Příznivý výsledek u 33leté ženy s akutní hemoragickou leukoencefalitidou

Abstrakt

Původní informace: Akutní hemoragická leukoencefalitida (AHLE) je vzácné a rychle končící onemocnění neznámé etiologie. Literatura o prezentaci a léčbě tohoto vzácného onemocnění je nedostatečná. Popis případu: Uvádíme případ 33leté ženy s bolestmi hlavy a levostrannou apraxií. Zobrazovací vyšetření odhalilo pravostrannou lézi bílé hmoty s rozsáhlým cytotoxickým edémem. Patologie svědčila pro AHLE. Žena podstoupila otevřenou excizní biopsii a byla léčena vysokými dávkami kortikosteroidů. Tři měsíce od začátku příznaků zůstává klinicky v pořádku s ustupující apraxií a radiologickým obrazem. Závěr:

© 2017 The Author(s). Vydal S. Karger AG, Basilej

Úvod

Akutní hemoragická leukoencefalitida (AHLE) je vzácné, obvykle fulminantní demyelinizační onemocnění vyskytující se převážně u mladých dospělých. Někteří ji považují za těžkou formu častější akutní diseminované encefalomyelitidy. Poprvé byla popsána Hurstem v roce 1941 a je známá také jako Hurstova nemoc, je charakterizována progresivním multifokálním zánětem bílé hmoty, krvácením a nekrózou, často diagnostikovanou při pitvě . Typicky se projevuje jako monofázické onemocnění s bolestí hlavy, po němž následuje rychlá progrese do zmatenosti, somnolence a nakonec kómatu a smrti, které často předchází nespecifické virové onemocnění . Úmrtnost uváděná v literatuře dosahuje až 70 % . Etiologie onemocnění není známa. Nejsou známy žádné prognostické faktory, které by určovaly závažnost onemocnění. V tomto článku popisujeme případ mladé ženy s jednostranným onemocněním a indolentnějším průběhem s dobrým funkčním výsledkem. Předpokládáme, že tato atypická prezentace a klinický průběh mohou představovat mírnější spektrum onemocnění.

Prezentace případu

Dříve zdravá 33letá žena se prezentovala bolestí hlavy a levostrannou apraxií.

Neměla žádné významné komorbidity a její jedinou pravidelnou medikací byla perorální antikoncepční pilulka. Měla za sebou 2 nekomplikovaná těhotenství. Její děti byly ve věku 2 a 4 let a obě byly v pořádku, bez nedávných onemocnění. Byla celoživotní nekuřačka, nepila pravidelně alkohol a v anamnéze neměla žádné rekreační užívání drog. Neměla žádnou významnou rodinnou anamnézu.

Pacientka se dostavila s akutním nástupem pravé retroorbitální bolesti hlavy po sprchování, s přidruženou nevolností a fotofobií. Den po nástupu se u ní objevila neobratnost levé ruky a dostavila se ke svému praktickému lékaři, který ji odeslal na oddělení pohotovosti. Před prezentací si sama podala 1 200 mg aspirinu. Neuváděla žádné nedávné infekční příznaky, žádné nové léky ani nedávnou imunizaci a žádné nedobré kontakty ani nedávné cestování.

Počáteční nález při vyšetření byl levostranná apraxie, jemný drift levého pronátoru a mírný pokles obličeje. Vyšší funkce byly intaktní a jinak neměla žádný neurologický deficit. Byla afebrilní a nevykazovala žádné známky meningeálního dráždění. Fundusové vyšetření nebylo provedeno.

Magnetická rezonance mozku (MRI) prokázala pravostrannou frontoparietální lézi s rozsáhlým edémem bílé hmoty a masovým efektem. Byla hypointenzní na T1, T2 a sekvencích inverzního zotavení s útlumem tekutiny a vykazovala omezenou difuzi a blooming artefakt. Susceptibilní vážené zobrazení odhalilo mnohočetné petechiální krvácení v celé temporoparietální oblasti. Po podání kontrastu došlo k centrálnímu homogennímu zesílení (obr. 1).

