Infekce krevního řečiště (BSI) jsou infekční onemocnění definovaná přítomností životaschopných bakteriálních nebo plísňových mikroorganismů v krevním řečišti (později prokázaná pozitivitou jedné nebo více krevních kultur), které vyvolávají nebo vyvolaly zánětlivou reakci charakterizovanou změnou klinických, laboratorních a hemodynamických parametrů. V tomto smyslu jsou definice BSI a definice sepse 2 stránkami téhož jevu, neboť sepse je infekční syndrom vyvolaný infekčním onemocněním, zatímco BSI je sepse vyvolaná životaschopnými mikroorganismy cirkulujícími v krevním řečišti. BSI může samozřejmě předcházet, následovat nebo být doprovázena lokalizovaným infekčním onemocněním, jako je endokarditida, pneumonie, UTI, meningitida a další. Zájem zaměřit se na BSI místo na infekce obecně spočívá v diagnostické jistotě, která je vlastní pozitivní krevní kultuře, i když je možná kontaminace.
Zpravidla lze BSI rozdělit do 3 hlavních skupin, tj. pokud se vyskytují
- (i) u imunologicky normálních hostitelů, s neporušenou obranyschopností,
- (ii) u pacientů s fyziologickým stavem oslabujícím obranyschopnost, (novorozenci, starší lidé)
- (iii) u pacientů postižených patologickými nebo farmakologickými stavy predisponujícími k infekcím.
Do první skupiny patří například onemocnění způsobená N. meningitidis a S. pyogenes, viridans streptokokové BSI při endokarditidě nativní chlopně u dětí, dospívajících nebo mladých dospělých, bakteriemie S. pneumoniae a S. aureus po chřipce a Salmonella typhi a non-typhi v určitých oblastech slova; ve většině případů se jedná o komunitní infekce, i když někdy diagnostikované několik hodin od přijetí. Komunitní BSI a meningitidy u běžných hostitelů jsou znepokojivé, zejména ve světle opakovaných doporučení mnoha autorit nepoužívat antibiotika bez adekvátního důvodu a následného rizika neléčení infekce, která vypadá banálně, ale může být nebezpečná. Hranice z hlediska počáteční diferenciální diagnostiky mezi virovou infekcí a zákeřným závažnějším bakteriálním onemocněním může být skutečně neostrá. Nezřetelná řeč nebo zmatenost, extrémní třes nebo bolesti svalů, oligurie, dýchací potíže, bledá kůže s klesajícím krevním tlakem jsou příznaky potenciálně spojené s počáteční sepsí, které by měly být rozpoznány.
Druhá skupina BSI zahrnuje infekce u pacientů s nezralým nebo zestárlým imunitním systémem. Patogeny jsou u těchto dvou krajních skupin často a překvapivě podobné a zahrnují listerie, streptokokové a pneumokokové infekce skupiny B, E. coli, Klebsiella spp. a Candida.
Třetí skupina BSI, která může být komunitní i nemocniční, může být způsobena prakticky jakýmkoli patogenem, od grampozitivních po gramnegativní a plísně. Patří sem infekce u pacientů se získanou nebo dědičnou imunodeficiencí, postižených chorobami, jako je diabetes, které jsou spojeny se zvýšeným rizikem infekčních komplikací, a infekce patřící do velké oblasti infekcí spojených se zdravotní péčí a nozokomiálních infekcí, typických pro moderní medicínu, v níž se stalo běžnou praxí používání imunosupresivní a cytotoxické léčby nebo vysoce invazivních chirurgických zákroků. Pokrok moderní medicíny skutečně dosáhl v posledních desetiletích nepředstavitelných výsledků v terapii mnoha nemocí, v medicíně, chirurgii a intenzivní péči, u dospělých i u dětí, ale ne bez zaplacení ceny. Jedním z nežádoucích důsledků moderní medicíny bylo vytvoření populace pacientů definovaných jako kompromitovaní nebo imunokompromitovaní, s jedním nebo více defekty obranných mechanismů, kteří jsou náchylní k závažným infekcím způsobeným oportunními patogeny. Poznali jsme, že schopnost mikroorganismu vyvolat onemocnění je funkcí nejen jeho vnitřní virulence, ale také imunologické kompetence hostitele a narušení jeho obranných bariér.
