Přehled bojových chemických látek a možností léčby

Bojové chemické látky (CWA) jsou definovány jako „jakákoli toxická chemická látka nebo její prekurzor, která může svým chemickým účinkem způsobit smrt, zranění, dočasné zneschopnění nebo podráždění smyslů. „1

CWA zahrnují pět základních kategorií: nervově paralytické látky, dusivé látky, látky způsobující puchýře, toxické průmyslové chemikálie a krevní látky. Někdy jsou do této kategorie zahrnuty i látky, které nevedou ke smrtelnému zneschopnění; tyto chemické látky nebudou v tomto přehledu zahrnuty.2

V tomto článku se budeme zabývat stručnou historií CWA a zásadním významem osobních ochranných prostředků a dekontaminace. Dále se budeme zabývat základními kategoriemi CWAs, klinickými příznaky expozice a nedávnými aktualizacemi v léčbě.

Turecký záchranářský personál odnáší oběť údajného útoku chemickými zbraněmi v Sýrii. AP Photo

Historie použití

Historici uvádějí jako jedno z prvních specializovaných, cílených použití CWAs ve válce první světovou válku. Francouzská armáda používala slzný plyn a sloučeniny na bázi acetonu pro kontrolu davu; plynný chlor byl umístěn do kapslí a vypuštěn v bitvě u Ypres v roce 1915 a byl použit jako alternativní zbraň poté, co německá armáda vyčerpala materiál pro výbušné zbraně a začala zkoumat a používat CWAs.3

Později se pro vojenské použití zvažovaly i další látky, například fosgen a kyanid, protože tyto chemikálie měly toxičtější účinky na plíce.3

Nervové látky vyvinuté ve 30. a 40. letech 20. století byly skladovány během studené války. V nedávné době byly nervově paralytické látky použity v íránsko-irácké válce v 80. letech 20. století, při japonských teroristických útocích sekty Aum Šinrikjó v roce 1995 a při útocích v Sýrii v roce 2017.

Vytvoření zákazu chemických zbraní v roce 1997 Organizací pro zákaz chemických zbraní potlačilo vývoj, používání a skladování těchto látek pro vojenské použití ve 148 zemích.3,4

Ochrana & Dekontaminace

Efektivní léčba všech pacientů vystavených působení chemických látek vyžaduje použití vhodných osobních ochranných prostředků (OOP) a včasnou dekontaminaci pacienta pracovníky první pomoci. Osobní ochranné prostředky se mohou lišit v závislosti na expozici.

Vzhledem k tomu, že se mnohé chemické látky mohou odpařovat, doporučuje se, aby si první respondenti při prvotním vyhodnocení chránili kůži a dýchací cesty pomocí celoobličejových respirátorů, samostatných dýchacích přístrojů a kompletních obleků, do kterých neproniknou kapalné nebo aerosolové látky.5 Ačkoli mnoho záchranářů má osobní ochranné prostředky na ochranu kůže, jen málo z nich má celoobličejové respirátory.

Při péči o pacienty a záchranáře s expozicí chemickým látkám je zásadní včasná dekontaminace pracovníky první pomoci pomocí vhodných osobních ochranných prostředků.

Pacienti by měli být dekontaminováni před umístěním do sanitky a před příjezdem do zdravotnického zařízení, aby se minimalizovala expozice a rizika pro zdravotnické pracovníky.

Iniciační dekontaminace zahrnuje odstranění všech částí oděvu a uložení do uzavřených nádob, aby se snížila trvalá expozice a aerosolizace chemické látky.

Dále by měli být všichni pacienti důkladně omyti vodou a zředěným bělidlem. K rozsáhlému výplachu očí by měly být použity oční výplachové stanice, aby se odstranila expozice.

Při pomoci s dekontaminací chemických zbraní lze zvážit použití detoxikačních prostředků. K dekontaminaci po expozici yperitu lze například přidat roztok chlornanu.6

Při expozici jsou k dispozici také vojenské soupravy pro dekontaminaci kůže M291 a Reaktivní dekontaminační krém na kůži (RSDL); studie prokázaly lepší dekontaminaci pomocí RSDL u zvířecích modelů vystavených působení somanu, chemické látky.7,8

Nervové látky

Nervové látky zahrnují dvě základní kategorie chemických látek: G-agens a V-agens. Mezi nejprve vyvinuté G-agens patří sarin, cyklosarin, tabun a soman. Mezi V-agens patří: VE, VG, VM, VR a VX.

