DISCUSSION
Několik studií naznačuje, že avulzní zlomeniny kalkaneální tuberozity mají osteoporotický původ.7,8) Tyto zlomeniny byly také pozorovány se zvýšenou frekvencí u diabetických pacientů v důsledku insuficientních zlomenin spojených s periferní neuropatií.9,10) Tento popis však může vysvětlit pouze klasifikaci zlomenin typu I v rámci naší studie a nemůže vysvětlit ostatní typy zlomenin zjištěné u mladých mužů. Tento problém jsme zkoumali na základě anatomických variant uložení Achillovy šlachy a různých mechanismů poranění. Ačkoli skutečná prevalence extenzivního zasunutí Achillovy šlachy není přesně stanovena, nedávná studie Lowyho6) prokázala tuto anatomickou variantu u dvou z deseti pitvaných vzorků. V naší studii byla extenzivní inzerce zjištěna u patnácti z celkem dvaceti případů avulzních zlomenin patní kosti. Předpokládáme, že jedinci, kteří mají extenzivní inzerce, jsou vystaveni zvýšenému riziku potenciálních avulzních zlomenin.3) Jedno z možných vysvětlení zahrnuje přímou sílu, kterou poskytuje široká a široká inzerce Achillovy šlachy u těchto jedinců a která může vést ke zvýšenému riziku avulzních zlomenin. Zjistili jsme však, že k avulzním zlomeninám může dojít částečným zasažením vláken Achillovy šlachy, jak vyplývá z naší chirurgické a MRI analýzy (obr. 2). Konkrétně se avulzní zlomeniny typu III a IV vyskytly u pacientů s rozsáhlou inzultací, ale pouze v případě částečného zapojení vláken při neporušeném mechanismu Achillovy šlachy. Je zajímavé, že mechanismus vysvětlující částečné avulzní zlomeniny navrhl již Lowy.6) Potenciální vysvětlení spočívá v tom, že několik hlubokých vláken šlachy a případně vlákna vycházející z podkolenního svalu mohou fragment naklonit, zatímco zbytek zůstává distálně připojen. Když je koleno ve flekční poloze s uvolněným gastrocnemiusem, může kontrakce svalu soleus k patě vyvolat zlomeninu typu IV. Můžeme předpokládat, že mechanismus poranění u zlomeniny typu III je podobný. Předpokládá se, že ke zlomenině III. typu dochází při zapojení povrchových vláken šlachy (obr. 2 a a33).
Charakteristika avulzní zlomeniny patní kosti a doporučená léčba.
Mechanismus poranění se také liší u každé popsané klasifikace zlomeniny. Zlomenina typu I vzniká spíše v důsledku drobného úrazu, například zakopnutí. Zlomeniny typu III a IV však pravděpodobně vznikají v důsledku těžšího úrazu, například pádu. To naznačuje, že zlomenina typu I je zlomeninou insuficientní, avšak zlomeniny typu III a IV vznikají především v důsledku silné svalové kontrakce s patou fixovanou k zemi. Pokud je silná síla svalové kontrakce kombinována s přímým nárazovým poraněním, pak obvykle dochází ke zlomeninám typu II.
V průběhu naší studie jsme zjistili několik omezení, která je třeba řešit. Za prvé, tato zpráva je retrospektivní, a proto obsahovala zkreslení méně pravděpodobná u prospektivní studie. Kromě toho byl náš vzorek malý vzhledem k nízkému výskytu avulzních zlomenin kalkaneální tuberozity. Většina literatury týkající se avulzní zlomeniny patní kosti však zahrnuje kazuistiky a vysvětlení vzorů zlomenin, které jsou značně závislé na názoru jednotlivých autorů. Naše výsledky ukazují, že vzor zlomeniny je dán kvalitou kosti, mechanismem poranění a vlákny Achillovy šlachy, která přenášejí sílu. Domníváme se, že náš nový klasifikační systém je užitečný, protože možnosti léčby budou záviset na konkrétní zlomenině (obr. 3). Fixace šroubem je dobrou volbou pro léčbu zlomeniny typu I a II, protože kostní fragment zůstává dostatečně velký pro tuto léčbu.4) U zlomenin typu II je však třeba rychle zhodnotit zadní kůži paty, a pokud je pozorována jako stanová nebo rozvětvená, je třeba zlomeninu redukovat a fixovat. Tito pacienti jsou ohroženi nekrózou kůže zadní části paty, pokud nejsou okamžitě ošetřeni.11) Zlomeniny typu III a IV lze léčit konzervativně vzhledem k zachované funkci Achillovy šlachy. Protože se však tyto zlomeniny často vyskytují u mladých jedinců, doporučuje se pro zachování sportovní výkonnosti chirurgická léčba. Fixace pomocí šicích kotev poskytuje lepší léčbu než šrouby vzhledem k přítomnosti malých kostních fragmentů u typu III.5) U dvou pacientů zařazených do studie byla operace dokončena s využitím šicích kotev u zranění typu IV. Operace byla obtížná v přístupu k hlubokým vláknům a v managementu zapojených fragmentů, což vedlo k horšímu ošetření zlomenin typu IV na rozdíl od typu III. Na základě našich pozorování doporučujeme u zlomenin IV. typu konzervativní léčbu.
Shrnem jsme pozorovali čtyři typy avulzních zlomenin patní kosti a vypracovali kritéria pro další klasifikaci. Jednotlivé typy zlomenin vznikají na základě osteoporózy, mechanismu poranění a vláken Achillovy šlachy, která přenášejí sílu.
.