Diskuse
Léčba ankylozující spondylitidy je komplikovaná kvůli nedefinované etiologii, exacerbacím a remisím a lineární progresi onemocnění. Současné strategie léčby mohou zahrnovat farmaceutické přípravky, cvičení a dietu.
Farmaceutická léčba AS zahrnuje NSAID, antirevmatické léky modifikující onemocnění a nově vyvinuté terapie zaměřené na tumor nekrotizující faktor alfa.22 V literatuře neexistují konzistentní důkazy o tom, že NSAID mají příznivý vliv na pohyblivost skeletu23 , a nebylo prokázáno, že by nějaká farmakologická léčba zabránila strukturálnímu poškození u spondyloartritidy.24 Náš pacient se rozhodl ukončit předepsané užívání NSAID kvůli gastrointestinálním nežádoucím účinkům. Jiná v té době dostupná farmakologická léčba mohla tomuto pacientovi přinést prospěch, ale on vyjádřil zájem snížit závislost na lécích při léčbě svého onemocnění.
Cvičení se tradičně doporučuje k zachování flexibility, pohyblivosti a vzpřímeného držení těla.25 Jedna studie dospěla k závěru, že pravidelné cvičení po dobu 5 let zabraňuje poklesu pohyblivosti páteře.25 Mírné a pravidelné cvičení může být prospěšné jak pro funkční stav, tak pro aktivitu onemocnění, ale nejdůležitější může být důslednost, nikoliv množství cvičení.14 V systematickém přehledu fyzioterapeutických intervencí u AS, který provedl Dagfinrud,26 bylo ve třech solidních randomizovaných kontrolních studiích jako hlavní léčebná intervence použito cvičení.27,28,29 Výsledky těchto studií byly smíšené, přičemž byly zaznamenány určité krátkodobé přínosy pro bolest, ztuhlost a pohyblivost páteře, ale nebyly k dispozici dostatečné důkazy, které by podpořily nebo vyvrátily použití fyzioterapeutických intervencí u AS.26 Pacient v naší studii, jak bylo uvedeno výše, dodržoval vlastní cvičební program, který se před zahájením léčby a v jejím průběhu nezměnil. Jakýkoli přínos cvičení v této studii byl řízen důsledným cvičebním programem pacienta před zahájením a v průběhu naší léčby.
Ačkoli se v tomto případě nepokoušeli o úpravu stravy, existují zprávy o pacientech, kteří využívají stravu ke zmírnění revmatických příznaků.30 Ve dvou konkrétních případových studiích veganská dieta,31 a dieta s nízkým obsahem škrobu32 poskytly zlepšení příznaků AS. Vzhledem k tomu, že v naší studii nebyl učiněn žádný pokus o úpravu stravy, byla strava považována za nepravděpodobný matoucí faktor.
Tento případ podporuje použití chiropraktické léčby u AS. Pacientka uvedla, že léčba způsobila krátce po zahájení léčby nárůst příznaků, po kterém však následovalo dlouhodobé snížení příznaků v průběhu léčebného plánu. Toto subjektivní zjištění bylo podpořeno jeho skóre BASFI a BASDAI v průběhu 18týdenní léčby. BASDAI se skládá ze šesti vizuálních analogových otázek týkajících se pěti hlavních symptomů vztahujících se k AS: únavy, bolesti páteře, bolesti/otékání kloubů, lokalizované citlivosti a ranní ztuhlosti.21 Ukázalo se, že index aktivity onemocnění spondylitidy je rychlý, jednoduchý, spolehlivý (r = 0,93; p < 0,001), citlivý na změny a hodnotí celé spektrum AS.21 Vykazuje také dobrou spolehlivost při opakovaném testování a dobrou vnitřní konzistenci.33 BASFI se skládá z osmi otázek týkajících se aktivit souvisejících s funkční anatomií a dvou otázek hodnotících schopnost pacienta zvládat svůj život.11 Na otázky se odpovídá na 10 cm vizuální analogové škále a průměr 10 otázek dává celkové skóre BASFI (0-10).11 Reprodukovatelnost BASFI je dobrá (r = 0,89, p < 0,001)11 a ukázalo se, že je citlivý při dokumentování zlepšení funkčních schopností pacientů v průběhu 3 týdnů (průměrná změna skóre = -1,07, p = .004).11 Skóre BASFI pacientů se dobře srovnává s funkčními testy prováděnými externím pozorovatelem.11 Pro tuto případovou studii byl vybrán BASFI, protože se předpokládá, že je citlivější než Dougadosův funkční index (DFI) a verze dotazníku pro hodnocení zdraví specifická pro AS (HAQ-S).34 Navíc se ukázalo, že BASFI je lepší při zjišťování změn funkční výkonnosti, je citlivý na změny v celém spektru onemocnění11 a jeho vyplnění je rychlé a snadné. K měření závažnosti onemocnění u AS bylo hodnoceno také rozšíření hrudníku a vzdálenost mezi prsty a podlahou.35 Kromě zlepšení v BASFI i BASDAI bylo zaznamenáno také zlepšení v rozšíření hrudníku a vzdálenosti mezi prsty a podlahou. Tyto testy jsou empirické a objektivní povahy a podporují účinnost chiropraktické terapie, včetně chiropraktické manipulační terapie, při zvyšování funkce a snižování aktivity onemocnění u tohoto pacienta s AS.
