Přehled
Historie
V roce 1880 Josef Kocks jako první pojmenoval tuto strukturu jako kardinální vaz . Později, v roce 1895, jej Mackenrodt pojmenoval příčný krční vaz a od té doby často přebírá eponymum, Mackenrodtův vaz . V literatuře se objevují různé terminologie a popisy kardinálního vazu , i když nejnovější termín Terminologia Anatomica pro tuto strukturu zní kardinální vaz. Zajímavé je, že někteří dokonce zpochybňují existenci kardinálního vazu jako samostatné jednotky. Například Moritz uvádí, že tento vaz je pokračováním parametria, které lze uměle oddělit pouze disekcí .
Anatomie
Ačkoli existuje několik rozdílů ohledně identifikace kardinálního vazu, na funkční schopnosti tohoto vazu poskytovat pánevní oporu se shodují. Kardinální vazy nejsou kosterní vazy složené z pravidelné husté pojivové tkáně, spíše se jedná o mezenteriální struktury složené z volné pojivové tkáně a hladké svaloviny . Range a Woodburne popsali kardinální vaz jako mezenterickou kondenzaci složenou z volné areolární pojivové tkáně obklopené cévami, nervy a lymfatikami, kterou lze vizuálně rozlišit pouze při zatažení dělohy na kontralaterální stranu. Kardinální vazy vycházejí z laterální pánevní stěny a upínají se na laterální děložní hrdlo a pochvu. Tyto vazy spolupracují s uterosakrálními vazy a pánevním svalstvem, aby poskytly oporu pánevním orgánům a zabránily prolapsu. Kardinální vazy jsou orientovány vertikálně, zatímco uterosakrální vazy jsou ve stojné poloze orientovány dorzálně, což společně zajišťuje apikální oporu dělohy a pochvy . Vzhledem k tomu, že děložní cévy a dole umístěný močovod souvisejí s kardinálním vazem, mohou být při pánevní operaci, při níž se manipuluje s kardinálním vazem, poraněny. Močovod se nachází přibližně 2 cm laterálně od supravaginální oblasti děložního hrdla . V kardinálním vazu se pohybují vlákna uterovaginálního plexu odvozená od dolního hypogastrického plexu, který zajišťuje inervaci klitorisu, vestibulárních žláz a poševní stěny . Studie na kadaverech ukázala, že kardinální vaz je kontinuální s vezikohypogastrickou fascií a že děložní tepnu lze nalézt v horní oblasti kardinálního vazu, zatímco děložní žílu nebo střední vezikální tepnu/žilku lze nalézt v jeho dolní oblasti . Magnetická rezonance (MRI) pomohla při konstrukci 3D modelů, které ohraničily kardinální a uterosakrální vaz a které prokázaly, že kardinální vaz je delší a více zakřivený než uterosakrální vaz .
Histologie
Kardinální vaz lze rozdělit na základě histologických charakteristik. Range a Woodburne při mikroskopickém vyšetření odhalili variabilní uspořádání kolagenních vláken a nesourodé buněčné a cévní komponenty v různých oblastech kardinálního vazu. Jiná histologická studie odhalila zvýšenou expresi kolagenu III a tenascinu při snížené expresi elastinu v kardinálních vazech žen s prolabovanou dělohou . Na druhou stranu některé studie uvádějí snížené hladiny kolagenu u žen s prolapsem pánevních orgánů a močovou inkontinencí . Salman a kol. zjistili, že kolagenová vlákna byla hustěji uspořádána a byla silnější u žen bez prolapsu dělohy.
Kato a kol. odhalili přítomnost větví pánevních splanchnických nervů v dorzální části kardinálního vazu, který byl oddělen od cévní části volným vazivem. Někteří výzkumníci byli schopni prokázat obsah nervů pomocí imunofluorescenčních technik a zjistili, že kardinální vaz se skládá z mnoha volných nervových vláken s výraznou koncentrací těchto vláken v laterální třetině vazu . Jiná studie pacientek s karcinomem děložního hrdla objevila souvislost mezi vysoce rizikovým onemocněním a přítomností metastatického onemocnění v lymfatikách, které se nacházejí v cévní oblasti kardinálního vazu spolu s pánevními lymfatickými uzlinami . To by naznačovalo, že by mohlo být indikováno úplné odstranění cévní části kardinálního vazu.