Počáteční dojem z prezentace a zobrazovacích vyšetření byl primární novotvar. CT hrudníku, břicha a pánve neprokázalo žádné známky malignity. Byla zahájena léčba dexametazonem s určitým zlepšením bolestí hlavy, nikoli však apraxie. Úvodní jehlová biopsie byla negativní na přítomnost nádoru. Prokázala roztroušené reaktivní astrocyty, mezi nimiž převažovaly vrstvy pěnitých makrofágů spojené s malými oblastmi perivaskulární nekrózy. Nebyly nalezeny žádné přesvědčivé důkazy vaskulitidy, infekce nebo nádorového infiltrátu.

Následně byla provedena otevřená biopsie. Histologie prokázala hojné pěnité makrofágy s časnou kavitací bílé hmoty. Byla přítomna perivaskulární ložiska krvácení, edém a nekróza s depozity fibrinu spojená s mírným až středně silným zánětlivým infiltrátem. Ten byl tvořen lymfocyty s příležitostnými neutrofily a eozinofily. V životaschopných oblastech biopsie byly pozorovány reaktivní gemistocytární astrocyty, včetně častých forem s fragmentovanými jádry typickými pro Creutzfeldtovy-Petersovy buňky. Speciální a imunohistochemická barvení prokázala perivaskulární ztrátu myelinu a fagocytované fragmenty myelinu uvnitř pěnových makrofágů. Axony v demyelinizovaných oblastech byly různě zachovalé, ale někdy i ztracené. Speciální barvení a mikrobiologické kultivace na organismy byly negativní (obr. 2).

Na základě perivaskulárního krvácení, nekrózy s depozity fibrinu a ohraničeného charakteru demyelinizace s progresí do cystické nekrózy byla upřednostněna diagnóza akutní hemoragické encefalomyelitidy. Progresivní magnetická rezonance 2 týdny po původní prezentaci odhalila rozsáhlou cystickou nekrózu bílé hmoty se zvýšeným T2 signálem. V celé nekrotické bílé hmotě byly zobrazeny trombózované cévy. Rychlý rozvoj cystické nekrózy byl považován za vysoce atypický pro gliový tumor a podpořil diagnózu AHLE. V této fázi bylo rovněž provedeno MRI celé páteře, aby se vyloučilo jiné postižení centrálního nervového systému. Bylo bez pozoruhodností.

Analýza mozkomíšního moku (CSF) provedená 26 dní po zahájení podávání kortikosteroidů prokázala zvýšený index IgG, ale žádné oligoklonální pásy. Nebyla zjištěna žádná pleocytóza a hodnoty bílkovin, glukózy a průtokové cytometrie byly v normě. Markery autoimunity a vaskulitidy byly negativní, včetně negativních ANA, ENA, dsDNA, ANCA a anti-NMO protilátek. Rychlost sedimentace erytrocytů a sérový angiotenzin konvertující enzym byly normální. Testy na HIV nebyly provedeny. Ačkoli se zvažovaly zrakové evokované potenciály, nebyly provedeny.

Pokračovalo zlepšení pomocí cvičení v rámci domácí ergoterapie a perorálního dexametazonu v dávce 8 mg dvakrát denně udržované po dobu 4 týdnů, následované pomalým vysazováním po dobu 2 měsíců. Sériové MRI vyšetření ukázalo stabilní vzhled pravé frontoparietální léze (obr. 3). V 90. dni zůstává klinicky v pořádku, bez známek progrese a s ustupujícím neurologickým deficitem.

Diskuse

AHLE se objevuje náhle a rychle vede k neurologickému zhoršení, často ke smrti . Etiologie je neurčitá a v léčbě neexistují žádná doporučení. Nedávné kazuistiky ukazují lepší výsledky při různých imunomodulačních léčbách . Neexistují však žádné stanovené prognostické znaky, které by určovaly závažnost onemocnění. Výše uvedený případ poukazuje na neobvyklou prezentaci AHLE s úspěšným výsledkem po dlouhodobém podávání vysokých dávek kortikosteroidů. Navrhujeme, že onemocnění může mít spektrum závažnosti a měla by být dále vyhodnocena úvaha o možných prognostických faktorech.

