Chirurgická léčba karbunkulů: | SG Web

Diskuse

Karbunkl je seskupení více furunkulů, které tvoří zánětlivý útvar. Infikované nekrotické centrum je ohraničeno pseudokapsulou. Tato masa obvykle odtéká na povrch kůže několika otvory (3). Kolem centrální nekrózy je obvykle lem celulitidy a zánětu. Tento stav je běžně spojen s diabetem mellitem, jak ukazují tři zde uvedené případy. U pacienta se může projevit sepse, která vyžaduje včasné podání antibiotik a urgentní drenáž infekce (3). Názory na chirurgickou léčbu tohoto letitého stavu se rozcházejí. Jedna skupina chirurgů se domnívá, že karbunkly by měly být široce excidovány technikou zvanou saucerizace (1, 4). Ta zahrnuje excizi nekrotického centra a okolní celulitidy. Excize je považována za adekvátní, pokud jsou hranice operace zdravé a zcela bez zánětu. Po saucerizaci nemusí být nutná antibiotika. Případ 1 jasně ilustruje účinek saucerizace. Všimněte si, že lem celulitidy kolem centra nekrózy, který je vidět na obrázku 1 A, byl zcela excidován a není vidět na obrázku 1 B. Výsledkem této techniky je velká rána, která se převáže a nechá se zahojit sekundární intenzí. Příležitostně se velmi rozsáhlá rána uzavře kožním štěpem (1). Někteří mohou dokonce vyžadovat muskulokutánní lalok nebo štěp k překrytí defektu. Jiná skupina chirurgů léčí karbunkuly pomocí I&D a debridementu pouze nekrotického centra (3, 4). Okolní zanícená tkáň se neexciduje, ale léčí se antibiotiky. Výsledná rána je v tomto případě menší. Stejně tak se převazuje až do zhojení sekundární intencí. Tato technika zřídkakdy vyžaduje transplantaci ke krytí rány, protože se poměrně rychle hojí. Případy 2 a 3 ukazují pooperační ránu při této méně radikální technice. Chirurgický řez umožnil odtok hnisu a hlenu. Nekrotické centrum bylo debridováno, zatímco okolní celulitida nebyla excidována (obrázek 2 B). I&D umožnila rychlejší hojení rány. Rány obou pacientů byly zcela epitelizovány do 8 týdnů po I&D (Obrázek 2 C). V porovnání s tím vyžadovala sosákovitá rána převazy po dobu delší než 8 týdnů (Obrázek 1 C). Z anekdotických komentářů starších chirurgů, kteří saucerizaci u karbunkulů obhajují, se zdá, že jde o techniku starší, než si pamatují. Učili je vyříznout veškerou infikovanou tkáň včetně okolní celulitidy, aby zvládli sepsi. Možná to bylo nutné v době, než byla účinná antibiotika široce dostupná. Nyní však dokážeme kožní infekce velmi účinně léčit různými typy antibiotik (5). To umožňuje provést méně mutilující operaci tohoto benigního onemocnění. V této sérii případů nebyl zjištěn rozdíl v délce užívání antibiotik. Všichni dostávali týdenní kúru ko-amoxiklavu. Zajímavé je, že talířkování vedlo k nejkratšímu pooperačnímu pobytu v nemocnici. Všichni pacienti neměli po operaci žádnou další sepsi ani nebyli znovu hospitalizováni (tabulka 1). Tato série případů poukazuje na dvě velmi odlišné operační techniky v léčbě karbunkulů a jejich výsledek. Přesto v anglickém jazyce neexistuje žádná publikace, která by se zabývala výsledkem těchto chirurgických technik za posledních 40 let. Zde je třeba zdůraznit, že tato série případů v žádném případě nestanovuje nadřazenost žádné z těchto léčebných metod. Poskytuje však podklad pro provedení rozsáhlé randomizované kontrolované studie, která by určila nejlepší chirurgický přístup k tomuto stavu. K zodpovězení tohoto dilematu, které generace chirurgů zřejmě přehlížely, je zapotřebí randomizovaná kontrolovaná studie.

.