DISKUZE
Tato data potvrzují platnost kódů MKN-10 pro retrospektivní identifikaci osob propuštěných z nemocnice s diagnózou pneumonie. Při použití zápisu pneumonie ve zdravotnické dokumentaci jako komparátoru se nám podařilo vyloučit odhady senzitivity, specificity, PPV a NPV nižší než 95 %. Vzhledem k tomu, že pracovníci provádějící kódování jsou vyškoleni tak, aby převáděli zápisy v nemocničních záznamech na kódy způsobem, který zachycuje co nejvíce informací , spíše než vyhledáváním jednotlivých symptomů a příznaků, potvrzují tyto údaje, že proces kódování je ve dvou studovaných nemocnicích prováděn na vysoké úrovni.
Tato studie zjistila poněkud vyšší úroveň vnitřní validity kódování ICD-10 jako nástroje pro identifikaci osob propuštěných z nemocnice s pneumonií než předchozí studie provedené mimo Austrálii s použitím kódů ICD-9 . Rozdíly ve výsledcích lze vysvětlit rozdíly v designu (viz níže) nebo prostředí (např. postupy kódování nebo školení). Například ve Victorii je vyžadována vysoká úroveň školení klinických kodérů, existuje vazba financování nemocnic na kódy a nezávislé a/nebo vládní agentury provádějí každoroční audity správnosti kódování. Obecně lze říci, že výsledky dřívějších studií byly nicméně příznivé vůči používání kódů MKN jako diagnostického nástroje.
Marrie a kolegové zkoumali kódy MKN-9-CM (011.6, 021.2, 136.3, 480-487, 506-507) v prospektivní studii 105 dospělých pacientů hospitalizovaných s pneumonií . Kódy 480-487 odpovídají kódům ICD-10-AM J10-J18 . Jako komparátor byla použita klinická pneumonie diagnostikovaná do 48 hodin od přijetí zdravotnickým personálem a nový zákal na CXR odpovídající pneumonii potvrzený výzkumníky. Studie odhadla senzitivitu 69 % a PPV 57 % pro tyto kódy ICD jako skupinu. Další malá studie shody porovnávala 144 případů komunitní pneumonie (CAP) klasifikovaných podle ICD-9-CM (kódy 480-487 plus 13 dalších kódů, které mohou zachycovat pneumonii ) s referenčním standardem pro pneumonii pomocí retrospektivního přezkoumání klinických záznamů a zpráv z CXR . Potvrzení CAP na základě klinické revize vyžadovalo příznaky odpovídající pneumonii do 24 hodin od přijetí a zprávu odpovídající pneumonii z CXR do 48 hodin od přijetí. Tam, kde byl diagnostický kód pro CAP na pozici hlavní diagnózy, měly kódy ve srovnání s revizí klinických záznamů senzitivitu 84 %, specificitu 86 %, PPV 92 % a kappa 0-68 . Další studie Guevary a kolegů není přímo srovnatelná, protože řešitelé zkoumali platnost kódů ICD-9-CM pro podkategorii pneumokokové pneumonie oproti různým klinickým definicím . Kritéria pro zařazení do analýzy CAP vyžadující hospitalizaci zahrnovala věk ⩾18 let, CXR do 48 hodin od přijetí odpovídající pneumonii u pacienta s některou z horeček, abnormálním počtem bílých krvinek, hypotermií nebo produktivním kašlem. Po odstranění nejužší ze šesti diagnostických skupin kódů (kód pouze pro pneumokokovou septikémii: 38-20) byla rozmezí pro kombinaci kódů indikujících pneumokokovou pneumonii senzitivita (55-85 %) a NPV (93-95 %) . Po odstranění nejširší ze šesti diagnostických skupin kódů (všech šest hodnocených kódů: 38.20, 481.00, 38.00, 482.30, 518.81, 486.00) byl rozsah specificity 96-100 % a PPV 72-95 %. Nedávná studie provedená po dokončení naší studie potvrzuje odhady pro validitu ve stejném rozmezí jako studie Marrie et al. a Guevara et al . Aronsky a jeho kolegové porovnávali kódy ICD-9 480-483 plus 485-487 s referenčním standardem, který vyžadoval: zprávu o CXR kompatibilní s pneumonií, kód ICD-9 pro diagnózu pneumonie nebo diagnózu pneumonie při propuštění, alespoň 1% pravděpodobnost pneumonie vypočtenou systémem pro podporu rozhodování , zápis „pneumonie“ v lékařských záznamech a konsenzuální hlasování tří nezávislých lékařů o pneumonii jako diagnóze. Odhady validity byly následující: senzitivita 55 % (95% CI 48-61), specificita 99 % (95% CI 99-99), PPV 84 % (95% CI 77-90) a NPV 96 % (95% CI 95-97).
