Úspěšná endovaskulární léčba periferních cévních onemocnění vyžaduje volbu přístupu, který umožní operatérovi dosáhnout k lézi. Kontralaterální retrográdnífemorální přístup, který byl původně popsán v roce 1979,1 je v současnosti nejběžnějším způsobem, jak získat přístup k většině infrainguinálních lézí.2,3 Při použití tohoto přístupu musí intervenující lékař nejprve „obejít roh“ a překročit aortální bifurkaci, aby získal přístup k lézi na opačné noze. S příchodem ztužených vodicích drátů, úhlových a hydrofilně potažených katétrů, opletených sheathů a nízkoprofilových systémů lze obecně snadno překonat aortální bifurkaci nebo se „dostat nahoru a přes“. Nicméně anatomická omezení na aortální bifurkaci, stejně jako na ilických cévách, mohou způsobit, že „dostat se nahoru a přes“ je časově velmi náročné a náročné.
Tento článek podává přehled základních technik a vybavení používaných pro překračování nepřátelské, stejně jako nepřátelské, aortální bifurkace a pánevní cévy. Důraz je kladen na tipy, techniky a vybavení, které lze použít pro překonání náročné aortální bifurkace, což umožňuje úspěšnou endovaskulární léčbu. Pro účely tohoto článku se kontralaterální stranou rozumí postižená strana nebo strana protilehlá k punkci.
ZÁKLADNÍ TIPY A TECHNIKY
Arteriálního přístupu přes společnou femorální tepnu (CFA) se dosahuje buď mikropunkturní jehlou, nebo jehlou o průměru 18 mm. Punkci CFA lze provést pomocí palpace, anatomických orientačních bodů a zobrazovacích metod. Jakmile je dosaženo cévního přístupu, zavede se 5-F, 10cm cévní sheath (Terumo InterventionalSystems, Somerset, NJ) pomocí standardní Seldingerovy techniky.
Existuje několik základních technik, jak se dostat za roh. Aby bylo možné jít nahoru a přes, je třeba nejprve lokalizovat aortální bifurkaci pomocí kostních orientačních bodů a cévních kalcifikací (obr. 1) a také pořízením angiografie.
Ačkoli to není vždy nutné, angiografie distální části a pánve pomůže identifikovat aortální bifurkaci a průběh ilických cév, které bude třeba obejít. Často se stává, že aortoiliakální cévní onemocnění, které operatér nezná, bude na základě počáteční angiografie pánve neodhaleno. Další lokalizačnítechniky zahrnují vytvoření mapy cévníanatomie pomocí digitální subtrakční angiografie (DSA) nebo pomocí komerčně dostupného zařízení třetí strany, jako je TIMS Fluoro-Trace (Foresight Imaging,Chelmsford, MA), které po opacifikaci distální aorty a ilických cév elektronicky a sterilně sleduje cévní anatomii na dotykovém monitoru. Toto trasování pak může být použito jako překrytí nebo elektronická mapa během živé nesubtrahované fluoroskopie pro úspěšný vstup a výstup (obrázek 2A a 2B).
Po lokalizaci aortální bifurkace se hrot katétru 5-FOmni Flush (AngioDynamics, Queensbury, NY),pigtail katétru nebo ekvivalentního diagnostického katétru s bočním otvorem umístí těsně kraniálně od bifurkace a reverzní křivka katétru se otevře počátečním posunemBentsonova drátu (Cook Medical, Bloomington, IN) (obrázek1A). Jakmile drát zasáhne společnou ilickou tepnu naproti místu punkce, katétr se jemně stáhne dolů a usadí se na bifurkaci (obrázek 1B). Bentsonův drát je poté posunut co nejdistálněji do zevní ilické tepny (EIA) nebo CFA a proplachovací katétr je poté veden distálně do EIA. Alternativně lze u málo úhlových bifurkací dosáhnout primárního přístupu do kontralaterální nohy pomocí katétru ve tvaru Cobra.
Základní řešení problémů
Pokud se vyskytnou potíže při postupu Bentsonova drátu proplachovacím katétremdistálně k EIA naproti místu vpichu, měl by být vyměněn za 0,035palcový disketový nebo tuhý drát Glidewire (TerumoInterventional Systems), aby bylo možné zasáhnout a překonat ilické cévy. Šikmý disketový nebo tuhý drát Glidewire poskytuje dodatečnou oporu, reakci na krouticí moment a možnost zatlačení, aby se dosáhlo hlubšího zakopnutí cévy. Pokud má intervenující pracovník i nadále potíže s posunem zahnutého katétru přes bifurkaci, lze použít 4-F nebo 5-F Cobra C2 Glidecath (Terumo Interventional Systems), jak bylo uvedeno dříve.
Po zajištění katétru přes bifurkaci lze provést diagnostickouangiografii postižené strany.Pokud je zákrok považován za nezbytný, je třeba použít delší a zpravidla větší sheath francouzské velikosti.
