Diskuse
V této studii více než 60 000 hospitalizovaných zdravotnických pacientů ve 48 michiganských nemocnicích jsme zjistili, že Capriniho skóre RAM je lineárně spojeno s rizikem VTE až do skóre 10. Jakmile Capriniho skóre přesáhlo 10, vztah mezi odhadovaným rizikem a příhodami VTE byl nejasný vzhledem k malému počtu příhod VTE a pacientů v těchto vrstvách. U pacientů, u nichž došlo k VTE, patřily mezi nejsilnější kovariáty spojené s VTE osobní nebo rodinná anamnéza VTE, rakovina, imobilita a přítomnost centrálního žilního katétru při přijetí. Po multivariační analýze Capriniho RAM jsme zjistili hraniční 15% snížení pravděpodobnosti VTE při farmakologické profylaxi. I kdyby toto mírné snížení rizika bylo v příčinné souvislosti s profylaxí, velmi nízká celková míra VTE pozorovaná v této studii a velmi vysoké počty potřebné k léčbě při každém Capriniho hraničním bodě vyvolávají otázky týkající se celkového přínosu profylaxe VTE u zdravotnických pacientů mimo JIP.
Naše studie doplňuje současnou literaturu v několika důležitých směrech. Za prvé, omezený počet studií hodnotil schopnost Capriniho RAM predikovat VTE u hospitalizovaných zdravotnických pacientů. Například dřívější verze Capriniho RAM byla hodnocena v retrospektivní studii případů a kontrol v jednom centru pomocí kódů účtů při propuštění a přehledu karet. Autoři zaznamenali více než dvojnásobné zvýšení pravděpodobnosti rizika VTE se zvyšujícím se Capriniho skóre.11 Tato studie v jednom centru však byla omezena malým počtem případů (65 pacientů s příhodou VTE). Novější retrospektivní čínská studie hodnotila Capriniho RAM u lékařských a chirurgických pacientů, u nichž se vyvinula obrazem potvrzená VTE.15 Ačkoli bylo zjištěno, že Capriniho RAM je praktickým a účinným nástrojem pro předpověď rizika VTE, analýza byla zejména omezena absencí souběžné kontrolní skupiny bez nemocniční VTE. Díky použití velkého vzorku lékařských pacientů bez chirurgického zákroku, kteří nebyli hospitalizováni na JIP, a nejmodernějším analýzám zkoumajícím souvislost mezi kontinuální Capriniho RAM a 90denními příhodami VTE naše práce obchází mnohá z těchto omezení a posouvá vědu novým způsobem.
Druhé, naše analýza pomáhá osvětlit použitelnost skupinových strategií profylaxe VTE u hospitalizovaných lékařských pacientů. Ačkoli je tento přístup doporučován u chirurgické populace (např. ortopedické a úrazové chirurgie), protože je méně obtížný a snadněji operacionalizovatelný než odhad rizikových skóre u jednotlivých pacientů16 , naše údaje naznačují, že nemusí být užitečný u nechirurgických, obecně lékařských pacientů s velmi nízkým výskytem VTE. Dokonce i mezi pacienty s Capriniho skóre ≥ 5, kteří nedostali farmakologickou profylaxi, byla 90denní míra výskytu VTE nižší než 2,0 na 10 000 paciento-denů. Tato nízká pozorovaná míra VTE je pravděpodobně specifická pro tuto populaci pacientů; konkrétně pro pacienty, kteří nejsou na JIP a nejsou chirurgičtí, u nichž může být riziko VTE ze své podstaty nižší. Je však důležité zdůraznit, že tato skupina pacientů tvoří