Náš výběr kódů ICD-10-AM J10-J18 pro identifikaci případů hospitalizace pneumonie je v souladu s předchozími studiemi zkoumajícími VE vakcíny proti chřipce a 23vPPV proti pneumonii . Většina výzkumníků použila kódy ICD-9 480-487, které odpovídají kódům ICD-10-AM J10-J18 . Dvě z předchozích studií zkoumajících platnost kódů ICD-9 používaly širší soubor kódů, což může také částečně vysvětlovat jejich nižší úroveň odhadované platnosti.
Ačkoli tato studie nezkoumala jednotlivé příznaky a symptomy odpovídající pneumonii u všech účastníků, předchozí studie naznačují, že komplexy symptomů jsou pravděpodobně horší než kódy ICD-10 jako nástroj pro výzkumníky k retrospektivní identifikaci případů pneumonie . V naší studii bylo při přezkoumání nemocničních záznamů u subjektů s poznámkou o pneumonii zjištěno, že 84 % z nich mělo alespoň tři ze sedmi zájmových symptomů a příznaků.
Nemusí být překvapivé, že použití radiologických zpráv jako referenčního standardu pro retrospektivní definici pneumonie nevedlo k těsné shodě s kódy ICD-10 . Za prvé, často se používaly nespecifické výrazy. Slova jako „opacita“ byla často používána spíše k popisu vzhledu CXR než ke sdělení definitivní diagnózy a mohla označovat jinou patologii než pneumonii. Nepokoušeli jsme se přezkoumat samotné rentgenové snímky hrudníku. Je sice možné, že radiologická revize snímků CXR (spíše než souvisejících zpráv) může mít větší diagnostickou hodnotu, ale omezené údaje naznačují, že i to je nedokonalé. Jedna studie 282 pacientů s pneumonií potvrzenou radiologem zjistila, že míra shody u dalších dvou radiologů byla pouze 79 % . Standardizovaný přístup k interpretaci CXR dospělých zatím není k dispozici, nicméně budoucí vývoj může zlepšit užitečnost radiologických zpráv v referenčních standardech pro pneumonie pro budoucí studie. Ačkoli byl vyvinut standardizovaný přístup k interpretaci dětských CXR, nebyl dosud korelován s klinickým onemocněním a je platný pouze pro prospektivní studie po specifickém školení recenzentů .
Kód J18.9 pro „nespecifikovanou pneumonii“ tvořil více než 91 % všech nemocničních separací pro pneumonii. Proto zatímco kódy MKN-10 jsou citlivé i specifické pro identifikaci pneumonie ze všech příčin, nejsou pravděpodobně užitečné, alespoň v tomto prostředí, pro identifikaci podkategorií pneumonie.
Klíčovým omezením v této oblasti výzkumu je neexistence referenčního standardu pro diagnózu pneumonie, se kterým by bylo možné kódy MKN-10 porovnat. Analýzy však byly provedeny s použitím tří srovnávačů navržených na základě přehledu literatury a tato studie byla dostatečně rozsáhlá na to, aby vyloučila senzitivitu, specificitu, NPV a PPV kódů ICD-10 pro pneumonii nižší než 95 % při srovnání se zápisem pneumonie ve zdravotnické dokumentaci. Statistiky kappa pro shodu byly velmi vysoké. Chybělo jen málo údajů pro jakýkoli srovnávací parametr, u způsobilých subjektů bylo k dispozici 97 % radiologických zpráv a zápis pneumonie bylo možné určit u všech subjektů kromě tří. Zkreslení výběru bylo minimalizováno náhodným výběrem souboru, výběrem četnosti podle měsíců a vyloučením obyvatel, kteří nebyli obyvateli Victorie. Zkreslení měření bylo omezeno zaslepením sběračů dat, kteří se zabývali stavem případu kódovaným podle ICD, důsledným školením a monitorováním a pilotáží studie. Odhady provedené na základě všech epizod pneumonie byly prakticky totožné s odhady provedenými pouze na základě prvních prezentací, což naznačuje, že opakované prezentace nebyly kódovány odlišně a jejich vyloučení z primárních analýz pravděpodobně nezkreslilo odhady validity. Zobecnitelnost na širší populaci hospitalizovaných starších osob ve Victorii může být omezená, nicméně dvě zúčastněné nemocnice byly velmi velká centrální terciární centra a pravděpodobně jsou pro toto prostředí reprezentativní.
Závěrem lze říci, že pokud se jako standard použije zápis pneumonie do zdravotnické dokumentace, zjistili jsme, že kódy MKN-10 jsou platnou metodou pro retrospektivní zjišťování hospitalizovaných případů pneumonie a jsou pravděpodobně lepší než použití komplexu symptomů a příznaků nebo interpretace radiologických zpráv.
.