Nervově paralytické látky mají chemickou strukturu podobnou organofosfátům, která jim umožňuje kovalentně vázat acetylcholinesterázu a deaktivovat tento enzym.4,9

Primárním mechanismem účinku nervově paralytických látek je blokáda acetylcholinesterázy na nervosvalovém spojení muskarinových a nikotinových receptorů. Acetylcholinesteráza je primárním enzymem degradujícím acetylcholin.

Důsledkem blokády nervově paralytických látek je zvýšená dostupnost acetylcholinu na nervosvalovém spojení. Nervové látky mohou působit také na glutamátové receptory a mít přímé neurotoxické účinky.4

Klinické příznaky otravy nervovými látkami jsou přímým důsledkem muskarinové a nikotinové nervové stimulace. Stimulace muskarinových nervů vede ke klinickým příznakům obecně známým jako SLUDGE:

• slinění;
• lakrimace;
• močení;
• průjem;
• gastrointestinální potíže a
• emesis.

Časté jsou také miotické zornice.

Nejdůležitější je, že nervové látky způsobují život ohrožující klinické příznaky:
bradykardii, bronchospasmus a bronchorheu.

Nikotinová nervová stimulace vede ke klinickým příznakům svalových křečí/faskulací, slabosti, ochablé paralýze a tachykardii. U pacientů, kteří byli vystaveni nervově paralytickým látkám, jsou časté záchvaty.

S expozicí nervově paralytickým látkám je spojena vysoká úmrtnost, která nastává především v důsledku respiračního selhání sekundárního bronchospasmu a bronchorrhey nebo v důsledku status epilepticus.

Nervově paralytické látky také vykazují klinickou dobu latence. Latence závisí na způsobu expozice. Inhalační expozice mají obecně téměř okamžitý nástup příznaků. U kožní expozice však může být doba latence v řádu minut/hodin, než se projeví příznaky.

Farmakologie nervově paralytických látek je klíčová pro pochopení možností léčby. Nervově paralytické látky fosfoylují acetylcholinesterázu, čímž tento enzym inaktivují. Komplex acetylcholinesteráza-nervová látka projde procesem zvaným stárnutí, při kterém se nervová látka trvale váže na enzym, čímž se acetylcholinesteráza zcela inaktivuje. Doba stárnutí závisí na nervově paralytické látce: Soman má jednu z nejrychlejších dob stárnutí 1-2 minuty, zatímco doba stárnutí VX je 30 hodin.4,9

Léčba

Na otravu nervově paralytickou látkou neexistuje jediný protijed. Léčba otravy nervově paralytickými látkami je multimodální terapie se třemi základními složkami:

Atropin je kompetitivní antagonista acetylcholinového receptoru, který vyvolává anticholinergní účinky. Pomáhá léčit klinické příznaky spojené s otravou nervově paralytickou látkou, ale nemá přímý účinek na nervově paralytickou látku. Zdravotníci by měli podávat 2 mg atropinu každých 5 až 10 minut intravenózně; dávky lze zdvojnásobit, pokud nedojde ke zlepšení klinických příznaků.

Lze také zahájit infuzi atropinu, která by měla být titrována podle respiračních účinků (např, respirační sekrece, tachypnoe), nikoliv na zúžení zornic.

Včasná intubace a použití ventilátoru jsou pro péči o pacienty s otravou nervově paralytickou látkou nezbytné a mohou být nezbytné, dokud nebude podána další léčba. Benzodiazepiny jsou součástí autoinjektorů a léčebných režimů ke zvládnutí záchvatů.

Oximy jsou nukleofily, které vážou fosforylovou složku nervově paralytických látek a následně uvolňují nervově paralytickou látku z acetylcholinesterázy. Patří mezi ně pralidoxim (2-PAM), hagedornový oxim (HI-6), obidoxim a MMB-4.