Chiropraktická manipulační terapie může být účinnou možností léčby pro snížení bolesti a zvýšení kloubní funkce u pacientů s AS. Pacienti s AS však mohou být od vyhledání chiropraktické manipulační terapie odrazováni svým lékařem nebo podpůrnou společností.36,37 Pro bezpečné využití chiropraktické manipulační terapie při léčbě AS je třeba zvážit řadu rizikových faktorů. Pacienti s AS mohou mít akutně zanícené klouby a směrnice pro chiropraktickou praxi doporučují, aby manipulace s akutně zanícenými klouby byla kontraindikována.38 Na počátku onemocnění se může objevit osteoporóza, která predisponuje pacienty ke zvýšenému výskytu kompresivních zlomenin obratlů a traumatických zlomenin krční páteře.39 Existuje také zvýšené riziko traumatické komprese míchy, které je podle odhadů v populaci s AS 11krát vyšší než v populaci obecně.40 Předpokládá se, že u pacientů s ankylozující spondylitidou krční páteře má zásadní význam prevence náhlých pohybů krku.41 Je popsán jeden případ paraplegie po chiropraktické manipulaci pacienta s ankylozující spondylitidou.42 Ačkoli jsou tyto rizikové faktory značné, vyskytují se pouze u menšiny případů AS. U subakutních a chronických případů AS bez lokálních indikací vazivové laxity, anatomické subluxace nebo ankylózy však není chiropraktická manipulace kontraindikována.38 Autoři souhlasí s opatrným používáním manipulace kloubů u AS, nicméně v tomto případě pokračovala manipulace páteře v nekontraindikovaných kloubech po celých 18 týdnů léčby.
Je důležité znovu posoudit krční páteř pacientů s AS, kteří podstupují manipulaci krční páteře. AS může mít vliv na krční páteř a s progresí může vést ke snížení pohyblivosti krku a zvýšení krční kyfózy.43 Ve studii 61 pacientů s AS v marocké populaci mělo 70 % pacientů v anamnéze noční bolesti krční páteře s přidruženou ranní ztuhlostí.43 Radiologické postižení krční páteře bylo pozorováno u 54 %, přičemž nejčastěji se vyskytovalo kvadratické postižení obratlových těl a postižení facetových kloubů. Radiologické a klinické postižení krční páteře se zvyšovalo s věkem a délkou trvání onemocnění. Prevalence radiografických abnormalit krční páteře byla: 19,6 % po 5 letech, 29,9 % po 10 letech, 45,1 % po 15 letech a 70 % po 20 letech. Z 61 sledovaných marockých pacientů s AS nemělo 12 pacientů s bolestmi krku žádné krční radiologické příznaky a zejména dva pacienti s krčními radiologickými příznaky neuváděli bolesti krku. Vzhledem k tomu, že bolest krku adekvátně nepředpovídá radiografické změny, je nutné časté přehodnocování krční páteře u pacientů s AS, aby se vyloučily lokální kontraindikace k manipulační terapii krční páteře.
Spontánní atlantoaxiální subluxace (AAS) může být závažnou komplikací u revmatických onemocnění včetně seronegativních spondyloartropatií, jako je AS.44,45,46 To představuje značné riziko pro manipulaci s horní krční páteří. Nestabilita příčného vazu je potenciálně život ohrožující komplikací, která byla tradičně považována za pozdní nález u AS.45 Současné studie však popírají názor, že AAS je pozdním nálezem u onemocnění.44,47,48 a u některých pacientů s AS je časně se projevující komplikací.47,48 Přítomnost atlantoaxiální subluxace navíc není spojena s prodloužením doby trvání onemocnění.44 Prevalence AAS byla zkoumána u 103 po sobě jdoucích pacientů s průměrnou dobou trvání AS 10 let a byla zjištěna 21% prevalence přední AAS a 2% prevalence vertikální AAS.44 Toto zjištění je vyšší než dříve uváděné výsledky jiných studií, které uváděly 2-15% výskyt atlantoaxiální AAS.49,50,51 Bylo prokázáno, že přední AAS souvisí s nárůstem stupně radiologické sakroiliitidy, zatímco ostatní faktory, včetně délky trvání onemocnění, periferní artritidy, aktuálních symptomů, funkčního indexu, užívání steroidů a HLA-B27, nebyly statisticky spojeny s přední AAS.44 Zdá se tedy, že klinické symptomy nepředpovídají přítomnost ASS a robustní se ukazují pouze radiografické nálezy. Dvouleté sledování pacientů s AAS podle Ramose-Remuse52 ukázalo, že 32 % pacientů s AAS vykazovalo radiologickou progresi s neurologickými příznaky nebo bez nich.
