Diskuse
Clostridium sporogenes je anaerobní grampozitivní bacil, který je součástí normální střevní flóry. C. sporogenes byl poprvé popsán v roce 1908 a byl izolován z gastrointestinálního traktu zdravých jedinců i jedinců s chronickou kolitidou . Sporadické infekce se projevují širokou škálou patologických stavů, včetně septické artritidy, empyému a plynové gangrény , , , ].
Klostridiové druhy představují značně divergentní skupinu od striktních anaerobů po aerotolerantní druhy a od patogenů produkujících virulentní toxiny po neškodné saprofyty . Clostridium sp. se může podílet na celé řadě infekcí a je častou příčinou enteritidy a enterotoxémie lidí . Příčiny těchto onemocnění jsou obvykle endogenní (např. mozkový absces, pneumonie, nitrobřišní absces, cholecystitida, bakteriémie) a vycházejí z mikroflóry hostitele. Jiné však mohou být exogenní, např. otrava potravinami, pseudomembranózní kolitida, tetanus, botulismus a plynová gangréna . V jednom přehledu bylo zjištěno, že přibližně dvě třetiny pacientů byly starší 65 let . Nejčastějšími základními onemocněními ve výše zmíněném přehledu byly diabetes, malignita a neutropenie.
Z 23 hlášených případů Clostridium sporogenes se v 16 případech jednalo o bakteriémii, v 1 případě o pyogenní jaterní absces, ve 2 případech o empyém, v 1 případě o septickou artritidu a ve 2 případech o sepsi , , ,10,11]. Gorbach a kol. přezkoumali zprávy o 87 klostridiových infekcích měkkých tkání a zjistili, že C. sporogenes se podílel pouze na 3 případech . Ve 130 hlášených případech plynové gangrény byl C. sporogenes identifikován pouze v jednom případě . V přehledu 136 případů klostridiové bakteriémie u pacientů s rakovinou, který provedli Bodey a kol., byl C. sporogenes identifikován ve 12 případech .
Mortalita spojená s klostridiovou bakteriémií byla hlášena až 34 % a 55 % u monomikrobiálních a polymikrobiálních infekcí . Rychlé zahájení vhodné antimikrobiální léčby má tedy zásadní význam pro snížení mortality klostridiové bakteriémie/septikemie. To je kritické v případě přidružených onemocnění včetně alkoholismu, nitrobřišní chirurgie a nekrózy tenkého a/nebo tlustého střeva. Přesný základ patogeneze C. sporogenes zůstává nejasný, ale předpokládá se, že zahrnuje produkci hemoragického toxinu a proteináz , , ]. V našem případě byla diagnóza stanovena na základě krevních kultur získaných před empirickou léčbou intravenózním piperacilin-tazobaktamem a vankomycinem.
Úspěch léčby zavedené plynové gangrény v klinické praxi do značné míry závisí na včasné diagnóze a rychlém chirurgickém zákroku jako prostředku ke kontrole zdroje infekce. Urgentní, důkladný chirurgický debridement je povinný pro zlepšení přežití, zachování končetin a prevenci komplikací . In vitro nebo ve studiích na zvířatech byla prokázána účinnost několika druhů antibiotik, včetně penicilinu, klindamycinu, rifampicinu, metronidazolu, chloramfenikolu, tetracyklinu a erytromycinu. Historicky se u lidí doporučoval penicilin G v dávkách 10 až 24 milionů jednotek denně. V současné době se k léčbě klostridiové plynové gangrény široce používá kombinace penicilinu a klindamycinu. Důvodem pro použití penicilinu v kombinaci s klindamycinem je skutečnost, že některé kmeny klostridií jsou rezistentní na klindamycin, ale citlivé na penicilin. Předpokládá se, že klindamycin je lepším lékem pro snížení tvorby toxinu .
V tkáňových kulturách plynové gangrény se často vyskytují i jiné, neklostridiové bakterie, takže léčba, která je účinná proti grampozitivním (např. penicilin nebo cefalosporin), gramnegativním (např. aminoglykosid, cefalosporin nebo ciprofloxacin) a anaerobní orga- nizmy (např. klindamycin nebo metronidazol) by se měla v antibiotické terapii kombinovat, dokud nejsou známy výsledky bakteriologické kultivace .
Používání více léků účinných proti anaerobům není nutné a vystavuje pacienty riziku další lékové toxicity. Žádné údaje ani pokyny nepodporují používání dvou antianaerobních léčiv v klinické praxi. V některých případech je dvojí anaerobní pokrytí preferováno mnoha klinickými lékaři, například metronidazol může být přidán k jinému přípravku s anaerobní aktivitou, pokud je používán k léčbě infekce vyvolané clostridium difficile. Jinou situací je klindamycin, který lze přidat k jinému přípravku s anaerobní aktivitou, pokud se používá k léčbě nekrotizující fasciitidy . I v případě jednotlivých látek, které pokrývají všechny 3 kategorie bakterií (např. širokospektré peniciliny), se u všech nekrotizujících infekcí měkkých tkání doporučuje duální antibiotická léčba vzhledem k pozorovanému synergismu na zvířecích modelech .
První linií léčby potvrzené C. sporogenes jsou tradičně peniciliny. Ve studii provedené Robertsem a kol, C. sporogenes byla zjištěna 100% citlivost na peniciliny (amoxicilin-klavulanát a piperacilin-tazobaktam), cefalosporiny (cefoxitin, cefotetan a ceftriaxon), klindamycin, karbapenemy (imipenem a meropenem) i metronidazol Krevní kultury získané po zahájení antimikrobiální léčby byly na C. sporogenes negativní. sporogenes po 5 dnech inkubace, nicméně vzhledem k vysokému podezření, že je zdrojem infekce, byla doporučena amputace nohy pacienta. Toto doporučení spolu s jakoukoli formou léčby pacient odmítl a během několika dní po ukončení léčby zemřel.
.