Diskuse
Různé techniky buněčného bloku se používají již více než sto let. Použití buněčných bloků bylo široce obhajováno v diagnostické práci u pacientů s hmotami vhodnými pro FNA, protože poskytují diagnostické informace o architektuře, které doplňují stěry FNA.
V této studii byl stěr FNA s Papovým barvením lepší metodou pro rutinní diagnostiku díky lepšímu zachování jaderných a cytoplazmatických charakteristik, zatímco technika buněčného bloku byla vhodnější pro imunocytochemické analýzy. Naše zjištění by naznačovala, že vzorky z buněčných bloků je nejlépe používat jako doplněk pro ICC, a ne pro primární cytologickou diagnózu. Degeneraci buněk ve vzorcích buněčných bloků lze přičíst zpoždění při ponoření vzorku buněčného bloku do fixativa ihned po odběru a rozdílům v technice FNA mezi jednotlivými pracovníky. Tyto rozdíly v technice mohly přispět buď k úspěchu, nebo k neúspěchu při získávání adekvátních vzorků buněčných bloků, což do značné míry závisí na zručnosti aspiranta a vysoké buněčnosti aspirátu.
V důsledku prodlevy při prefixaci mnoha vzorků buněčných bloků bylo na počátku studie pozorováno suboptimální zachování buněčnosti (23/47), morfologie (41/47) a architektury (28/47). V důsledku toho byla zjištěna špatná shoda a statisticky významný rozdíl mezi metodami při hodnocení buněčnosti (κ – statistika = -0,0022; P 0,0006), morfologického zachování (κ – statistika = -0,02; P 0,00) a zachování architektury (κ – statistika = 0,00; P 0,00). Nebyl žádný vzorek FNA (0/47), který by měl nulové skóre buněčnosti, ale 8,5 % (4/47) vzorků buněčných bloků bylo acelulárních. Z těchto vzorků byla 4 % (2/47) získána opláchnutím jehly a náboje stříkačky a 4 % byla získána provedením jedné specializované aspirace pro vzorek buněčného bloku. Nízkou buněčnost (skóre 1) mělo 40 % (19/47) vzorků buněčných bloků, zatímco u vzorků FNA to bylo pouze 11 % (5/47). Za zmínku dále stojí, že více (96 %) vzorků FNA (45/47) vykazovalo vyšší skóre (skóre 2 a 3) pro buněčnost než vzorky buněčného bloku, 57 % (27/47). Všechny vzorky FNA (47/47) vykazovaly zachování architektury ve srovnání s pouhými 47 % (22/47) vzorků buněčných bloků. U většiny vzorků buněčných bloků (53 %) nebyla zachována architektura. Přesto bylo rozhodnuto pokračovat v používání fixačního prostředku Formal-Fixx, protože zbývající vzorky (24/47, 6/47 a 19/47) vykazovaly optimální zachování, což dokládá vyšší skóre klasifikace. Hanley a kol. uvedli, že zachování antigenicity nádorových buněk je nezbytné pro přesné imunocytochemické analýzy a použití ideálního fixativa a optimálních parametrů zpracování tkáně je v tomto ohledu zásadní. Vzhledem k tomu, že u zbývajících vzorků buněčných bloků bylo pozorováno optimální zachování, byly použité fixační činidlo a plán zpracování tkáně považovány za vhodné. Pozorovaná suboptimální konzervace mohla být způsobena časovou prodlevou před fixací.
V našem prostředí provádějí FNA převážně registrující radiologové a patologové, jejichž zkušenosti a dovednosti se liší. V důsledku toho byl materiál pro buněčný blok obvykle aspirován po 3 až 4 aspiracích pro konvenční FNA stěr, kterému byla dána přednost. To mohlo přispět k větší traumatizaci a špatnému uchování vzorku. V mnoha případech (20/47) nebyl proveden zvláštní průchod pro vzorky buněčného bloku. Injekční stříkačka obsahující zbytkový vzorek FNA byla pouze opláchnuta do fixačního roztoku buněčného bloku. V těchto případech mělo 65 % vzorků (13/20) suboptimální buněčnost (skóre 0 a 1). U 30/47 vzorků buněčného bloku byla speciální aspirační jehla umístěna přímo do lahvičky obsahující fixační roztok Shandon’s Formal-Fixx a 60 % (18/30) vykazovalo přiměřenou buněčnost (skóre 2 a 3). To ukazuje, že specializovaná aspirace jehlou pro buněčný blok zlepšuje výtěžnost.
Z Bardiho a Schwartze vyplývá, že stejně důležité je myšlení pacientů i aspirátorů. Někteří pacienti nesouhlasili s dodatečnou aspirací jehlou pro vzorek buněčného bloku, zatímco mnoho aspirátorů se zdráhalo provádět dodatečné aspirace jehlou i přes informovaný souhlas pacientů. Důvodem byla buď neschopnost pacienta vydržet zákrok, riziko způsobení pneumotoraxu u pacientů podstupujících FNA plic, nedostatečná přístupnost masy k FNA, časové omezení, nezkušenost nebo pouhá neochota. Ačkoli to není statisticky zřejmé, vzorky odebrané pro techniku buněčného bloku mohly být znevýhodněny tím, že nedostaly vyhrazenou aspiraci. Vše výše uvedené mohlo přispět ke špatné buněčnosti, morfologickému a architektonickému zachování buněčných bloků a špatné shodě mezi oběma metodami přípravy vzorků.