Pralidoxim je běžný oxim používaný k léčbě otravy organofosfáty, ale má omezenou účinnost při otravě nervově paralytickými látkami. Několik studií porovnávalo účinnost různých oxymů. Na zvířecích modelech in vitro i in vivo je v případě expozice somanu, cyklosarinu a VX HI-6 ve srovnání s jinými oximy lepší léčbou.10

Několik obětí podezřelého chemického útoku plynem sarin leží na zemi v
Chán Šejchúnu v Idlibu v Sýrii v dubnu 2017. AP Photo/Alaa Alyousef via AP

Další studie prokázaly, že optimální režim zahrnuje HI-6, procyklidin a keppru. Na modelech potkanů tento „trojitý režim“ při podávání po jedné a pěti minutách zabránil záchvatům nebo je ukončil a měl lepší úmrtnost při letálních a supraletálních dávkách somanu, sarinu a cyklosarinu.

Pro expozici tabunu existují určité důkazy, které naznačují, že čtyřnásobná terapie HI-6, keppra, procyklidin a obidoxim pomůže léčit supraletální expozici tabunu.11-13

Další slibnou terapií jsou enzymy hydrolyzující organofosfáty (OPHE). OPHE jsou enzymy, které přímo hydrolyzují komplexy nervové látky a acetylcholinesterázy. V současné době je nejslibnějším OPHE lidská butyrylcholinesteráza (BChE).

Tyto molekuly však mají v současnosti omezenou katalytickou kapacitu a biologickou stabilitu. K optimalizaci jejich vývoje pro použití u člověka je nutný další výzkum.14,15

Nakonec, pyridostigmin byl používán armádou jako profylaxe otravy nervově paralytickými látkami ve vysoce rizikových oblastech, zejména při potenciální expozici somanem. Pyridostigmin je karbamát, který reverzibilně inaktivuje acetylcholinesterázu.15

Profylaktické dávkování pyridostigminu proto dočasně obsazuje vazebná místa acetylcholinesterázy, čímž zabraňuje vazbě nervově paralytické látky.16

Profylaktické dávkování je 30 mg každých osm hodin ústy. Klíčovým omezením pyridostigminu je však jeho neschopnost překonat hematoencefalickou bariéru, takže centrální acetylcholinesteráza zůstává citlivá na nervově paralytické látky.15

Nervově paralytické látky

Dusíkatý yperit a sírový yperit, známější jako yperit, byly vyvinuty a použity jako chemické zbraně během první světové války. Dnes se sloučeniny odvozené od dusíkatého yperitu používají jako chemoterapie leukémie a lymfomu.

Hořčičný plyn je alkylační činidlo, které zesíťuje DNA a blokuje buněčnou replikaci. Ačkoli se technicky nejedná o plynnou látku, k expozici dochází vdechováním, když se kapalina odpařuje nebo je aerosolována.

Ačkoli yperit obecně není smrtelnou chemickou látkou, způsobuje osobám, které jsou mu vystaveny, akutní i chronické zdravotní poškození.

V akutní fázi má expozice yperitu za následek poškození kůže, očí a plic.

V závislosti na expoziční dávce mohou mít pacienti pouze erytematózní vyrážku (nízká dávka) nebo velké, bolestivé puchýře, které se mohou stát nekrotickými (vysoká dávka).

Podle toho existuje také latence ve výskytu kožních puchýřů, která může zpozdit dekontaminaci a lékařskou péči. Kožní puchýře mohou mít za následek dlouhodobou hypopigmentaci kůže, trvalé zjizvení a zvyšují riziko infekce.

Pacienti by měli být ošetřeni ve specializovaném popáleninovém centru pro péči o rány a tekutiny. Navíc existují určité důkazy, že použití roztoku povidon-jodu může snížit poškození oblastí bez puchýřů, pokud se aplikuje bezprostředně po expozici.16

Počáteční příznaky poškození očí sekundárně při expozici yperitu zahrnují bolest, světloplachost, sklerální injekci a slzení.