Jistě, výše uvedená kategorizace je nedokonalá a existují překryvy. Jedním z nich je například populace onkologických pacientů, u nichž je riziko infekce výsledkem interakce jak základního onemocnění, které samo o sobě může změnit mechanické i imunologické obranné mechanismy, tak toxicity související s chemoterapií. Tato kategorizace je však užitečná pro popis reality v oblasti infekčních onemocnění v dnešní době. Nedávno bylo publikováno několik zajímavých přehledů na toto téma.1,2
Globální epidemiologii BSI je velmi obtížné posoudit, protože studie byly prováděny různými metodikami (například incidence a prevalence) a zahrnovaly velmi odlišné populace pacientů a typy nemocnic. Výskyt BSI se výrazně liší mezi 3 kategoriemi, které jsme se pokusili definovat výše. Zejména v rámci třetí kategorie závisí incidence na základním onemocnění, zemi, typu nemocnice, typu oddělení a délce hospitalizace, přičemž v populaci po transplantaci krvetvorných kmenových buněk (HSCT) dosahuje až 30 %.3 Pokud jde o BSI získané v komunitě, Laupland a spolupracovníci,1 kteří přezkoumali několik článků o BSI získaných v komunitě, zjistili roční incidenci pohybující se od 40 do 154/100 000 obyvatel. Pokud jde o infekce spojené se zdravotní péčí, zásadní studie Hilmara Wisplinghoffa a spolupracovníků z roku 20034 uvádí více než 24 000 případů BSI ve 49 amerických nemocnicích za období 7 let s incidencí 6 případů/100 000 hospitalizací. Tento článek poskytuje důležité informace, včetně například velmi vysoké mortality spojené s kandidémií. V novějších letech Ani et al, vycházeje z kódů ICD-9-CM, identifikovali v USA v letech 1999-2008 více než 5 000 000 hospitalizací s těžkou sepsí.5 Prevalenční studie evropského CDC (ECDC) zjistila prevalenci pacientů s alespoň jednou HAI v evropských nemocnicích ve výši 6 %, přičemž rozmezí pro jednotlivé země se pohybovalo od 2,3 % do 10,8 %. Přibližně 10 % epizod tvořily BSI.6 Údaje z Evropského systému sledování antimikrobiální rezistence (EARSS)7 ukázaly, že počet BSI způsobených S. aureus, E. coli, S. pneumoniae, E. faecium nebo faecalis hlášených v letech 2002 až 2008 vzrostl o 47 %, ze 46 095 na 67 876. V naší nemocnici bylo při 2 jednodenních studiích prevalence v lednu 2014 a 2015 zjištěno každý rok 32 případů BSI, což představuje přibližně 20 % všech případů HAI. Zajímavé je, že 30-50 % případů bylo na interních odděleních (G. Icardi, MD a A. Orsi, MD, Infection Control and Hospital Epidemiology, University of Genova and IRCCS San Martino-IST, Genova, Italy; osobní sdělení).
Zajímavé je, že struktura patogenů způsobujících BSI se v průběhu let mění, přičemž se zvyšuje počet gramnegativních a zejména plísňových (C. albicans a nealbicans) infekcí.8 V posledních dvou desetiletích však nejvýznamnější změnou v etiologii BSI nebyl typ infikujících organismů, ale spíše jejich rezistence k antibiotikům, zejména u gramnegativních tyčinek. Zázračnou antibiotickou zbraň ohrožují dva hlavní mechanismy: (i) produkce ESBL (několik různých podtypů), pro které jsme v některých zemích ztratili (v jiných ztrácíme) účinnost cefalosporinů III. generace, přinejmenším v nemocnicích, a (ii) produkce karbapenemáz a metalobetalaktamáz s následným šířením multirezistentních nebo panrezistentních organismů. V zemích, kde se endemicky vyskytuje karbapenem-rezistentní a někdy i kolistin-rezistentní K. pneumoniae, může mít BSI způsobená tímto patogenem pouze jednu nebo dvě možnosti léčby.9 Hrubá mortalita u KPC-Kp BSI se může pohybovat mezi 30 a 60 %, ale může se blížit 50 % kolistin-rezistentních kmenů10 a u příjemců HSCT může dosahovat až 80 %.11 Bylo prokázáno, že mortalita je nižší, pokud jsou pacienti včas léčeni kombinovanou antibiotickou terapií, zahrnující paradoxně karbapenem a alespoň 2 léky s určitou in vitro aktivitou proti izolovanému patogenu.12