Klinické souvislosti
Přestože existuje mnoho neshod ohledně terminologie, je třeba uznat klinické důsledky kardinálního vazu související s poruchami pánevního dna a zhoubnými nádory děložního hrdla. Je důležité si uvědomit, že svalstvo pánevního dna a pánevní fascie se vzájemně podílejí na stabilitě pánevního dna . Sval levator ani poskytuje oporu pánevním orgánům a skládá se ze svalů puborectalis, pubococcygeus a iliococcygeus . Ve studii využívající 3D modely z magnetické rezonance autoři vytvořili čtyři modely patologie avulze levator ani, která byla spojena s prolapsem pánevních orgánů. Tato studie také odhalila, že u žen s prolapsem byl významný rozdíl v morfologii parametrů puborectalis a pubococcygeus ve srovnání s kontrolní skupinou, zatímco v morfologii iliococcygeus svalu nebyl žádný rozdíl . Otcenasek a kol. provedli podobnou studii s cílem klasifikovat příčiny pánevního prolapsu a odhalili, že prolaps může vzniknout v důsledku defektu fascie a může se jednat o částečné nebo úplné natržení, zatímco defekty svalů mohou být variabilní. Někteří autoři identifikovali kardinální vaz jako strukturu tvořenou laterálním parametriem pozorovanou z rozříznutého paravezikálního prostoru, zatímco příčný krční vaz je pozorován z rozříznutého pararektálního prostoru . Yabuki popisuje kardinální vaz a příčný krční vaz jako dvě různé struktury, které tvoří opěrný systém pánve . Zdůrazňuje, že kardinální vaz představuje pouze mediální stranu opěrného systému, zatímco příčný krční vaz je laterálním pokračováním kardinálního vazu, který tvoří komplex s laterálním vazem rekta a pupečním vazem .
Z chirurgického hlediska zůstává kardinální vaz stále důležitým orientačním bodem, protože je jedním z pediklů, které je třeba zajistit při hysterektomii. Podle Cruikshanka a Kovaca , trakce a přetnutí kardinálního vazu jsou hlavními faktory, které ovlivňují pohyb močovodu během vaginální hysterektomie. To vede k posunu močovodu mimo operační pole, čímž je močovod chráněn před možným poraněním. Jedna nedávná studie hodnotící různé doporučené protokoly navrhuje, že možnost pánevního prolapsu po hysterektomii může snížit zavěšení poševní klenby na kardinální a uterosakrální vazy . Dalším důležitým chirurgickým hlediskem je predikce děložní anatomie na základě polohy děložního hrdla, která je důležitým hlediskem pro několik gynekologických zákroků. Fidan et al. odhalili, že anatomii dělohy a přilehlých tkání lze předpovědět pánevním vyšetřením a potvrdit ultrazvukem. Tato studie odhalila, že děloha byla anteverze v 90 % případů s děložním hrdlem v zadní poloze fornixu, zatímco anteverze dělohy byla přítomna v 64,2 % případů s předním děložním hrdlem .
Kromě toho je kardinální vazivo zapojeno také při radikální hysterektomii pro karcinom děložního hrdla kvůli lymfatické drenáži děložního hrdla. Girardi et al. odhalili, že pozitivní i negativní pánevní uzliny lze nalézt na různých místech podél parametrií, a to i v nejsilnější laterální oblasti u boční stěny pánve. Tato studie také odhalila, že pozitivní parametriální lymfatické uzliny jsou silně spojeny s přítomností pozitivních pánevních lymfatických uzlin a vyšší mírou recidivy karcinomu děložního hrdla . To může naznačovat rozsáhlejší resekci kardinálního vaziva k zajištění stavu bez onemocnění. Je však třeba vzít v úvahu i možné poškození pánevních pletení cestujících v těchto vazech, aby se předešlo komplikacím v močovém měchýři, rektu a sexuálním komplikacím, které mohou vzniknout při resekci těchto vazů během radikální hysterektomie . Již dříve se uvádělo, že obsah nervů je po celé délce kardinálního vazu variabilní, avšak v jeho laterálních třetinách od pánevní stěny je zvýšený obsah nervů .
Ramanah et al. analyzoval literaturu a popisuje kardinální a uterosakrální vazy jako „viscerální vazy“, které obsahují cévy, nervy, pojivovou tkáň a tukovou tkáň. Tito autoři popsali počátek vnitřní kyčelní tepny jako proximální místo uložení a děložní hrdlo a horní část pochvy jako distální místo uložení kardinálního vazu . Také další přehled odhalil podobné nálezy a nesrovnalosti týkající se popisu a charakteristik kardinálního vazu . To znamená, že je důležité získat konzistentní popis těchto vazů, aby bylo možné lépe porozumět patologiím pánevního dna.
.