V tomto čísle časopisu Critical Care referují Hendriks a kolegové o použití nebulizované nebo endotracheální DNázy u dětských pacientů s atelektázou. Plicní atelektáza je jednou z nejčastějších abnormalit, s nimiž se setkáváme při rentgenografii hrudníku, a je způsobena různými procesy. Patří mezi ně: resorpční atelektáza způsobená resorpcí alveolárního vzduchu distálně od obstrukčních lézí dýchacích cest; adhezivní atelektáza způsobená zvýšeným povrchovým napětím a nedostatkem surfaktantu po ventilátorové pneumonii; pasivní atelektáza způsobená dysfunkcí bránice nebo hypoventilací; kompresivní atelektáza způsobená intrathorakálními lézemi zabírajícími prostor nebo abdominální distenzí; a cicatrisační atelektáza způsobená plicní fibrózou . Při hodnocení pacienta s atelektázou je tedy důležité porozumět mechanismu, příčině a funkčnímu významu atelektázy u daného pacienta předtím, než je možné vypracovat možné strategie léčby, protože žádná jednotlivá terapie pravděpodobně nebude úspěšná u všech forem atelektázy.
Při přehledu literatury je zřejmé, že existuje naprostý nedostatek studií založených na důkazech, kterými by se řídila léčba tohoto častého problému. Mezi popsané způsoby léčby patří fyzioterapie hrudníku , bronchodilatancia , fibreoptická bronchoskopie , DNáza , pozitivní tlak na konci výdechu a surfaktant .
Fyzioterapie hrudníku je tradiční léčbou první volby atelektázy ; nicméně i pro tuto základní terapii chybí důkazy: existují pouze dvě publikované studie . U 57 ventilovaných dětí byla fyzioterapie hrudníku s výplachem solným roztokem a simulovaným kašlem úspěšná při zlepšení expanze plic u 84 % pacientů . Pokud fyzioterapie selže, může být užitečné další vyšetření rentgenového snímku hrudníku ke zjištění úrovně vzdušného bronchogramu, aby bylo možné určit, zda je příčinou obstrukce dýchacích cest, a určit, zda jsou postiženy proximální lobární nebo distální bronchy . Při léčbě proximální obstrukce dýchacích cest byla použita fibreoptická bronchoskopie k odsátí sekretu, která úspěšně vyřešila atelektázu u 26 z 35 (74 %) dětských pacientů v intenzivní péči . V malé randomizované kontrolní studii však fibreoptická bronchoskopie nezlepšila míru řešení objemových ztrát ve srovnání s fyzioterapií hrudníku a může mít nepříznivé účinky na nitrolební tlak . Pro léčbu atelektázy se tradičně doporučují nebulizované bronchodilatancia . U pacientů s akutní bronchokonstrikcí může bronchodilatátor zvětšit průměr dýchacích cest, a tím zlepšit clearance sekretu, ale neexistují žádné publikované studie hodnotící jeho použití při léčbě atelektáz u astmatických nebo neastmatických pacientů. U kojenců a dětí s bronchiolitidou může být nebulózní podání adrenalinu (adrenalinu) ke snížení otoku sliznice dýchacích cest, a tedy ke zvýšení jejich průměru, prospěšnější než bronchodilatancia .
Nebulózní nebo přímá tracheální aplikace DNázy snižuje viskoelastické vlastnosti hnisavého sekretu z dýchacích cest tím, že rozkládá vysoce polymerizovanou deoxyribonukleovou kyselinu . Snížení viskozity sekretů usnadňuje jejich vylučování, a DNáza tak může snížit ucpávání dýchacích cest hlenem, a tím zlepšit atelektázu. Opět neexistují žádné randomizované kontrolní studie hodnotící její použití při léčbě atelektáz, ale existuje jedna randomizovaná studie na 75 kojencích s bronchiolitidou vyvolanou respiračním syncytiálním virem, která prokázala zlepšení skóre rentgenového snímku hrudníku u pacientů, kterým byla podávána nebulózní DNáza . Pro léčbu atelektáz existuje pět malých publikovaných sérií případů popisujících úspěšné použití DNázy u jednoho až pěti pacientů .
Hendriks a jeho kolegové nyní popisují použití DNázy v dosud největší publikované retrospektivní sérii případů zahrnující 25 dětí s přetrvávající atelektázou navzdory fyzioterapii a bronchodilatancii. V této studii došlo po podání DNázy ke zlepšení u 68 % pacientů. Nedostatek zlepšení u všech pacientů mohl být částečně způsoben různorodou etiologií a přítomnými predisponujícími faktory, které zahrnovaly malacie dýchacích cest, psychomotorickou retardaci, neuromuskulární onemocnění, kardiovaskulární onemocnění, bronchiektázie a chronické plicní onemocnění. DNáza pravděpodobněji zlepší atelektázu způsobenou hlenovou zátkou dýchacích cest a někteří z těchto pacientů by měli jiné mechanismy atelektázy, jako je pasivní a adhezí indukovaná atelektáza. Za zmínku stojí také zjištění, že přímé tracheální podání DNázy vedlo u tří pacientů ke zhoršení stavu v důsledku předpokládané rychlé mobilizace hlenu v důsledku vyšší podané dávky. K tomu nedošlo po nebulózním podání DNázy, což naznačuje, že pokud se použije přímé tracheální podání, měla by se zpočátku vyzkoušet malá dávka.
U atelektáz, které nejsou způsobeny ucpáním dýchacích cest hlenem, byl použit zvýšený tlak na konci výdechu, který vedl k úplnému vymizení lobární atelektázy u čtyř pacientů a k opětovnému rozšíření atelektázy v experimentálních studiích . Atelektáza u 12 ventilovaných dospělých byla spojena se zvýšením celkového proteinu, zánětlivých markerů a sníženým obsahem surfaktantu v tekutině z bronchoalveolární laváže, což naznačuje zvýšenou alveolokapilární propustnost, závažné abnormality surfaktantu a známky lokální zánětlivé reakce . To naznačuje možnou roli surfaktantu, který byl úspěšně použit k reexpanzi levé lobární atelektázy u dospělého člověka s astmatem . Je zvláštní, že surfaktant nebyl při léčbě atelektáz používán ve větší míře; tradičně používané objemy (4 ml/kg) jsou však velké, což vede ke zvýšeným nákladům. Stejně účinné mohou být i malé objemy: 0,5 ml/kg fluorokarbonu usnadňuje nábor plic tím, že snižuje povrchové napětí a odlepuje přilnavé povrchy plic u králíků s fyziologickým roztokem .
Celkově je však zřejmé, že máme k dispozici jen velmi málo publikovaných studií, které by nám pomohly při léčbě lobární atelektázy, která je častou komplikací u kriticky nemocných pacientů; další studie jsou naléhavě potřebné. Hendriksovi a jeho kolegům patří uznání za to, že se pokusili tuto mezeru zaplnit.