AAS může vyvolat řadu různých neurologických příznaků a symptomů, ale většina pacientů s AS s AAS má jen malé nebo žádné neurologické příznaky a symptomy.44 Nedostatek příznaků a symptomů AAS může maskovat základní patologii, což vytváří potenciál pro katastrofu, pokud je chiropraktik nevhodně zvládne. Ligamentózní nestabilita, jako je AAS, je lokální absolutní kontraindikací vysokorychlostních tahových postupů.38 V současné době neexistuje v literatuře shoda ohledně minimální vzdálenosti potřebné k diagnostice přední AAS. AAS se předpokládá, pokud je ADI 4 mm nebo větší.44 Nedávno byla AAS diagnostikována klinicky při ADI rovné nebo větší než 3 mm.43 Náš pacient, který má potvrzenou AS, pravděpodobné postižení krční páteře v oblasti C5-C6 a ADI 3 mm, naznačuje AAS. Proto byla manipulace se segmenty páteře C0-C1, C1-C2 a C5-C6 v tomto případě považována za kontraindikaci. Pacient v naší studii podstoupil v průběhu jednoho roku před tím, než se dostavil k autorům, manipulaci s horními krčními segmenty. Boční rentgenové snímky krční páteře pořízené ve flexi jsou nezbytné k tomu, aby se tento klinický problém dostal do popředí a snížilo se riziko pacienta spojené s manipulací s horní krční páteří. Zvýšený výskyt a potenciálně němá povaha postižení příčných vazů s málo klinicky významnými neurologickými příznaky v kombinaci s našimi klinickými zkušenostmi zdůrazňují význam pořizování bočních rentgenových snímků krční páteře ve flexi u pacientů s AS. Autoři této kazuistiky doporučují zvážit provedení rentgenových snímků flexe u všech pacientů s AS před manipulací s horní krční páteří bez ohledu na délku trvání onemocnění nebo aktuální příznaky. Zvýšení ADI vytváří lokální kontraindikaci k manipulaci, ale jak bylo naznačeno v tomto případě, pacienti s lokální kontraindikací k manipulaci mohou mít stále prospěch z manipulace jiných kloubů. Tito pacienti by tedy neměli být odrazováni od vyhledání chiropraktické manipulační terapie.
Tato studie byla omezena velikostí vzorku, experimentálním designem a nekontrolovanými proměnnými. Konkrétně byly kromě chiropraktické manipulace a mobilizace páteře použity i další modality, jako je terapie měkkých tkání, mobilizace žeber a interferenční proud. Pacienti uváděli, že terapie měkkými tkáněmi a interferenční proud snižují počáteční citlivost spojenou s absolvováním manipulace páteře. Byla snaha zajistit, aby cvičební program, strava a příjem doplňků stravy tohoto pacienta zůstaly po celou dobu konstantní, ale během 18 týdnů studie mohlo dojít k určité variabilitě. Rovněž ankylozující spondylitida se vyznačuje obdobími exacerbací, což může výsledky dále zkreslovat. Konkrétně není možné prokázat, že změna BASDAI nebo BASFI byla účinkem léčby, a ne pouze zlepšením nebo ústupem příznaků po exacerbaci. Pacient v naší studii fungoval před zahájením léčby na vysoké úrovni, o čemž svědčí nízké výchozí skóre BASFI. Tím vznikla situace, kdy byl rozsah pro měření účinku léčby menší. Takže na rozdíl od BASDAI byly hodnoty BASFI omezeny na dolní konec škály a pohybovaly se v rozmezí od 0,52 do 0,08 před léčbou a po ní. Důležitým cílem léčby je však udržení a/nebo zlepšení funkce u pacientů s AS a i malá změna skóre BASFI je příznivým výsledkem. Stejně tak je funkční postižení nejdůležitějším výsledkem pacientů při snižování finančních nákladů spojených s AS.53 Při zpětném pohledu by bylo užitečné pokračovat v následných hodnoceních případně po 6 a 12 měsících, aby se zjistilo, zda jsou tyto přínosy dlouhodobé. Výsledky této případové studie však naznačují, že chiropraktická manipulace a mobilizace mohou zlepšit funkci, aktivitu onemocnění a symptomatologii u pacientů s AS.
Chiropraktická manipulační terapie byla dobře podpořena jako užitečný doplněk k omezení bolesti a zlepšení funkce u jedinců s nespecifickou bolestí zad.54 U tohoto pacienta se chiropraktická manipulační terapie ukázala být také užitečným doplňkem při léčbě specifické bolesti zad a symptomatologie způsobené ankylozující spondylitidou. Chiropraktická terapie umožnila u tohoto pacienta s AS zvýšení funkčnosti a snížení aktivity onemocnění. Chiropraktická manipulační terapie proto může poskytnout nedílnou a účinnou možnost léčby v klinické léčbě tohoto onemocnění. K doložení jednoznačného vztahu příčina/účinek mezi chiropraktickou manipulační terapií a zlepšením u jedinců s ankylozující spondylitidou je zapotřebí dalšího výzkumu.