Vážená redakce,
Popisujeme případ 63letého muže s anamnézou akutního infarktu myokardu (AMI) a angioplastiky před 10 lety, který byl při prezentaci asymptomatický. Uvedl, že nepodstoupil rutinní klinické sledování, a proto byl podroben echokardiografickému vyšetření za účelem funkčního zhodnocení. Byla zjištěna mírná dilatace a dysfunkce levé komory (LK), i když s omezením v hodnoceníapexu, bez informace o přítomnosti aneuryzmatu nebo trombu. Byla provedena koronární počítačová angiografie (CCTA) za účelem identifikace restenózy ve stentu a snímky ukázaly zjevnou subokluzi distálně od stentu v anteriordescendentní tepně (obr. 1A) a velké aneuryzma s parietálním ztenčením v předním/anteroseptálním mediálním segmentu, septálním/předním apikálním segmentu a apexu LK. Nebylo možné zjistit významné systolickézvětšení, protože se v intrakavernózní části nacházel velký trombus, který byl vystlán a který byl zaměněn s normální tloušťkou stěny LK. Trombus měl organizovaný vzhled, i když bez známek kalcifikace, a byl výrazně hypodenzní, s fixovaným aspektem a bez kontrastního zesílení, což pravděpodobně ztížilo jeho identifikaci při počátečním (echokardiografickém) hodnocení (obrázky1B a1C1C).
A: CCTA s rekonstrukční křivkou ukazující pravděpodobnou subokluzi za stentem (šipka). B,C: Srdeční počítačová tomografie srdce v podélné axiální rovině, v apseudo-dvoukomorovém zobrazení, zobrazující oblast aneuryzmatu LK s výraznýmztenčením mediální přední stěny (tloušťka 2 mm – oranžová) a normálnítloušťkou v předním bazálním segmentu. Všimněte si velkého trombu simulujícíhonormální tloušťku stěny LK (zeleně).
Komorové aneuryzma je závažnou komplikací transmurálního infarktu myokardu(vyskytuje se v 5-38 % případů), je nejčastější mechanickou komplikací, obvykle vede k fyzickým omezením a má negativní dopad na kvalitu života(1-4). Je definována jako ztenčení adilatace stěny myokardu se zřetelnými okraji, která vede k akinezi nebo dyskinezi jednoho nebo více segmentů myokardu během komorové kontrakce(1,2-5). Typicky postihuje anteroapikální oblast LK,protože krevní zásobení přední stěny je vysoce závislé na anteriorní sestupné tepně(2,3). Komorové aneuryzma vzniká během dvou až deseti dnů po AMI a projevuje se v prvním roce po infarktu s incidencí 30-35 % u pacientů, kteří prodělali AMI(4-6). Jako sekundárnízávěr postihuje intrakavitární trombus přibližně 40-60 % pacientů(4) a je výsledkem zánětlivéhoprocesu v endokardiální oblasti postižené AMI, přičemž je spojen shypokinézou a hyperkoagulací existující při infarktu, což zvyšuje riziko tromboembolické příhody po třetím měsíci u pacientů s komorovým aneuryzmatem. U aneuryzmat LK existuje široká škála příznaků, od žádných až po dušnost, srdeční selhání nebo anginu pectoris, stejně jako závažné projevy, jako je akutní plicní edém,tromboembolie a ruptura komory(5-7). V léčbě těžkých refrakterních případů jsou indikovány chirurgické postupy, jako je plikace, excize/sutura, imbrikace a interpozice záplat(8). V prezentovaném případě zůstal pacient navzdory rozsáhlé oblasti dyskineze levé komory s tvorbou aneuryzmatu a adherujícím intrakavitárním trombem asymptomatický, což je u velkých aneuryzmat neobvyklý projev, který byl diagnostikován pouze pomocí CCTA, neinvazivní metody, která nejenže umožňuje stanovení diagnózy, ale také poskytuje přesná měření a může být použita při pooperačním sledování(1,4-6,9-11). Rutinní screeningová vyšetření, jako je echokardiografie, často nedokážou posoudit vrchol LK, a to ani při dobrém přístupovém okně(1,2,7). Kromě toho, že nález CCTA umožnil stanovit diagnózu, podpořil adherenci pacienta k léčbě.
.