Při významné expozici vysokými dávkami může dojít k ulceraci rohovky.17,18

Při poškození očí a expozici se doporučuje podpůrná péče, včetně počáteční dekontaminace očí vodou, tmavých brýlí pro zvládání světloplachosti a vyhýbání se obvazování očí.16

Poškození plic v důsledku expozice yperitu má rovněž za následek akutní i chronické poškození plic; dlouhodobé, s plícemi spojené následky expozice yperitu jsou však závažné a vysilující. V akutní fázi zahrnuje poškození plic yperitem plicní edém a plicní krvácení.

K pozdním následkům patří chronická obstrukční plicní nemoc (CHOPN), astma a obliterující bronchiolitida (BOOP), které jsou způsobeny vzniklými fibrotickými změnami.16,19

Někteří pacienti s expozicí yperitu budou trpět neutropenií nebo pancytopenií. Podobně jako u plicních příznaků je často latentní období 4-24 hodin před projevem této laboratorní abnormality.16 Pacienti mohou vyžadovat léčbu faktorem stimulujícím kolonie pro zvládnutí a obnovení počtu bílých krvinek.16

Léčba

Podpůrná opatření jsou obecně indikována u akutního poškození plic sekundárně způsobeného expozicí yperitu. Pacienti mohou vyžadovat doplňkový kyslík, intubaci a mechanickou ventilaci. Kromě toho existují omezené důkazy na zvířecích modelech, že N-acetylcystein (NAC) je účinnou léčbou poškození dýchacích cest způsobeného yperitem. Výzkumné studie na zvířecích i lidských modelech naznačují, že NAC je díky svým antioxidačním vlastnostem a vlastnostem vychytávače radikálů účinnou léčbou.16,20

V akutní i dlouhodobé fázi léčby pomohl NAC snížit respirační příznaky spojené s inhalací yperitu. Kromě toho NAC samotný nebo v kombinaci s klaritromycinem zlepšil plicní funkce u pacientů s BOOP sekundárně po expozici yperitu.20

Asfyxikanty

Mezi běžné chemické asfyxikanty patří oxid uhelnatý, chlor, fosgen a sirovodíkové plyny. Jak bylo popsáno výše, plynný chlor a fosgen byly jedny z prvních chemických dusivých látek používaných Německem v první světové válce. Oba tyto plyny působí toxicky na dýchací systém.

Chlor je dusivý plyn používaný v různých průmyslových odvětvích, včetně výroby polyuretanu a polychlorethenu (PVC), výroby chemických rozpouštědel a sterilizace vody. Jeho toxické účinky jsou lokalizovány především v horních cestách dýchacích a projevují se bezprostředně po expozici. Plynný chlor může také způsobit podráždění kůže a očí.21

Kromě dekontaminace se v některých studiích zkoušelo použití rozprašovaného hydrogenuhličitanu sodného; výsledky naznačily zlepšení plicních funkcí na základě laboratorních studií, ale celkově nedošlo ke zlepšení přežití.22

Fosgen je také dusivý plyn používaný v průmyslu pesticidů a plastů. Fosgen má přímé toxické účinky na plíce a jeho expozice vede ke smrtelnému plicnímu edému a syndromu akutní respirační tísně (ARDS).22

Léčba

Plicní edém je často opožděný až 24 hodin a nese s sebou vysokou úmrtnost. Možnosti léčby kromě celkové podpůrné
péče, intravenózních diuretik a mechanické ventilace jsou omezené a byly hodnoceny pouze na zvířecích modelech. Zahrnují intravenózní kortikosteroidy, nebulizovaný N-acetylcystein a nebulizované bronchodilatancia.23,24

Kyanidové látky

Pracovníci záchranné služby se často setkávají s expozicí kyanidu při péči o pacienty při požárech v domácnostech, ale je to také CWA. Kyanid neboli kyanovodík je slabá kyselina, která blokuje cytochrom C oxidázu a zastavuje mitochondriální dýchání. K expozici kyanidu může dojít požitím, absorpcí kůží a vdechnutím.