většinu hospitalizovaných pacientů napříč americkými nemocnicemi a řada studií rovněž uvádí podobně nízkou míru VTE v této podskupině.17,18 Vzhledem k těmto údajům nemusí mít strategie skupinové profylaxe VTE význam pro hospitalizované zdravotnické pacienty, kteří jsou heterogenní a obecně s nižším rizikem VTE. Navíc vzhledem k tak nízkému výskytu VTE naše zjištění vyvolávají otázky týkající se stávajících strategií prevence VTE, které často obhajují rutinní používání farmakologické profylaxe u hospitalizovaných zdravotnických pacientů.2,19-21
Zatřetí, při hodnocení celkového vztahu mezi zvyšujícím se Capriniho rizikovým skóre a VTE jsme modelovali flexibilní přizpůsobení dat, ale nezjistili jsme žádné podstatné odchylky od relativně lineárního vztahu mezi zvyšujícím se Capriniho rizikem a výskytem VTE. Toto zjištění je klinicky důležité a poukazuje na robustní úroveň výskytu rizika VTE ve velké kohortě pacientů se všeobecným lékařstvím v celém kontinuu Capriniho RAM. Vzhledem k nízkému celkovému výskytu VTE a lineárnímu vztahu rizika jsme však nebyli schopni určit jasný Capriniho práh, který by účinně vyčlenil podskupinu pacientů, která by mohla mít prospěch z farmakologické profylaxe VTE. I když jsme zjistili celkově sníženou pravděpodobnost výskytu VTE u pacientů léčených farmakologickou profylaxí, toto mírné snížení se promítá do relativně vysokých čísel potřebných k léčbě (NNT) pro profylaxi VTE u lékařských pacientů. Například podávání farmakologické profylaxe téměř 500 nechirurgickým zdravotnickým pacientům s Capriniho skóre ≥ 5 by podle naší analýzy bylo nutné k prevenci jedné příhody VTE. I když observační design této studie nechrání před možností, že se lékaři mohou rozhodnout podat profylaxi z jiných důvodů, než jsou rizikové faktory, které tvoří Capriniho RAM, naše zjištění vyvolávají otázky týkající se použitelnosti Capriniho RAM při určování, kteří zdravotničtí pacienti vyžadují profylaxi.
Jak by tedy měli poskytovatelé operacionalizovat Capriniho RAM pro péči o hospitalizované zdravotnické pacienty? Naše výsledky zdůrazňují důležitost vyvážení přínosů prevence VTE a rizik spojených s antikoagulací (např. zvýšené riziko krvácení, náklady a nepohodlí pacientů). Ačkoli v naší analýze nebylo možné rozlišit podskupinu pacientů s Capriniho skóre, u nichž je největší pravděpodobnost, že budou mít z profylaxe prospěch, přístup, který omezuje profylaxi na zdravotnické pacienty s Capriniho skóre ≥ 5 (se souvisejícím NNT ~ 500 pacientů), může být pro některé přijatelnou strategií. Důležité je, že tato hranice se bude lišit a měla by být upravena podle poměru rizika a přínosu pro pacienta. V naší studii mělo přibližně 20 % hospitalizovaných zdravotnických pacientů Capriniho skóre < 5, a proto by farmakologickou profylaxi nedostali. Bez ohledu na to, jaká hodnota Capriniho skóre bude pro hospitalizované zdravotnické pacienty zvolena, naše údaje ukazují, že celková prevalence VTE je nízká a že často citované rčení „méně může být více“ může být pro tuto skupinu pacientů velmi vhodné.
