Antifibrinolytika se stále častěji používají při operacích spojených s vysokým rizikem krvácení. Nový výzkum a porozumění koagulaci a přístup k monitorům koagulace v místě péče umožňují cíleně zaměřenou strategii perioperačního řízení koagulace. Některé léky, například aprotinin a roztoky hydroxyethylškrobu, byly dočasně pozastaveny z trhu z důvodu obav o bezpečnost.
Nejnovější transfuzní směrnice doporučují (třída 1A) antifibrinolytika k rutinnímu podávání při kardiologických výkonech, pokud neexistují kontraindikace .
Fibrinolýza je fyziologický proces, při kterém aktivovaný plazminogen odstraňuje přebytečný fibrin a podporuje lepší tvorbu fibrinové sraženiny a hojení ran. Tkáňový aktivátor plazminogenu (t-PA) a další aktivátory plazminogenu jsou látkami první linie v terapii lýzy. Inhibitory tohoto procesu působí v kroku, kdy se plazminogen přeměňuje na plazmin, a to zpětným blokováním vazebných míst plazminu pro lyzin nebo aktivní inhibicí plazminu prostřednictvím inhibice serinových proteáz. K inhibici fibrinolýzy se používají analoga lysinu, kyselina tranexamová a kyselina ε-aminokapronová, a inhibitor serinových proteáz, aprotinin. Aprotinin rovněž inhibuje kallikrein a trypsin a snižuje aktivaci neutrofilů a krevních destiček .
Inhibice fibrinolýzy snižuje krvácení a krevní transfuze u mnoha typů operací. Kardiopulmonální bypass (CPB) a kardiovaskulární chirurgie aktivují zánětlivé cesty, koagulační kaskády a fibrinolýzu. Kromě toho mají na koagulaci škodlivý vliv také hemodiluce a hypotermie během CPB. Třetina pacientů s off-pump koronárním bypassem však dostává krevní přípravky a toto procento by mohlo být sníženo použitím antifibrinolytik . Nedávno popsanému regionálnímu hyperkoagulačnímu stavu, který vede k tromboembolickým příhodám, by také mohlo být zabráněno použitím antifibrinolytik .
Ačkoli jsou antifibrinolytika užitečnými léky při řízení optimální koagulace, nejsou to léky pro všechny účely. Při elektivním chirurgickém zákroku by se měl lékař při prvním ambulantním vyšetření zeptat na typ a kombinaci antitrombotik, přítomnost lékových stentů, dědičné nebo získané poruchy koagulace nebo orgánové dysfunkce, přítomnost anémie, a dokonce i na náboženské důvody. Mělo by být projednáno přerušení podávání antikoagulačních a antiagregačních léků s dlouhým poločasem a přemostění krátkodobými přípravky pro perioperační období. Chirurgové by měli zajistit pečlivou hemostázu a používat krev šetřící operační techniky. Lokální podávání antifibrinolytik se stává běžným, ale podle konsenzuálního prohlášení Mezinárodní společnosti pro minimálně invazivní kardiotorakální chirurgii (ISMICS) 2011 se nedoporučuje . Anesteziologové by měli optimalizovat strategie pro zachování krve a záchranu buněk a správné podávání a titraci farmakologických látek, aby se zabránilo koagulopatii. Důležitá je také optimalizace intraoperačního podávání tekutin, aby se zabránilo hemodiluci. Přístroje v místě péče poskytují další informace o stavu koagulace (aktivovaný čas srážení, tromboelastografie). Ty poskytují podrobnější informace o hemostatickém systému a podporují bezpečnost pacienta .
Aprotinin byl považován za nejlepší farmakologický přístup k zachování krve v kardiochirurgii. V důsledku toho drtivá většina studií na toto téma používala aprotinin a pro analoga lysinu bylo k dispozici pouze několik zpráv. V roce 2008 byl aprotinin stažen z trhu po předčasném zveřejnění výsledků studie Blood Conservation using Antifibrinolytics in a Randomized Trial (BART), která zjistila zvýšenou mortalitu spojenou s jeho použitím . Mezinárodní konsenzuální konference následně označila aprotinin za jeden z mála léků, které zvyšují 30denní mortalitu po kardiochirurgických operacích . V nedávné době byly údaje ze studie BART nezávisle na sobě znovu analyzovány Evropskou agenturou pro léčivé přípravky a kanadskou agenturou Health Canada, přičemž obě agentury doporučily zrušit pozastavení používání aprotininu s tím, že jej lze používat u nekomplexních kardiochirurgických operací. Ačkoli by se zdálo, že přínos aprotininu je větší u složitějších kardiochirurgických výkonů, vliv na mortalitu a morbiditu u této vysoce rizikové skupiny pacientů nebyl definován randomizovanými kontrolovanými studiemi s dostatečnou statistickou silou.
Aktualizovaná reanalýza databáze Cochrane nezjistila žádný rozdíl v mortalitě při srovnání aprotininu s kontrolou placebem . Stejně tak nebyl zjištěn rozdíl v mortalitě, pokud je aprotinin srovnáván buď s kyselinou tranexamovou, nebo s kyselinou epsilonaminokapronovou. Pokud však byly zahrnuty údaje ze studie BART, bylo riziko úmrtí vyšší u pacientů léčených aprotininem ve srovnání s oběma analogy lysinu (relativní riziko 1,22; 95% interval spolehlivosti: 1,08-1,39) .
Kyselina tranexamová a kyselina ε-aminokaproová zřejmě nezvyšují výskyt tromboembolických příhod, ale jen málo studií zahrnulo do svého designu příslušné koncové ukazatele, a tak je důkazní základna neúplná . Do studie Aspirin and Tranexamic Acid for Coronary Artery Surgery (ATACAS) je zařazeno 4 600 kardiochirurgických pacientů, aby se definitivně zhodnotilo riziko trombotických komplikací v tomto prostředí . Retrospektivní studie prokázala dvojnásobné zvýšení výskytu konvulzivních záchvatů u pacientů podstupujících operaci na otevřeném srdci i po úpravě propensity score . Podávání kyseliny tranexamové se nedoporučuje u novorozenců a kojenců mladších 12 měsíců .
Nejnovější pokyny uvádějí, že kyselina ε-aminokapronová a kyselina tranexamová snižují expozici alogenním krevním transfuzím u pacientů podstupujících kardiochirurgický výkon na čerpadle. Tyto látky se doporučují rutinně používat jako součást strategie zachování krve, zejména u pacientů podstupujících kardiochirurgický zákrok na pumpě (třída I, úroveň A) a také u vysoce rizikových pacientů podstupujících operaci koronárního bypassu mimo pumpu (OPCAB) (třída I, úroveň A). Je důležité nepřekračovat maximální celkové dávky kyseliny tranexamové (50-100 mg/kg) z důvodu možné neurotoxicity u starších osob a při zákrocích na otevřeném srdci (třída IIb, úroveň C) .
.