Pacienti s otravou kyanidem se vyskytují v těžkém stavu s tachykardií, kyanózou a hypotenzí. Nejvýraznější a život ohrožující laboratorní abnormalitou je těžká metabolická acidóza. Časté jsou záchvaty a může dojít k zástavě srdce.

V současné době neexistuje rychlý krevní test na kyanid, který by odhalil expozici; diagnóza je tedy založena na kontextu, klinických příznacích a klinickém podezření.

Léčba

V současné době je k dispozici několik antidot pro léčbu otravy kyanidem. Vzhledem k riziku rozsáhlých otrav, které vyžadují okamžitou léčbu, se mnoho výzkumů zaměřuje na nalezení antidot, která mohou být podána intramuskulárně (IM) v terénu pracovníky první pomoci a mají okamžitý léčebný účinek.

Sada Lily, známá také jako Nithiodote, obsahuje tři základní léky: amylnitrit, dusitan sodný a thiosíran sodný. Nejčastěji se podává dusitan sodný v dávce 300 mg intravenózně, což způsobuje methemoglobinémii.

Dusitan sodný má vyšší afinitu k methemoglobinu ve srovnání s enzymy oxidativní fosforylace a pomáhá obnovit buněčné dýchání. Rizikem spojeným s podáváním dusitanů je tvorba
methemoglobinu, který nemá schopnost přenášet kyslík.

U pacientů vystavených domácím požárům, kteří již mohou trpět hypoxií v důsledku vdechnutí kouře nebo poškození plic, představuje podávání dusitanů významné riziko. Tiosíran sodný působí na zvýšení enzymatické aktivity rhodanázy, enzymu, který metabolizuje vedlejší produkty thiokyanátu.

Zvýšení aktivity tohoto enzymu pomáhá rychleji odstraňovat kyanid. Při těžké kyanidové toxicitě se doporučuje podat 12,5 g thiosulfátu sodného intravenózně.25,26

Hydroxokobalamin je novějším léčebným prostředkem při kyanidové intoxikaci. Ačkoli byl hydroxokobalamin poprvé vyvinut a testován v roce 1952, jeho použití bylo ve Spojených státech schváleno až v roce 2006.

Hydroxokobalamin má silnou vazebnou kapacitu pro kyanid a tvoří kyanokobalamin nebo vitamin B12. Kyanokity obsahují 5 g hydroxokobalaminu, který se rekonstituuje ve 100 ml fyziologického roztoku nebo laktovaného ringerova roztoku a podává se intravenózně po dobu 7,5 minuty.

Podobně jako u kyanokitu jsou prodloužená doba podání a potřeba intravenózního přístupu dvěma omezeními spojenými s použitím tohoto léku v podmínkách první pomoci.25,26

Nejnověji byly na zvířecích modelech testovány nitrokobinamid a sulfanagen jako možná intramuskulární antidota. Nitrokobinamid je prekurzor kobalaminu, který prokázal záchrannou schopnost na zvířecích modelech; ještě větší záchrannou schopnost má v kombinaci s thiosulfátem.27

Při srovnání s hydroxokobalaminem je intravenózní kobinamid stejně účinný při záchraně prasečích modelů.28

Tato molekula obsahuje dvě molekuly 3-merkaptopyruvátu; monomery 3-merkaptopyruvátu mohou inaktivovat kyanid za vzniku thiokyanátu a pyruvátu.

Některé studie na zvířatech testující sulfanagen a sulfanagen v kombinaci s nitrokobinamidem prokázaly zlepšení mortality, což naznačuje, že sulfanagen je také slibnou budoucí terapií.29

Kyselina fluorovodíková

Kyselina fluorovodíková, která se běžně nepoužívá jako zbraň, je průmyslová chemikálie používaná v elektronice, při leptání skla a v dalších odvětvích chemického průmyslu. Nechráněná expozice kyselině fluorovodíkové však může představovat vážné zdravotní riziko.

Kyselina fluorovodíková je slabá kyselina snadno vstřebatelná kůží, která váže a vyčerpává zásoby vápníku a hořčíku. Komplexy fluoridu vápenatého a fluoridu hořečnatého se ukládají v měkkých tkáních.