Aetiologie AHLE není známa. Předpokládá se zkřížená reaktivita mezi antigeny lidského myelinu a virovými nebo bakteriálními antigeny, přičemž přibližně u poloviny případů je patrné předcházející respirační onemocnění . Jsou popsány případy předpokládané zkřížené reaktivity s Mycoplasmapneumoniae, virem Epsteina-Barrové, virem herpes simplex a chřipkou A. V našem případě nebyla v anamnéze ani při vyšetření prokázána nedávná infekce, sérologické markery však nebyly testovány.

Histopatologicky je onemocnění charakterizováno perivaskulárními mikrohemoragiemi a nekrózami, demyelinizací doprovázenou axonálním poškozením a fibrinovým exsudátem. Je přítomen různý stupeň perivaskulárního zánětu, typicky neutrofilního s určitou infiltrací makrofágy a lymfocyty . Masivní krvácení a edém vedou v mnoha případech k úmrtí v důsledku herniace. V konečném důsledku je cílem léčby imunosuprese a léčba mozkového edému .

CSF typicky vykazuje pleocytózu s převahou polymorfonukleárních buněk, na rozdíl od lymfocytární převahy u akutní diseminované encefalomyelitidy . Předpokládáme, že nepřítomnost pleocytózy v mozkomíšním moku našeho pacienta může odrážet mírnější stupeň zánětu nebo předchozí léčbu steroidy.

MRI má zásadní roli v časné diagnostice AHLE, která typicky postihuje úseky bílé hmoty s relativním ušetřením šedé hmoty, doprovázené krvácením na susceptibilně váženém zobrazení . Klasicky jsou změny multifokální s převažujícím postižením frontálních a parietálních laloků, i když mohou postihnout také bazální ganglia, mozkový kmen a míchu. V našem případě odpovídalo postižení frontoparietální bílé hmoty s multifokálními petechiálními krváceními dříve popsaným případům tohoto onemocnění. Bylo však jednostranné. Míra vychytávání gadolinia uváděná v literatuře je variabilní a u našeho pacienta bylo jasně přítomno homogenní enhancement. Difuzní restrikce, která byla zaznamenána na MRI našeho pacienta, je pravděpodobně způsobena cytotoxickým edémem. Původní diagnóza byla považována za primární mozkový nádor; rychlá progrese do cystické nekrózy však silně svědčila pro demyelinizaci s krvácením. Méně pravděpodobné diferenciální diagnózy, které byly zvažovány na základě zobrazovacích nálezů, zahrnovaly a) lymfom léčený steroidy, ačkoli normální výsledky průtokové cytometrie a biopsie to činily nepravděpodobným, a b) hemoragickou encefalitidu způsobenou parazitární infekcí; neměla však periferní eozinofilii a očekával by se difuznější obraz. Zobrazení progrese odpovídalo cystické nekróze, což bylo v souladu s dostupnou literaturou . V našem případě poskytly sériové snímky magnetické rezonance zásadní důkaz edému, demyelinizace, nekrózy a krvácení, které charakterizují toto onemocnění, a pomohly usnadnit včasné stanovení diagnózy.

Neexistují žádné publikované velké série případů ani kontrolované studie, které by pomohly řídit léčbu tohoto vzácného a často smrtelného onemocnění. Léčba je založena převážně na znalosti základní patologie, odborném názoru a údajích z ojedinělých kazuistik. Existuje několik publikovaných kazuistik, které uvádějí příznivé výsledky při různých způsobech imunosuprese, včetně vysokých dávek kortikosteroidů, intravenózního imunoglobulinu, plazmaferézy a cyklofosfamidu . V případě popsaném Sealesem a Greerem byla provedena agresivní léčba zvýšeného nitrolebního tlaku pomocí manitolu, hyperventilace a fenobarbitalu. V tomto případě pacient neměl žádný trvalý neurologický deficit. Byla popsána také chirurgická léčba zvýšeného nitrolebního tlaku .

