Diskuse
Apendicektomie zůstává běžně prováděným urgentním výkonem, jehož hlavní indikací je podezření na akutní apendicitidu. Ačkoli NCEPOD při posledním zkoumání této problematiky použil poněkud odlišnou metodu studie1 , je zřejmé, že tehdy byli konzultanti chirurgové přítomni mnohem méně často, zejména po 18. hodině a o víkendech. V té době prováděli starší domácí lékaři přibližně třetinu zákroků u dospělých bez pomoci vyššího personálu na sále. To se týkalo i dětí. Platí, že pokud je to možné, lze apendicektomii provést mezi 8. hodinou ranní a půlnocí; pacienti zřídka vyžadují operaci v noci. Většina apendicektomií se nyní provádí ve dne a večer.
V současné studii byly děti mladší 5 let zpravidla anestezovány za přítomnosti anesteziologa konzultanta, ale překvapil nás počet dětí ve věku 5-15 let, které anestezoval relativně mladší personál. U dospělých byl anesteziolog-konzultant přítomen pouze u 28 % případů, obvykle pokud byl zákrok prováděn ve všední dny během dne. Konzultant je s největší pravděpodobností přítomen, pokud se operace provádí v denních hodinách, což může odrážet školení juniorů nebo jejich nepřítomnost – z údajů nelze určit, co z toho. Junioři častěji anestezují pacienty bez přítomnosti konzultanta ve večerních a nočních hodinách. To nepředstavuje problém, pokud jsou dostatečně vyškoleni. Jen málo pacientů bylo anestetizováno odbornými registrátory. To může odrážet závazek této platové třídy věnovat se spíše porodnictví a intenzivní péči než všeobecné chirurgii a pohotovostním službám.
Zajímavé je, jak zřídka nyní chirurgové v platové třídě senior house officer provádějí apendicektomii bez dohledu. V posledním desetiletí došlo k významnému posunu v pracovních modelech, přičemž další změny nastanou s tím, jak vstoupí v platnost evropská směrnice o pracovní době. Odborná příprava v kategorii starších domácích lékařů ve všeobecné chirurgii byla zkrácena a v mnoha regionech je nyní jasněji spojena s rotacemi v rámci odborné přípravy. V důsledku toho tráví lékaři jako starší domácí důstojníci ve všeobecné chirurgii méně času a mohou jen zřídka dosáhnout úrovně způsobilosti potřebné pro provádění apendicektomie bez dohledu.
V průzkumu mezi 95 staršími domácími důstojníky v chirurgii se počet provedených apendicektomií snížil na polovinu po změně tradičního pohotovostního režimu na směnný režim.3 Údaje naznačují, že zjevné způsobilosti pro otevřenou apendicektomii je dosaženo během prvních let školení chirurgických registrátorů. Tento stupeň provádí téměř polovinu všech apendicektomií a podstatně více apendicektomií, které se provádějí ve večerních a nočních hodinách.
Operace se nyní učí jako registrátoři a mnozí konzultanti zjišťují, že provádějí stejnou operaci, kterou prováděli jako junioři. Doufejme, že se tak stane v situaci, kdy předávají své dovednosti juniorům, ale se zkrácením úvazků juniorských lékařů vzniká problém, že junioři si stále najdou čas na vlastní školení. Se zkrácenou odbornou přípravou nabývá na významu zapojení do expozice při zákrocích, jako je apendicektomie, zejména proto, že chirurgové se musí naučit zvládat obtížné i rutinní případy. Expozice dostatečnému počtu případů pro výcvik nemusí být vždy možná. K tomu se ještě přidává skutečnost, že se zdá, že incidence přijetí s apendicitidou v posledním desetiletí výrazně poklesla.4
Kromě toho, že nás údaje shromážděné NCEPOD informují o tom, kdo a kdy apendicetomii provádí, odhalují také, jaký operační přístup je používán. Většina pacientů s apendicitidou byla ošetřena standardním přístupem typu „gridiron“ nebo zakřiveným přístupem typu „Lanz“, ale značnému počtu pacientů byl apendix odstraněn laparotomickým řezem. Laparotomické rány s sebou nesou vyšší riziko incizní hernie a morbidity než standardní řez a pravděpodobně jsou méně kosmetické a jsou spojeny s delší dobou rekonvalescence. Pokud existují pochybnosti o diagnóze, třeba kvůli peritonitidě nebo obavám z věku pacienta, měli by lékaři zvážit, zda by nepomohlo další vyšetření (například počítačová tomografie) nebo diagnostická laparoskopie. Potřeba laparotomického řezu u pacienta se zánětem slepého střeva je pravděpodobně vzácná a zajímalo by nás, kolik z těchto případů by bylo možné adekvátně zvládnout standardním řezem, třeba s předchozí laparoskopií k potvrzení diagnózy?
Předložené údaje naznačují, že v současné době většina pacientů, kteří podstupují laparoskopickou apendicektomii, tak činí za přítomnosti konzultanta a jen málo z nich je provedeno juniory bez dozoru. To může znamenat, že jen málo registrátorů získalo během své odborné přípravy kompetence k provádění laparoskopické apendicektomie, nebo že jen velmi málo chirurgů bylo přesvědčeno o jejích výhodách.
V posledních letech se někteří chirurgové zasazují o přechod k laparoskopické apendicektomii.5 Zastánci laparoskopického přístupu uvádějí jako výhody mimo jiné jistější diagnostiku a minimalizaci problémů s ránou. Cochraneův přehled 45 randomizovaných studií prokázal určité potenciální výhody laparoskopického přístupu6 , lze však tvrdit, že jsou minimální a ve většině institucí je laparoskopický přístup pravděpodobně dražší než otevřený. Pravděpodobně největší překážkou obecnějšího používání laparoskopického přístupu budou potíže s dosažením kompetencí během výcviku.7 Uvádí se například, že dětští chirurgové mohou během svého šestiletého výcviku provést v průměru pouze 1,6 laparoskopického výkonu a asistovat u 2,3 výkonu ročně. Pokud další výzkum podpoří přechod k laparoskopické apendicektomii, současní pracovníci nebudou pro tento přístup dostatečně vyškoleni.
Tento článek se zaměřil na operaci apendicektomie a nezkoumali jsme pacienty, kteří podstoupili diagnostickou laparoskopii pro podezření na apendicitidu, u nichž apendix nebyl odstraněn. Nedávná retrospektivní studie laparoskopie pro bolesti břicha8 potvrdila apendicitidu u 910 z 1042 pacientů, u kterých se předpokládalo, že mají toto onemocnění. Normálně vypadající apendix byl odstraněn, pokud nebyla zjištěna jiná příčina bolesti břicha, ale nejsou uvedeny žádné informace o tom, kolik z nich bylo následně při patologickém vyšetření překlasifikováno na zánět. Autoři připouštějí, že se jedná o spornou otázku. Diagnostická laparoskopie je jistě dovednost, kterou bychom měli učit naše stážisty, ale to, zda je přijatelné odstranit normální apendix pouze pro účely tréninku, je na jinou debatu!
.