Discussion
Orthopaedic conditions commonly present bilaterally . V klinických studiích jsou údaje z každé končetiny běžně považovány za nezávislé . Výsledky naší studie však ukazují, že u pacientů s oboustrannou vbočenou nohou existuje vysoká korelace mezi pravou a levou nohou, pokud jde o výchozí závažnost, odpověď na intervenci včetně počtu Ponsetiho sádrových odlitků a Achillových tenotomií, recidivu pravé a levé nohy a intervenci nutnou k nápravě oboustranné recidivy.
Tato studie má určitá omezení. Naše studie je omezena malým počtem pacientů, nicméně i u této malé skupiny byly zaznamenány vysoké korelace. Je třeba provést větší studie. Tato studie je omezena svým retrospektivním designem. Zejména definice relapsu nebyla předem stanovena. Není proto známo, zda v každém případě došlo u jedné nohy k významnějšímu relapsu než u druhé nohy. Protože však všichni pacienti s oboustranným relapsem podstoupili stejný zákrok na obou nohách, je pravděpodobné, že závažnost mezi nohama byla podobná. Prospektivní studie zlepší přesnost zjištění. I když průměrná doba sledování 24,9 měsíce nemusela zachytit všechny relapsy, byl za tuto krátkou dobu pozorován vzorec oboustranného postižení; důležité je delší sledování.
Výsledky této studie mohlo ovlivnit několik oblastí zkreslení. Za prvé, bez zaslepení nohou mohlo zkreslení hodnocení ovlivnit vysokou korelaci pozorovanou u výchozího Piraniho skóre a diagnózy bilaterálního relapsu. Nicméně 15 % našeho souboru mělo na každé noze jiné Piraniho skóre a tři z devíti pacientů měli jednostranný relaps. Za druhé, zkreslení přenosu mohlo vést k vyšší korelaci v počtu Ponsetiho sádrových odlitků a Achillových tenotomií u jednotlivých pacientů. U 12 % této kohorty bylo zdokumentováno, že pravé a levé chodidlo nevyžadovalo stejný počet sádrových odlitků. Jeden pacient navíc podstoupil Achillovu tenotomii pouze na jedné straně. V neposlední řadě mohlo výsledky ovlivnit výběrové zkreslení. Jelikož bylo prokázáno, že syndromální a atypické nohy jsou vůči léčbě odolnější, není známo, jak mohlo zařazení těchto nohou ovlivnit výsledky. Je třeba provést budoucí studie, které by se těmito podskupinami zabývaly.
Výsledky této studie mají důležité důsledky pro výzkum, protože korelační údaje, které nejsou správně analyzovány, mohou významně ovlivnit výsledky studií . Zaprvé, zahrnutí obou nohou u pacientů s bilaterálními vbočenými nohami může uměle nafouknout velikost vzorku. Uvažujme pacienta ve studii, kterému je předepsán lék na horečku. Bylo by nesprávné zahrnout měření teploty ze dvou míst (např. z podpaží a z ústní dutiny), protože budou pravděpodobně vysoce korelovaná. To znamená, že když se teplota sníží na jednom místě, je velmi pravděpodobné, že se sníží i na druhém místě. V tomto příkladu byla velikost vzorku nesprávně zdvojnásobena. Podobně tato studie prokázala velkou korelaci mezi dvěma místy (každé chodidlo) každého pacienta. Když je velikost vzorku nadsazená, zvyšuje se schopnost odhalit významný výsledek. Pokud je tedy velikost vzorku uměle nafouknuta, může dojít k nesprávnému (nesprávnému) vyvození významnosti. Při navrhování studie lze použít úpravu velikosti vzorku, která zohlední známé korelace, zvýší velikost vzorku a zachová jeho sílu.
Druhé, biologické faktory mají za následek vzájemnou závislost. Vnitřní faktory, jako je základní vazivová laxita, mohou ovlivnit reakci na manipulaci a sériové odlévání, zatímco vnější faktory, jako je compliance rodičů, mohou ovlivnit schopnost dodržovat protokoly ortézy. Stratifikace při plánování studie může tyto vlivy minimalizovat tím, že zajistí podobný podíl pacientů s oboustrannou paličkovitou nohou v každém rameni.
Zatřetí, běžné statistické testy předpokládají, že více končetin od každého účastníka je nezávislých. Bez zohlednění korelací může dojít k nadhodnocení nebo podhodnocení výsledků. Jednoduché (např. vyloučení údajů z jedné končetiny) a sofistikované statistické modely (např. boot strap nebo zobecněné odhadovací rovnice) jsou schopny zohlednit známé i neznámé korelace, což zlepšuje přesnost nálezů .
Tento problém byl zjištěn při výzkumu specifických těles, včetně očí, kolen a chodidel . V systematickém přehledu ortopedické literatury Bryant a kol. zjistili, že 42 % klinických studií v ortopedických časopisech s vysokým faktorem nevhodně použilo více pozorování od jednotlivých osob. Ve výzkumu vbočených nohou Duffy et al. zkombinovali více údajů od jednotlivých jedinců s tím, že dřívější studie nepozorovala žádný rozdíl v nálezech při vyloučení údajů jedné nohy u oboustranných vbočených nohou; tato studie však použila statistické metody, které předpokládaly, že každý datový bod je nezávislý . Ve studii porovnávající francouzskou funkční techniku a Ponsetiho techniku Richards et al. uvedli, že chodidla pacientů s oboustranným vbočeným palcem byla téměř identická. Tyto studie ukazují, že nelze předpokládat nezávislost více končetin každého účastníka studie. K jistému závěru o výsledcích ve studiích, které tento předpoklad činí, je zapotřebí důkaz nezávislosti.
Přes vysokou korelaci v našem souboru jsme zaznamenali malý podíl pacientů s rozdíly ve výsledcích mezi nohama. Podobně jako u našich zjištění byla menšina pacientů s rozdíly mezi chodidly u dětí s nemocí Charcot-Marie-Tooth . Přestože Burns et al. prokázali vysokou korelaci vyrovnání chodidel mezi nohama, zaznamenali malé procento pacientů, kteří měli velké rozdíly mezi pravým a levým chodidlem. Došli k závěru, že ačkoli ve většině případů existuje vysoká korelace, tato menšina vyžaduje neustálou potřebu klinicky řešit každé chodidlo individuálně. Naše zjištění naznačují, že z klinického hlediska by tato praxe měla u oboustranných vbočených nohou pokračovat.
V našem souboru byly oboustranné vbočené nohy vysoce korelované v počáteční závažnosti, počtu Ponsetiho sádry potřebné k nápravě počáteční deformity, potřebě Achillovy tenotomie a míře recidivy. Tyto výsledky mají důležité důsledky pro studie klubonoží, do kterých jsou zahrnuty údaje z oboustranných případů. Sdružování klinických výsledků pacientů, u nichž se vyskytují oboustranné klubíčkové nohy, je statisticky nevhodné, protože výsledky u dvou končetin téhož pacienta nejsou nezávislými pozorováními. Tyto výsledky podporují analogické práce v jiných specializacích a u jiných ortopedických onemocnění , což naznačuje, že končetiny u pacientů s oboustrannou prezentací muskuloskeletálních onemocnění by neměly být analyzovány jako nezávislé datové body, pokud není prokázáno, že jsou nezávislé. Zahrnutí bilaterálních prezentací by mělo být zváženo při navrhování studie, a to prostřednictvím úpravy velikosti vzorku a stratifikace; a pomocí statistické analýzy, která může zohlednit známé i neznámé korelace.