Klinické příznaky lokální otravy kyselinou fluorovodíkovou zahrnují silné bolesti v exponované oblasti. U pacientů se systémovou toxicitou se obvykle vyskytují gastrointestinální potíže, zvracení a srdeční arytmie.

Systémová toxicita se obvykle vyskytuje při expozici velkému tělesnému povrchu, při inhalaci a požití.

Srdeční arytmie mohou být důsledkem hypokalcemie a hyperkalemie, laboratorní abnormality spojené s expozicí kyselině fluorovodíkové.30

Léčba

Léčba kyseliny fluorovodíkové zahrnuje intravenózní aplikaci vápníku k obnovení zásob těchto iontů. Poskytovatelé mohou podávat intravenózní glukonát vápenatý nebo intravenózní chlorid vápenatý spolu s intravenózním hořčíkem.

Topicky lze aplikovat gel glukonátu vápenatého přímo na oblast nebo lze glukonát vápenatý lokálně infiltrovat.30 Hyperkalemie by měla být zvládnuta standardními režimy, včetně intravenózní aplikace inzulínu/glukózy, albuterolu, hydrogenuhličitanu sodného a/nebo pojiva.

Závěr

Přestože CWA nadále představují hrozbu pro lidské zdraví, probíhající výzkum ukazuje slibné možnosti léčby pro pracovníky první pomoci a poskytovatele zdravotní péče.

Nové léčebné postupy, které lze použít v terénu a bez přístupu k infuzi, budou mít zásadní význam pro ochranu pacientů a vojenského personálu před
rozsáhlým ohrožením chemickými zbraněmi.

Další výzkum by měl rovněž pokračovat ve vyhodnocování dlouhodobých zdravotních výsledků pacientů, kteří prodělali expozici chemickým látkám.