Zdroj BSI je kontroverzní. Zjevným zdrojem mohou být indikační zařízení, pokud pacient nemá jinou zjevnou poruchu obranných mechanismů. To se však stává zřídka. Například u onkologických pacientů je centrální katétr jen jedním z mnoha mechanismů, které mohou predisponovat ke vzniku BSI. Nové údaje skutečně naznačují, že 40-50 % infekcí krevního řečiště v onkologických zařízeních je způsobeno poškozením slizniční bariéry.13 To má dopad na očekávání od zlepšení správné péče o katétr jako schopné snížit BSI u onkologických pacientů a diktovat proti překotné výměně katétru, mimo dobře definované situace, jako je kandidémie.14
Jak již bylo uvedeno, diagnóza BSI je založena na pozitivitě jedné nebo více krevních kultur. U běžných kožních kontaminantů jsou vhodnější dvě pozitivní krevní kultury, aby se předešlo připsání etiologie patogenu, který ve skutečnosti v krevním řečišti nebyl přítomen, se zjevnými terapeutickými chybami a možnými dramatickými následky. Z toho vyplývá, že pokrok v terapeutických technologiích může mít podstatný vliv na mnoho faktorů souvisejících s BSI, včetně citlivosti postupu a doby od odběru vzorku do zjištění pozitivity, identifikace patogenu a výsledků citlivosti. Zrychlení celého postupu kultivace krve má pro klinické lékaře zásadní význam, protože potenciálně zkracuje empirickou léčbu a umožňuje dřívější cílenou terapii s pokrokem v antimikrobiálním hospodaření. V posledních letech bylo navrženo několik nových metodik a některé z nich jsou již v mnoha laboratořích k dispozici. Přehled nových mikrobiologických metod přesahuje účely tohoto článku. Rád bych se zmínil pouze o technologii MALDI-TOF, která je jistě revolučním pokrokem v diagnostické mikrobiologii. Toto téma bylo nedávno recenzováno.15 V každém případě zatím tradiční technologie kultivace krve, založená na detekci růstu bakterií nebo hub v médiu, stále zůstává nejmodernější. Zajímalo by mě, zda, jak a do jaké míry se situace změní, pokud budeme schopni akceptovat alternativní metody jako průkaz patogenu v krvi, jako je detekce antigenu (již používaná pro kandidy), a zejména metody molekulární biologie. Způsobí PCR revoluci v diagnostice v mykologii a bakteriologii, jako se to již stalo ve virologii?“
Předkládané speciální číslo Virulence se bude rozsáhle zabývat BSI u několika populací pacientů s vysokým rizikem infekce. Záměrně jsme se rozhodli rozšířit spektrum klinických situací, abychom čtenáři poskytli co nejúplnější přehled o tématu, přičemž akceptujeme nevyhnutelné riziko překrývání. Murat Akova nám poskytne přehled mikrobiologické problematiky, přičemž samozřejmě zdůrazní problematiku antibiotické rezistence, které jsem se právě dotkl v předchozích řádcích.16 Další příspěvky se zaměří na specifické populace pacientů, včetně nejen klasických populací pacientů s vysokým rizikem BSI, jako jsou pacienti na jednotkách intenzivní péče17 a hematologických odděleních,18 ale také na další populace pacientů, které jsou z hlediska BSI řešeny zřídka, jako jsou pacienti se solidními nádory,19 jaterní cirhózou,20 HIV,21 příjemci solidních orgánových transplantátů22 a senioři.23 Několik zpráv 4,24 upozornilo na problematiku měnící se populace, která je v současné době přijímána na interní oddělení, a to je důvod, proč jsme se rozhodli zařadit článek o BSI také do Vnitřního lékařství,25 vědomi si možného překrývání s jinými kapitolami.
Nejvýraznější změnou v posledních dvou desetiletích v léčbě bakteriálních infekcí je dramaticky klesající účinnost mnoha antibiotik v souběhu s významným nedostatkem nových molekul. Bakterie prokázaly mimořádné schopnosti odolnosti. Pro kontrolu šíření rezistence jsou naléhavě nutná opatření pro kontrolu infekcí, zlepšení diagnostiky, uvážlivější používání starých antibiotik a dostupnost nových molekul. BSI zůstávají pro lékaře zabývající se infekčními chorobami obrovskou výzvou, ale mohou se stát nemožnou misí, pokud nebudeme účinně kontrastovat s rozvojem rezistence.