ZÁKLADNÍ TECHNIKA PŘIPOJENÍ SHEATHADVANCEMENT PŘES BIFURKACI
U nehostinné aortální bifurkace je zvýšení velikosti na jiný sheath zpravidla bezproblémový proces. Jako výměnný vodič se používá 180 nebo 260 cm dlouhý tuhý vodič, například 0,035palcový vodič Rosen (Cook Medical) nebo vodič Amplatz (Boston Scientific Corporation, Natick, MA). Diagnostický katétr a 5-F sheath se odstraní přes tuhý drát a 55cm, 6-7-F Flexor Raabe sheath (Cook Medical) nebo podobný crossover sheath se zavede co nejdistálněji do CFA naproti místu punkce. Po zavedení pracovní pochvy může být intravenózně podáno 5 000 jednotek heparinu. Mezi další možnosti sheathů pro postup nahoru a přes patří Flexor Ansel 1 sheath (Cook Medical) neboFlexor Balkin sheath (Cook Medical). V naší praxi obvykle používáme 7-F sheath, abychom neomezovali možnosti v průběhu případu u některých zařízení vyžadujících větší velikost sheathu, protože je časově náročnější měnit sheath během intervenční fáze zákroku.
TIPY A TECHNIKY PRO KOMPLEXNÍ AORTÁLNÍ BIFURKACI
Na aortoiliakálním cévním řečišti existuje několik bodů, které mohou vést k obtížím při vstávání a přejíždění. řešení problémů jednotlivých scénářů bude následovat; nicméně bez ohledu na to, kde problém vzniká, technický problém obvykle spočívá v nedostatečné drátěné podpoře pro postup katétrů nebo sheathů. To je nejčastěji způsobeno fixovanou a úzkou aortální bifurkací v důsledku silné kalcifikace nativních aortoiliakálních cév.2 Dalšíproblémy se mohou vyskytnout, pokud je na straně bránící počátečnímu přechodu drátu ilická stenóza nebo ektázie, aneuryzma distální aorty s postižením ilických cév nebo bez něj, předchozí ilický stenting, předchozíendovaskulární oprava aneuryzmatu a předchozí aortofemorální/aortoiliakální bypass (tabulka 1).
Tortuózní nebo stenotické ilické cévy na přístupové straně
Katetrizace ilických cév na přístupové straně zpravidla nepředstavuje problém, nicméně v případě potíží se zprůchodněním ilických cév buď z důvodu tortuozity, nebo stenózy může lékař použít následující techniky.K překonání tortuózní nebo stenotické ilické cévy lze použít buď 5-F Berensteinův katétr (AngioDynamics), nebo 4-F Kumpekatétr (Cook Medical) s Bentsonovým drátem nebo Glidewirem k získání přístupu do aorty.Tento katétr se poté vymění za katétr s reverzní křivkou nebo za katétr Cobra a aortální bifurkaci lze překonat, jak bylo popsáno výše.
Často lze provést predilataci kontralaterální ilické stenózy pomocí balónků s hydrofilním povlakem, které mohou lézi překonat snadněji než velký katétr. Jakmile je stenóza dilatována, může pochva volněji postupovat, nebo může být balónek použit k zajištění kontrakce pro překročení pochvy. Tato druhá technika je popsána v části Stabilizace balonkem a metody rendezvous.
S obtížemi se lze ještě setkat u tortuózní ilické cévy na straně punkce, kde není dostatečná opora pro zakřivený katétr, aby mohl postupovat drátem na opačnou stranu. V takovém případě může intervenující lékař vyměnit 5-F, 10 cm cévní plášť za 5-F, 25 cm plášť. Tento manévr napřímí ilickou cévu,čímž poskytne podporu pro úspěšné zachycení aortální bifurkace a přechod na opačnou stranu.
KOMPLEXNÍ AORTICKÁ BIFURKACE
Řešení obtížné katetrizace
Počáteční zachycení a katetrizace kontralaterálníchiliakálních cév může být s katétrem Omni Flush obtížné. Před výměnou za jiný katétr, jak bylo uvedeno výše, by se měl vyzkoušet katétr Omni Flush zpočátku s disketovým 0,035palcovým drátem Glidewire a následně s tuhým 0,035palcovým drátem Glidewire pro zapojení a katetrizaci kontralaterálních iliofemorálních tepen. Pokud tato technika selže, měl by být ke katetrizaci kontralaterálních ilických cév použit 4-F nebo 5-F Cobra C2Glidecath s floppy nebo stiff-angled Glidewire.Zřídka je pro úspěšné počáteční zapojení a překročení aortální bifurkace zapotřebí Morphův katétr.
Řešení potíží se sledováním katétru
Pokud se vyskytnou potíže se sledováním zahnutého katétru Omni Flushcatheter přes Bentsonův drát přes bifurkaci,lze vyměnit proplachovací katétr za katétr Cobra C2 nebo jiný Glidecath, jak bylo popsáno dříve. Pokud to nefunguje, použije se 0,035palcový floppy nebo tuhý Glidewire, který by měl poskytnout dodatečnou oporu potřebnou pro vedení katétru distálně. Pokud se vyskytnou další potíže se sledováním Glidecathu, lze použít techniku, která spočívá v posunutí drátu distálně ke kontralaterální CFA a v tom, že asistent použije manuální kompresi v opačném třísle, aby poskytl další úroveň stability pro sledování katétru.