1. CW Agent Group. (b.d.)Stručný popis chemických zbraní, chemické zbraně podle definice CWC. Organizace pro zákaz chemických zbraní. Získáno 25. července 2017 z www.opcw.org/about-chemical-weapons/what-is-a-chemical-weapon/.
2. Anderson PD. Emergency management of chemical weapons injuries (Řešení mimořádných událostí při poranění chemickými zbraněmi). J Pharm Pract. 2012;25(1):61-68.
3. Szinicz L. History of chemical and biological warfare agents. Toxikologie. 2005;214(3):167-181.
4. Wiener SW, Hoffman RS. Nervově paralytické látky: A comprehensive review. J Intensive Care Med. 2004;19(1):22-37.
5. Brennan RJ, Waeckerle JF, Sharp TW, et al. Chemical warfare agents: Emergency medical and emergency public health issues [Otázky urgentní medicíny a urgentního veřejného zdraví]. Ann Emerg Med. 1999;34(2):191-204.
6. Chan HP, Zhai H, Hui X, et al. Skin decontamination: Principy a perspektivy. Toxicol Ind Health. 2013;29(10):955-968.
7. Braue EH Jr, Smith K, Doxzon BF, et al. Efficacy studies of reactive skin decontamination lotion, M291 skin decontamination kit, 0.5% bleach, 1% soapy water and skin exposure reduction paste against chemical warfare agents, part 1. Studie účinnosti reaktivní dekontaminace kůže, soupravy pro dekontaminaci kůže M291, 0,5% bělidla, 1% mýdlové vody a pasty pro snížení expozice kůže proti bojovým chemickým látkám: Morčata vystavená působení VX. Cutan Ocul Toxicol. 2011;30(1):15-28.
8. Braue EH Jr, Smith K, Doxzon BF, et al. Efficacy studies of reactive skin decontamination lotion, M291 skin decontamination kit, 0.5% bleach, 1% soapy water and skin exposure reduction paste against chemical warfare agents, part 2: Guinea pigs challenged with soman. Cutan Ocul Toxicol. 2011;30(1):29-37.
9. Worek F, Wille T, Koller M, et al. Toxicology of organophosphorus compounds in view of an increasing terrorist threat. Archiv Toxikologie. 2016;90(9):2131-2145.
10. Lundy PM, Hamilton MG, Sawyer TW, et al. Comparative protective effects of HI-6 and MMB-4 against organophosphorus nerve agent poisoning. Toxikologie. 2011 285(3):90-96.
11. Myhrer T, Enger S, Jonassen M, et al. Enhanced efficacy of anticonvulsants when combined with levetiracetam in soma-exposed rats. Neurotoxikologie. 2011;32(6):923-930.
12. Myhrer T, Enger S, Mariussen E, et al. Two medical therapies very effective shortly after high levels of soman poisoning in rats, but only one with universal utility. Toxikologie. 2013;314(2-3):221-228.
13. Myhrer T, Mariussen E, Enger S, et al. Supraletální otravě některou z klasických nervově paralytických látek účinně čelí procyklidinové režimy u potkanů. Neurotoxikologie. 2015;50:142-148.
14. Iyengar AR, Pande AH. Organofosfát-hydrolyzující enzymy jako první linie obrany proti otravě nervově paralytickými látkami: Perspektivy a cesta vpřed. Protein J. 2016;35(6):424-439.
15. Masson P, Nachon F. Cholinesterase reactivators and bioscavengers for pre- and post-exposure treatments of organophosphorus poisoning. J Neurochem. May 21, 2017.
16. Geraci MJ. Hořčičný plyn: Bezprostřední nebezpečí nebo eminentní hrozba? Ann Pharmacother. 2008;42(2):237-246.
17. McNutt P, Hamilton T, Nelson M, et al. Pathogenesis of acute and delayed corneal lesions after ocular exposure to sulfur mustard vapor. Cornea. 2012;31(3):280-290.
18. Pleye U, Sherif Z, Baatz H, et al. Delayed mustard gas keratopathy: Klinické nálezy a konfokální mikroskopie. Am J Ophthalmol. 1999;128(4):506-507.
19. Rowell M, Kehe K, Balszuweit F, et al. The chronic effects of sulfur mustard exposure. Toxikologie. 2009;263(1):9-11
20. Weinberger B, Malaviya R, Sunil VR, et al. Must vesicant-induced lung injury: Pokroky v terapii. Toxicol Appl Pharmacol. 2016;305:1-11.
21. Rodgers GC Jr, Condurache CT. Antidota a léčba bojových/teroristických chemických látek: přehled založený na důkazech. Clin Pharmacol Ther. 2010;88(3):318-327.
22. Li W, Pauluhn J. Phosgene-induced acute lung injury (ALI): Odlišnosti od ALI vyvolaného chlorem a pokusy o převedení toxikologie do klinické medicíny. Clin Transl Med. 2017;6(1):19.
23. Grainge C, Rice P. Management of phosgene-induced acute lung injury. Clin Toxicol (Phila). 2010;48(6):497-508.
24. Vaish AK, Consul S, Agrawal A, et al. Accidental phosgene gas exposure: A review with background study of 10 cases. J Emerg Trauma Shock. 2013;6(4):271-275.
25. Petrikovics I, Budai M, Kovacs K, et al. Past, present and future of cyanide antagonism research: Od raných prostředků k současným terapiím. World J Methodol. 2015;5(2):88-100.
26. Reade MC, Davies SR, Morley PT, et al. Review article: Management otravy kyanidem. Emerg Med Australas. 2012;24(3):225-238.
27. Chan A, Jiang J, Fridman A, et al. Nitrocobinamide, a new cyanide antidote that can be administered by intramuscular injection. J Med Chem. 2015;58(4):1750-1759.
28. Berbarta VS, Tanen DA, Boudreau S. Intravenous cobinamide versus hydroxocobalamin for acute treatment of severe cyanide poisoning in a swine (Sus scrofa) model. Ann Emerg Med. 2014;64(6):612-619.
29. Chan A, Crankshaw DL, Monteil A, et al. The combination of cobinamide and sulfanagen is highly effective in mouse models of cyanide poisoning. Clin Toxicol (Phila). 2011;49(5):366-373.
30. Bertolini JC. Kyselina fluorovodíková: A review of toxicity [Přehled toxicity]. J Emerg Med. 1992;10(2):163-168.