Diskuse
Běžnou příčinou pyogenního jaterního abscesu u dětí je podle zpráv viscerální larva migrans druhu Toxocara. Většina případů zůstává subklinická, ale symptomatičtí pacienti mohou mít horečku, malátnost, slabost, pruritus, vyrážku nebo kopřivku, bolesti břicha, anorexii, kašel, závratě a úbytek hmotnosti. Častá je hepatosplenomegalie; charakteristickým diagnostickým znakem je dlouhodobě vysoký počet eozinofilů (může dosahovat až 90 %). CT snímky ukazují malé, roztroušené, hypodenzní, nodulární léze různé velikosti (obvykle < 1 cm); vzácně lze nalézt velkou, abscesu podobnou lézi o velikosti až 7-10 cm. Histologicky léze vykazuje granulomy tvořené agregáty eozinofilů a dalších zánětlivých buněk a nekrózu tkáně. Méně často jsou v bioptické tkáni patrné Charcotovy Leydenské krystaly s eozinofilním infiltrátem a vzácně zbytky parazitů. Onemocnění může přetrvávat několik měsíců až let. V prvním případě byla jediným bodem proti diagnóze absence periferní eozinofilie. Existují však zprávy, které zdůrazňují, že u pacientů bez horečky a hypereozinofilie s kryptogenní cholestatickou a fokální jaterní lézí by mělo být podezření na viscerální larva migrans jako příčinu chronického jaterního onemocnění. Věk prezentace, špatný socioekonomický status a charakteristický nález jaterních lézí na CT spolu s nálezem stěru tenkou jehlou (množství Charcotových Leydenských krystalů na pozadí degenerovaných hepatocytů, nekrotického materiálu a smíšeného zánětlivého infiltrátu tvořeného převážně eozinofily) svědčily pro diagnózu parazitární povahy. Přestože se v aspiračních stěrech tenkou jehlou ani při vyšetření stolice nepodařilo prokázat žádného parazita, byla zvažována pravděpodobná diagnóza parazitární infestace, zejména druhem Toxocara. Pacient byl odpovídajícím způsobem léčen a reagoval dobře. Další možností takového projevu může být infestace bakterií Capillaria hepatica, která však obvykle postihuje malé děti žijící v nehygienickém prostředí zamořeném krysami; taková anamnéza zde nebyla přítomna.
U dospělých, kteří se prezentují podobnými klinickými příznaky jaterního onemocnění, může radiologicky patrná solitární jaterní léze spolu s periferní eozinofilií představovat diagnostický problém. Diferenciální diagnóza v těchto případech může zahrnovat infekci Fasciola, zánětlivý pseudotumor a neoplastickou lézi. V asijských zemích je Fasciola gigantic častější než Fasciola hepatica. Ať už je příčina jakákoli, infekce Fasciola se projevuje akutním onemocněním s příznaky horečky, bolesti břicha, bolesti hlavy, vyrážky nebo kopřivky. Velmi častá je bifázická periferní eozinofilie a výsledky jaterních testů jsou buď normální, nebo mírně zvýšené. Solitární nebo mnohočetné migrující abscesy, které v průběhu času mění tvar, velikost a polohu a jsou rentgenologicky patrné zejména na CT snímcích, jsou velmi charakteristickým znakem napadení fasciemi. V chronickém stadiu může být pacient asymptomatický nebo může mít epizody některých nespecifických příznaků. V tomto případě, ačkoli rysy zcela nasvědčovaly napadení Fasciolami, nebyla tato diagnóza zvažována vzhledem k jejímu vzácnému výskytu v Indii a nemožnosti detekovat jakéhokoli parazita.
Jaterní zánětlivý pseudotumor je vzácná benigní léze, která má rysy horečky, bolesti a jaterní masy. Etiologie a patogeneze jsou nejisté, ale možnou příčinou může být infekce nebo parazitární napadení. Tři případy popsané v literatuře zahrnují jeden případ způsobený E. coli, druhý grampozitivními koky a ve třetím byly v jaterní lézi prokázány larvy ascaris. Aspirační stěry tenkou jehlou i biopsie ukazují především intenzivní zánětlivou reakci (neutrofily, eozinofily, histiocyty a lymfocyty) spolu s Charcotovými Leydenskými krystaly. V této sérii v případě 2 nebyla zánětlivá reakce natolik závažná, aby bylo možné případ považovat za zánětlivý pseudotumor.
U dospělých je třeba na základě přítomnosti zánětlivého infiltrátu s převahou eozinofilů a nepřítomnosti hyperchromatických, pleomorfních buněk vyloučit také možnost neoplastických a metastatických lézí. Nakonec, vzhledem k nálezu aspirace tenkou jehlou z jaterní léze paní (hojné, hexagonální, jehlicovité Charcotovy Leydenovy krystaly na pozadí degenerovaných hepatocytů, nekrotického materiálu a smíšeného zánětlivého infiltrátu tvořeného převážně eozinofily s místy slabě vytvořenými epiteloidními granulomy) spolu s periferní eozinofilií jako nepřímým důkazem parazitární nákazy, byla pacientka léčena anthelmintiky a došlo u ní k výraznému zlepšení.
Možnost „eozinofilního granulomu“ (histiocytóza z Langerhansových buněk), který může rovněž vykazovat četné Charcotovy Leydenské krystaly na pozadí eozinofilů, byla vyloučena vzhledem k absenci charakteristických histiocytů se složenými nebo rýhovanými jádry (Langerhansovy buňky).
Charcotovy Leydenovy krystaly s eozinofily jsou běžným nálezem ve vzorcích stolice pacientů s amébovou enteritidou. Jsou však vzácné v hnisu z amébového jaterního abscesu, který se skládá především z nekrotizovaných zánětlivých a parenchymových buněk, červených krvinek a trofozoitů E. histolytica.
Oba případy zdůrazňují, že přítomnost hojného množství Charcotových leydenských krystalů na pozadí eozinofilů nebo eozinofilního granulomu v tenkojehlových aspiračních stěrech z jaterních lézí může být nepřímým důkazem parazitární infestace při absenci prokazatelného parazita. Tito pacienti by měli být před zvažováním jiných diagnóz léčeni anthelmintiky, a to i u dospělých, zejména v rozvojové zemi, jako je Indie, kde je výskyt parazitární infestace vysoký.