Potíže se sledováním sheathu
Existuje několik tipů, technik a nástrojů, které může intervenční lékař použít k posunutí sheathu nahoru a přes event. nejnepříznivější aortální bifurkaci. Pokud se vyskytnou potíže s posunem sheathu přes Rosenův drát, je třeba nejprve požádat asistenta o manuální kompresi v opačném třísle, aby byla zajištěna další úroveň stability při vedení katétru. Pokud se to nepodaří, lze jej vyměnit za drát Amplatz Super Stiff (Boston Scientific Corporation), který překrývá bifurkaci, snižuje odpor a optimalizuje tlakové síly při zakřivení katétru nad bifurkací, což by mělo umožnit posun pláště.
Pokud se to nepodaří, třetí možnost zahrnuje postupný posun pláště nad dilatátor. Při této technice může intervenující lékař „přejít“ sheath přes dilatátor tak, že sheath od dilatátoru odpojí a sheath posouvá po malých krocích.2
Metody balónkové stabilizace a Rendezvous
Pokud tyto techniky selžou, existují dvě poslední pokročilé možnosti, jako je technika balónkové stabilizace a technika snare, jak úspěšně lézi napříč aortální bifurkací ošetřit. Při balónkové stabilizační technice operatér postupuje sheathem napříč bifurkací, zatímco je balónek nafouknut v ilické tepněna opačné straně punkce (obrázky 3A až 3F). Při této technice se přes bifurkaci posouvá balónkový katétr (např. balónek Mustang o rozměrech 6 mm X 4 cm nebo balónek Fox o průměru 7 mm). Nafouknutý balónekvytváří oporu potřebnou k tomu, aby nyní bylo možné snadno posunout plášť přes bifurkaci.
Při nafukování balónku v ilických cévách musí intervenční lékař dbát zvýšené opatrnosti a opatrně měnit velikost balónku. Kromě toho existuje malé riziko způsobení disekce nebo embolizace při postupu sheathu bez dilatátoru přes výrazně aterosklerotické ilické cévy. Jako opatření k prevenci následné embolizace se doporučuje aspirace sheathu před a během deflace balónku používaného k trakci.
Jedna z posledních technik před opuštěním femorálního přístupu, který je naproti lézi, a volbou jiného přístupu zahrnuje použití snare z kontralaterálního femorálního arteriálního přístupu.4 Tato technika může být zvláště užitečná u aneuryzmatické aorty s tortuózními ilickými cévami nebo v přítomnosti předchozích bypassů nebo stentů. Při technice snare, označované také jako rendezvoutechnika, se provádí druhá retrográdní punkce do protilehlé CFA. Zavede se 5-F, 10 nebo 25 cm dlouhý sheath a ilická céva na straně punkce se vyjedná pomocí standardních technik (obr. 4A až 4C).
Po zavedení katétru do aortální bifurkace se z nového přístupového místa zavede smyčka, například En Snare (Merit Medical Systems, South Jordan, UT), a zachytí se drát umístěný z původní punkční strany.Drát se poté protáhne přes aortální bifurkaci ven ze smyčky na straně léze. Po výměně dilatátoru pochvy se drát napne z kontralaterálního třísla, což umožní postup katétru nebo sheathu přes aortální bifurkaci.
KONKLUZE
Kontralaterální retrográdní femorální přístup nebo femorální přístup na opačné straně než je strana onemocnění nabízí endovaskulárnímu intervencionistovi bezpečný a účinný způsob dosažení cílové oblasti. Ačkoli je tento přístup obvykle proveditelný bez větších obtíží, anatomická omezení v oblasti ilické cévy a aortální bifurkace mohou způsobit, že je obtížné se dostat nahoru a přes ni. Tyto techniky by měly být snadno dostupné ve výzbroji všech intervenčních lékařů.
Kevin „Chaim“ Herman, MD, působí v InterventionalInstitute at Holy Name Medical Center v Teanecku, NewJersey. Prozradil, že má patent nebo částečné vlastnictvív a smlouvu o licenčních poplatcích se společností Foresight Imaging. Dr. Hermana lze kontaktovat na adrese [email protected].
- Bachman DM, Casarella WJ, Sos TA. Perkutánní iliofemorální angioplastika přes kontralaterálnífemorální tepnu. Radiologie. 1979;130:617-621.
- Grenon MS, Reilly L, Ramaiah VG. Technické endovaskulární vrcholy při překračování obtížné bifurkace aorty. J Vasc Surg. 2011;54:893-896.
- Narins CR. Přístupové strategie pro periferní arteriální intervence. Cardiol J. 2009;16:88-97.
- Viner S, Kessel D. Wire-loop technique for stabilizing catheters over the aortic bifurcationfor endovascular intervention. Cardiovasc Intervent Radiol. 2008;31:807-810.