Naše pacientka byla zpočátku léčena vysokými dávkami dexametazonu, když předpokládanou etiologií byl novotvar. V této léčbě bylo pokračováno, jakmile se histopatologie přiklonila k diagnóze AHLE. Před stanovením definitivní diagnózy podstoupila 2 týdny po vzniku příznaků otevřenou excizní biopsii s následným odstraněním léze. Náš případ se od většiny předchozích zpráv liší poměrně mírnými příznaky, které na rozdíl od většiny popsaných případů nenásledoval rychle progredující neurologický deficit a kóma. Proto není jasné, zda časná imunosuprese nebo debulking přispěly ke zlepšení nebo změnily klinický průběh, nebo zda by její onemocnění zůstalo indolentní bez progresivního deficitu i bez léčby.

Předchozí zprávy popisují monofázické onemocnění s dobrou prognózou, pokud jedinec přežije počáteční inzult. Nejsou nám známy žádné případy recidivy AHLE. Existuje nedostatek údajů o tom, zda imunosuprese hraje roli v prevenci recidivy.

Závěr

V našem případě byl obraz a průběh v rozporu s předchozími popisy AHLE. Výsledky její biopsie, progrese zobrazovacích nálezů a odpověď na imunosupresi však byly silně podpůrné. Možné diagnózy vznesené na základě klinických, radiologických a histologických nálezů izolovaně byly méně pravděpodobné, když byly tyto odlišné modality zváženy v kombinaci. Jednou z otázek, které tento neobvyklý případ vyvolal, je, zda unifokální onemocnění nebo absence CSF pleocytózy předpovídají indolentnější klinický průběh. Vzhledem k tomu, že pacientka zůstala v průběhu onemocnění klinicky v pořádku, není jasný přirozený průběh onemocnění této pacientky, pokud by nepodstoupila chirurgický debulking a imunosupresi. Není také jisté, zda má přítomnost či nepřítomnost předchozího respiračního onemocnění nějakou prognostickou hodnotu. K lepší charakteristice tohoto vzácného onemocnění a poskytnutí dalších pokynů ohledně prognózy a léčby je zapotřebí další studie.

Poděkování

Rádi bychom poděkovali Dr. Laughlinu Dawesovi za vynikající revizi snímků MRI a oddělení zobrazovacích metod, Prince of Wales Hospital, Randwick, NSW, Austrálie.

Etické prohlášení

Souhlas pacientů byl získán.

Prohlášení o zveřejnění informací

Autoři prohlašují, že nejsou ve střetu zájmů, který by bylo třeba zveřejnit.

Kontakty autora

Detaily článku / publikace

Open Access License / Drug Dosage / Disclaimer

Tento článek je licencován pod Creative Commons Attribution-NonCommercial 4.0 International License (CC BY-NC). Použití a šíření pro komerční účely vyžaduje písemný souhlas. Dávkování léčivých přípravků: Autoři a vydavatel vynaložili veškeré úsilí, aby výběr a dávkování léků uvedené v tomto textu byly v souladu s aktuálními doporučeními a praxí v době vydání. Vzhledem k probíhajícímu výzkumu, změnám ve vládních nařízeních a neustálému přísunu informací týkajících se farmakoterapie a reakcí na léky však čtenáře vyzýváme, aby si u každého léku zkontroloval příbalový leták, zda nedošlo ke změnám v indikacích a dávkování a zda nejsou doplněna varování a bezpečnostní opatření. To je zvláště důležité, pokud je doporučovaný přípravek novým a/nebo zřídka užívaným lékem. Prohlášení o vyloučení odpovědnosti: Prohlášení, názory a údaje obsažené v této publikaci jsou výhradně výroky jednotlivých autorů a přispěvatelů, nikoliv vydavatele a editora (editorů). Výskyt reklamy a/nebo odkazů na produkty v publikaci neznamená záruku, podporu nebo schválení inzerovaných produktů či služeb nebo jejich účinnosti, kvality či bezpečnosti. Vydavatel a redaktor(é) se zříkají odpovědnosti za jakoukoli újmu na zdraví osob nebo majetku, která by vznikla v důsledku myšlenek, metod, návodů nebo výrobků uvedených v obsahu nebo v reklamách.

.