Naše studie má několik omezení. Za prvé, jedná se o observační studii, která podléhá přirozeným zkreslením, včetně neměřených zmatků, výběru a zkreslení při zjišťování. Naše zjištění by tedy neměla být interpretována jako kauzální. Ačkoli porovnáváme pacienty v rámci podobných Capriniho rizikových kategorií, výše popsané výběrové efekty by teoreticky mohly vést k menšímu účinku léčby, než jaký by byl pozorován, pokud by pacienti byli randomizováni k farmakologické profylaxi. Za druhé, do této analýzy nebylo zahrnuto používání odstupňovaných kompresivních punčoch nebo zařízení pro přerušovanou pneumatickou kompresi. Ačkoli publikované údaje týkající se účinnosti těchto strategií mechanické profylaxe u hospitalizovaných zdravotnických pacientů jsou omezené, pokud je používání těchto metod rozšířené a účinné, je možné, že mohou snížit výskyt VTE a změnit vztah mezi Capriniho RAM a výsledkem. Zatřetí jsme nebrali v úvahu kontraindikace farmakologické profylaxe (např. aktivní krvácení). Ačkoli je nepravděpodobné, že by většina kontraindikací měla vliv na riziko VTE, některé kontraindikace (např. trombocytopenie nebo koagulopatie) mohou představovat marker pokročilého onemocnění a zkreslovat tak naši analýzu. Začtvrté, sledování zdravotnické dokumentace po propuštění bylo omezeno na propouštějící nemocnici a přidružené kliniky. Je proto možné, že některé příhody VTE se mohly vyskytnout v jiných zařízeních a byly po propuštění z nemocnice přehlédnuty. Přesto byla u všech pacientů po 90 dnech provedena kompletní kontrola zdravotnické dokumentace a telefonické sledování bylo dokončeno u 58 % pacientů. A konečně, ačkoli jsme přidělovali body různým rizikovým faktorům VTE v souladu s váhami stanovenými v Caprini RAM1 , některým rizikovým faktorům (např. cévní mozkové příhodě) byly přiřazeny váhy, které byly v rozporu s bivariabilními asociacemi pozorovanými v našich datech. Protože však naším záměrem bylo posoudit výkonnost Capriniho RAM tak, jak byla stanovena, a nikoliv odvozovat nové váhy na základě zjištění, je náš přístup v tomto ohledu vhodný.
Přes tato omezení má naše studie několik silných stránek. Pokud je nám známo, jedná se o nejrozsáhlejší studii, která zkoumá výkonnost zavedené RAM k predikci VTE u nechirurgických zdravotnických pacientů, kteří nejsou na JIP. Vzhledem k tomu, že naše údaje byly shromážděny standardizovaným způsobem prostřednictvím přezkumu individuálních zdravotnických záznamů vyškolenými abstraktory a reprezentují reálné pacienty v různých nemocničních zařízeních, mají naše zjištění vysokou míru zobecnitelnosti a významu pro americké nemocnice. Naše zjištění navíc přispívají k přibývajícím důkazům, které naznačují, že u většiny hospitalizovaných zdravotnických pacientů je riziko VTE nízké. Použití farmakologické profylaxe v této kohortě může pacienty vystavit riziku bez přímého přínosu, přičemž tento jev ilustrují velké NNT. To poukazuje na to, že strategie obhajující široké používání profylaxe VTE mohou být u hospitalizovaných zdravotnických pacientů nesprávné, bez ohledu na to, jak je riziko v této podskupině kvantifikováno. Zdá se, že je nutné přehodnotit takové strategie, které zohlední základní nízký výskyt, riziko a heterogenitu této velké podskupiny pacientů.
Závěrem jsme zjistili lineární souvislost mezi Capriniho RAM a výskytem VTE u hospitalizovaných zdravotnických pacientů. Celkový výskyt VTE v této populaci byl však extrémně nízký. Užitečnost Capriniho RAM pro stanovení prahové hodnoty rizika, při jejímž překročení je zřejmý přínos podávání profylaxe, se tak zdá být u nechirurgických zdravotnických pacientů, kteří nejsou na JIP, omezená. Přestože patří k největšímu podílu hospitalizovaných pacientů, byli všeobecní zdravotničtí pacienti ve studiích VTE do značné míry nedostatečně zastoupeni, což vedlo k přístupům, které, ačkoli byly dobře míněny, mohly u této podskupiny podnítit nadměrnou farmakologickou profylaxi. Zdá se, že je nutné přehodnotit klinická rizika a přínosy podporující používání profylaxe VTE u této populace pacientů.
.