Perkutánní cholecystostomie

Perkutánní cholecystostomie je obrazem řízené zavedení drenážního katétru do lumen žlučníku. Tento minimálně invazivní postup může napomoci stabilizaci pacienta a umožnit tak uvážlivější chirurgický přístup s časem na terapeutické plánování.

Studie 11 z roku 2018 neprokázala žádný rozdíl v mortalitě mezi perkutánní cholecystostomií a laparoskopickou cholecystektomií u vysoce rizikových pacientů s akutní kalkulózní cholecystektomií, laparoskopická cholecystektomie však měla významně nižší míru komplikací než perkutánní cholecystostomie.

Indikace

• špatný kandidát na operaci / vysokárizikoví pacienti s akutní kalkulózní nebo akalkulózní cholecystitidou 3
• nevysvětlitelná sepse u kriticky nemocných pacientů (diagnostika cholecystitidy jako etiologie sepse v případě klinického zlepšení po cholecystostomii)
• přístup nebo drenáž žlučového stromu po neúspěšné ERCP a PTC

Kontraindikace

Absolutní kontraindikace

• obvykle žádné

Relativní kontraindikace

• krvácivá diatéza: Je třeba učinit veškeré pokusy o korekci koagulopatie
• ascitu: předpokládalo se, že zvyšuje riziko neúspěšného dozrání traktu, ale studie z roku 2015 prokázala, že toto riziko není zvýšené ve srovnání s pacienty bez ascitu 10
• nádor žlučníku, který může být osídlen
• žlučník naplněný kameny bránícími zavedení katétru

Procedura

Předoperační hodnocení

• prohlédněte všechna dostupná zobrazovací vyšetření k potvrzení indikace k zákroku; předchozí zobrazovací vyšetření pomáhají posoudit anatomii žlučníku a naplánovat bezpečnou přístupovou cestu ke žlučníku
• zkontrolovat kompletní krevní obraz a koagulační profil k posouzení rizika krvácení
• získat informovaný souhlas s výkonem
• zajistit uspokojivý periferní infuzní přístup
• podat širokospektrá intravenózní antibiotika 1-4 hodiny před výkonem; pacienti se sepsí jsou často již na parenterálních antibiotikách
• zajistit analgezii a sedaci podle komfortu pacienta a protokolů instituce

Laboratorní parametry pro bezpečný výkon

Na bezpečné hodnoty těchto ukazatelů pro perkutánní výkony existují velmi rozdílné názory. Níže navržené hodnoty byly zváženy na základě přehledu literatury, jejíž odkazy jsou citovány níže.

Kompletní krevní obraz: trombocyty >50 000/mm3 (některá pracoviště stanovují jiné hodnoty v rozmezí 50 000-100 000/mm3) 6,8.

Koagulační profil: některé studie ukázaly, že mít normální INR nebo protrombinový čas není zárukou, že pacient nebude po zákroku krvácet.7.

Koagulační profil: některé studie ukázaly, že mít normální INR nebo protrombinový čas není zárukou, že pacient nebude po zákroku krvácet.

• mezinárodní normalizovaný poměr (INR) ≤1,5 8
• normální protrombinový čas (PT), parciální tromboplastinový čas (PTT)

Poloha a uspořádání místnosti

Postup se provádí u pacienta v poloze na zádech. Během zákroku se doporučuje pravidelné monitorování vitálních funkcí vhodně vyškoleným pracovníkem. Očistěte kůži antiseptickým roztokem a rouškou, aby byla zachována sterilita pro zákrok.

Seznam vybavení

Tento zákrok se často provádí pomocí ultrazvukové navigace, která byla zvolena pro popis zákroku v tomto článku. Alternativně lze použít také modality, jako je fluoroskopie nebo CT, v závislosti na klinické situaci, dostupnosti a místních odborných znalostech:

• ultrazvukový přístroj
• sterilní kryt ultrazvukové sondy a sterilní ultrazvukový gel
• lokální anestezie obvykle 1% lidokainem
• trokařská technika:
  • 8-10francouzský uzamykatelný pigtailový katétr s trokarem (hustá nebo hnisavá žluč může vyžadovat katétr >8 Fr)
• Seldingerova technika:
  • jehla 18 mm
  • 0.035″ vodicí drát s 3mm J-hrotem
  • 7-9francouzský dilatátor
  • 8-.10francouzský uzamykatelný pigtail katétr

Technika

• očistěte kůži přípravným roztokem
• umístěte sterilní roušku k izolaci sterilního pole
• aplikujte 1% lidokainové lokální anestetikum; při použití transhepatální cesty anestetizujte jaterní pouzdro
• udělejte „zářez“ do kůže čepelí č. 11
• zaveďte katétr pomocí trokaru nebo Seldingerovou technikou
• zajistěte katétr ke kůži (lze použít komerční fixační systém)
• připevněte ke katétru gravitační drenážní vak
• odešlete žluč na barvení podle Grama, kultivaci a/nebo počet buněk

Seldingerova technika

Žlučník se propíchne jehlou o průměru 18 nebo 19 pod ultrazvukovou kontrolou. Poté může být aspirována žluč pro mikrobiologické vyšetření. Pomocí vodicího drátu 0,035 se jehla vymění za dilatátor a do žlučníku se umístí dren 8 French nebo větší pigtail. Drén lze často zobrazit pod ultrazvukem. Aspirace žluči/močoviny z drénu potvrdí uspokojivou polohu.

Trokarová technika

Zavedení 8 francouzského uzamykatelného pigtail katétru přes trokar. Za sonografické navigace posuňte sestavu katétru do lumen žlučníku; je možné vizualizovat špičku v lumen žlučníku. Aspirace žluči/močoviny z drénu potvrdí uspokojivou polohu. Odšroubujte trokar z katétru; vysuňte katétr z trokaru do žlučníku, poté odstraňte trokar a zajistěte pigtail.

Postprocedurální péče

V prvních hodinách po zákroku je běžně indikován klid na lůžku (obvykle 2-4 hodiny) s pravidelným monitorováním vitálních funkcí a poskytováním adekvátní analgezie. Katétr se pravidelně proplachuje a odsává fyziologickým roztokem (6 až 8 hodin). Cholecystogram (injekce kontrastu do zavedeného katétru při fluoroskopii), který se provádí, když je pacient stabilní, pomáhá stanovit uspokojivou polohu katétru a stav žlučníku. Umožňuje také posoudit případné reziduální kameny ve žlučovém stromu. Katétr lze odstranit, jakmile je žlučový trakt zralý (obvykle za 3-4 týdny). Před odstraněním katétru se obvykle provádí zkušební upnutí katétru na 24 hodin.

S ohledem na věk a komorbidity se po vyřešení cholecystitidy obvykle provádí cholecystektomie, aby se zabránilo recidivě cholecystitidy. 9

Komplikace

• posunutí/migrace katétru (nejčastější)
• únik žluči a biliární peritonitida (viz: bilom)
• krvácení
• poranění střeva (transperitoneální punkce)
• bradykardie a hypotenze při manipulaci se žlučníkem

Viz. také

• perkutánní transhepatální cholangiografie (PTC)
• ostatní intervenční výkony na játrech a žlučovodech
• cholecystitida

.