrennen als Fruhsymptom eines kleinzelligen Bronchialkarzinoms. Med Welt 1979;30:993-5.
13. Ferguson JW, Burton JF. Klinický obraz neurinomu akustického nervu v ústní a čelistní oblasti. Oral Surg Oral Med Oral Pathol 1990;69:672-5.
14. Alajbeg I, Vuèiæeviæ-Boras V. Burning mouth syndrome: etiopatogeneze, diagnostika a terapie. Lijeè Vjesnik 2002;124:220-4.
15. Scala A, Checchi L, Montevecchi M, Marini I, Giamberardino MA. Aktuální informace o syndromu pálení v ústech: přehled a léčba pacientů. Crit Rev Oral Biol Med 2003;14:275-91.
16. Lauria G, Majorana A, Borgna M, Lombardi R, Penza P, Padovani A, et al. Trigemnal small-fiber sensory neuropathy causes burning mouth syndrome. Pain 2005;115:332-7.
17. Bartoshuk LM, Snyder DJ, Grushka M, Berger AM, Duffy VB, Kveton JF. Poškození chuti: dříve netušené důsledky. Chem Senses 2005;30:218-9.
18. Budtz-Jorgensen E, Stenderup A, Grabowski M.An epidemiologic study of yeasts in elderly denture wearers. Community Dent Oral Epidemiol 1975;3:115-9.
19.Navazesh M, Christensen CM. A comparison of whole mouth resting and stimulated salivary measurment procedures [Srovnání klidových a stimulovaných postupů měření slin v celých ústech]. J Dent Res 1982;61: 1158-62.
20.Kraljevic K, Cekic-Arambain A, Grabarevic S. The study of galvanic currents and oral pathologic alternations and symptoms in the mouth. Acta Stom Croat 1986;20(suppl 1):67-74.
21. Maresky LS, van der Bijl P, Gird I. Burning mouth syndrome (syndrom pálení v ústech). Oral Surg Oral Med Oral Pathol 1993;75:303-7.
22.Vucicevic-Boras V, Topic B, Cekic-Arambain A, Zadro R, Stavljenic-Rukavina A. Lack of association between burning mouth syndrome and hematinic defficiences. Eur J Med Res 2001;6:409-12.
23. Lamey PJ, Freeman R, Eddie SA, Pankhurst C, Rees T. Vulnerability and presenting symptoms in burning mouth syndrome. Oral Surg Oral Med Oral Pathol Oral Radiol Endod 2005;99:48-54.
24.Hakeberg M, Berggren U, Hagglin C, Ahlquist M. Reported burning mouth symptoms among middle-aged and elderly women. Eur J Oral Sci 1997;105:539-43.
25.Basker RM, Sturdee DW, Davenport JC. Pacienti s pálením v ústech. Klinické zkoumání příčinných faktorů včetně klimakteria a diabetu. Br Dent J 1978;145:9-16.
26.Lamb AB, Lamey PJ, Reeve PE. Syndrom pálení v ústech: psychologické aspekty. Br Dent J 1988;165:256.
27. Dobrenic M, Vidas I, Mravak M. Upon significance of various factor in the etiology of burning mouth syndrome. Acta Stomatol Croat 1985; 19:41-6.