Špatná shoda byla v imunoznačení CK7, což byl jediný test, který vykazoval statisticky významný rozdíl (P 0,02) mezi metodami. CK7 byl proveden u 44 vzorků. Z nich bylo 34 % (15/44) negativních ve vzorku buněčného bloku a 13,6 % (6/44) ve vzorcích FNA. Při hodnocení pozadí (BG) / nespecifického barvení v imunobarvách byl statisticky významný rozdíl v této diskordanci získán pro imunobarvy CK 7 (K 0,03; P-hodnota 0,0001), CK20 (K 0,01; P-hodnota 0,00), TTF1 (K 0,00; P-hodnota 0,03) a synaptofyzin (K 0,15; P-hodnota 0,03). Ve všech případech více vzorků buněčných bloků nevykazovalo žádné barvení na pozadí (skóre 0) než vzorky FNA. Nespecifické aberantní barvení nebylo pozorováno u odpovídajících negativních kontrol buněčných bloků a u párových imunobarvení AE 1/3. Možným vysvětlením tohoto jevu je, že ne všechny antigeny jsou citlivé na anoxickou degradaci nebo difuzi, stejně jako ne všechny antigeny jsou stejně ovlivněny fixací. Vzorky FNA nejvíce postižené pozadím a anomálním barvením byly některé vzorky jaterních FNA, vzorky obsahující bílkovinné zbytky a převážně nekrotické nebo velmi silně rozmazané vzorky, což naznačuje, že problém byl vnitřní. Kung a kol. učinili podobné pozorování, pokud jde o silnější intenzitu barvení, nedostatek nespecifického barvení a nedostatek aberantního barvení u vzorků buněčných bloků, zejména u barvení na cytokeratin.
Diskrepantní výsledky byly získány u jednoho vzorku – jaterní FNA. Imunocytochemie provedená na tomto stěru prokázala pozitivitu nádorových buněk na CK7 a synaptofyzin, zatímco CK20 byl negativní. Tento cytokeratinový profil je pozorován u 56 % neuroendokrinních karcinomů plic. Stejný panel testů provedený na odpovídajícím vzorku buněčného bloku byl negativní. Přestože byly všechny 3 testy opakovány, výsledky zůstaly nezměněny. Možným vysvětlením by mohlo být suboptimální zachování antigenicity nádorových buněk v tomto vzorku, který byl nějakým způsobem učiněn citlivějším než ostatní.
Budoucímu výzkumu v tomto oddělení by prospělo prozkoumat použití 10% neutrálního pufrovaného formalínu (NBF) jako fixativa volby při přípravě vzorků buněčných bloků pro imunohistochemii (IHC) se zkrácením časového intervalu mezi odběrem vzorku a fixací. Ad-hoc výbor pro standardizaci imunohistochemie přidružený ke College of American Pathologists nedoporučil používat fixativa bez formalínu nebo alternativní fixační metodiky. Důvodem jsou omezené údaje o výkonnosti testu IHC při použití jiných fixativ a nespolehlivá extrapolace ze stávajících údajů. Axe et al. vytvořili buněčné bloky z FNA jater, které byly fixovány v 10% NBF s optimálním zachováním buněčnosti a úspěšnou IHC, což umožnilo subklasifikaci nádoru.
Při použití systému Shandon Cytoblock Cell Block Preparation System bylo možné zachytit malé skupiny buněk. Varsegi a Shidham navrhli vylepšenou techniku přípravy buněčného bloku a zachycení buněk, jejíž začlenění do současné metody může být přínosné. Použití techniky Varsegiho zvyšuje šanci na zachycení jednotlivě rozptýlených buněk pomocí Histogelu (Thermo Shandon), čímž se zabrání tomu, aby histotechnolog řezal příliš hluboko do bloku a riskoval, že vynechá oblast se zájmovými buňkami. Ačkoli to není statisticky zřejmé, vzorky odebrané pro techniku buněčného bloku mohly být znevýhodněny tím, že se jim nedostalo počáteční specializované aspirace, což mohlo ohrozit buněčnost. V tomto ohledu by mělo být pro zlepšení výtěžnosti prozkoumáno získávání materiálu z více specializovaných aspirací jehlou pro buněčný blok.
Úloha přípravy buněčného bloku v diagnostické cytopatologii má bezpochyby nesmírný význam, protože umožňuje více speciálních vyšetření a následně zpřesnění cytologické diagnózy. Metodiku by bylo možné zlepšit úpravou technik a snížením omezení uvedených v této studii, tj. prozkoumat použití 10% neutrálního pufrovaného formalínu (NBF) jako fixativa volby při přípravě vzorků buněčných bloků pro imunohistochemii (IHC), se zkrácením časového intervalu mezi odběrem a fixací vzorku a standardizací techniky FNA mezi personálem. Přímé stěry z FNA a buněčné bloky se vzájemně doplňují a naše výsledky naznačují, že při diagnostickém vyšetření pacientů je zapotřebí obojí; první pro posouzení morfologie a druhé pro optimální výsledky imunocytochemie. V prostředí s omezenými zdroji si další vyhodnocení zaslouží nákladové důsledky provádění konvenčních i blokovaných stěrů u veškerého materiálu FNA.
.