Akutní kompartment syndrom dolní končetiny je urgentní chirurgický stav charakterizovaný zvýšeným tlakem v nepoddajném osteofasciálním kompartmentu. Trvalé zvýšení tkáňového tlaku snižuje kapilární perfuzi pod úroveň nezbytnou pro životaschopnost tkáně a během několika hodin může dojít k nevratnému poškození svalů a nervů. Mezi příčiny patří trauma, revaskularizační zákroky, popáleniny a cvičení. Bez ohledu na příčinu musí být zvýšený intrakompartmentální tlak neprodleně dekomprimován chirurgickou fasciotomií. Opomenutí diagnózy a pozdní dekomprese jsou spojeny s významnou morbiditou v důsledku ireverzibilní ischemické nekrózy svalů a nervů v kompartmentu. Zvýšené povědomí o tomto syndromu a příchod měření intrakompartmentálního tlaku zvýšily možnost včasné diagnózy a léčby. Nedávné publikace však upozornily na některé problémy spojené s měřením nitrokomorového tlaku.1,2 Kromě toho může k morbiditě přispívat pozdní nebo špatně provedená fasciotomie.
Základním klinickým rysem kompartmentového syndromu u pacientů při vědomí je silná bolest neúměrná zranění, která se zhoršuje pasivním protažením svalů. Užitečným časným příznakem může být ztráta citlivosti v distribuci nervů procházejících postiženými kompartmenty. Diagnóza může být obtížná v případě poruchy vědomí, u dětí a u pacientů s regionálními nervovými blokádami. Přestože intrakompartmentální tlak lze snadno změřit pomocí snadno dostupných přístrojů, jako diagnostický faktor jsou přijímány velké rozdíly v hodnotě intrakompartmentálního tlaku.1 Jako citlivější ukazatel tkáňového perfuzního tlaku byl navržen rozdíl mezi diastolickým tlakem a intrakompartmentálním tlakem a jako prahová hodnota pro fasciotomii byla doporučena hodnota 30 mm Hg nebo méně.3,4 Léčba založená pouze na tomto měření však může vést ke zbytečnému chirurgickému zákroku.1 Větší specifičnosti lze dosáhnout kombinací sníženého perfuzního tlaku s přítomností klinických příznaků, avšak za cenu mnohem menší citlivosti.1 Měření intrakompartmentálního tlaku není nutné, pokud je diagnóza kompartment syndromu klinicky zřejmá, a je pravděpodobně nejlépe vyhrazeno pro nespolupracující pacienty nebo nejednoznačné případy, kdy může být nutné sériové měření. Je znepokojující, že ve Spojeném království mělo méně než 50 % nemocnic speciální zařízení pro měření intrakompartmentálního tlaku.5
Přes problémy spojené s dlouhými kožními řezy6 je otevřená fasciotomie naříznutím kůže a fascie nejspolehlivější metodou pro adekvátní dekompresi kompartmentu.7 Provedení fasciotomie na napjaté, oteklé končetině však může být náročný a obtížný úkol. Doporučujeme techniku využívající dva řezy,8 kterou schválila společná pracovní komise Britské asociace plastických chirurgů a Britské ortopedické asociace.9 Povrchový a hluboký zadní kompartment se dekomprimují mediálním podélným řezem umístěným 1-2 cm za mediálním okrajem tibie. Druhý podélný řez vedený 2 cm laterálně od přední hranice tibie dekomprimuje přední a peroneální kompartment. Přesné umístění řezů je nezbytné. Mediální řez musí být veden před zadní tibiální tepnou, aby nedošlo k poranění perforujících cév, které zásobují kůži používanou pro lokální fasciokutánní laloky.9 Umístění příliš vpředu vede k obnažení tibie a případné základní zlomeniny.
Palpace podkožních okrajů tibie může být u oteklé nohy obtížná, proto doporučujeme před provedením řezů označit anatomické orientační body. Při dekompresi hlubokého zadního kompartmentu je třeba dbát zvýšené opatrnosti, protože zadní tibiální nervově-cévní svazek leží těsně v hloubce investující fascie (viz obrázek). Laterální řez neúmyslně vedený přes fibulu obnaží periost a prodloužení řezu příliš daleko distálně může obnažit peroneální šlachy. Odhalení kosti nebo šlach zvyšuje riziko opožděného hojení, infekce a nakonec i amputace. Po dekompresi se pečlivě posoudí životaschopnost svalu a veškerá neživotaschopná tkáň se radikálně vyřízne.
Management fasciotomických ran zůstává kontroverzní. Komplikace rány byly zaznamenány u 51 % pacientů, kteří měli primární nebo odložený primární uzávěr, ve srovnání s 5 % pacientů, kteří měli štěpené kožní štěpy.10 Pokud byla s jistotou excidována veškerá devitalizovaná tkáň, upřednostňujeme okamžité krytí síťovanými štěpenými kožními štěpy zajištěnými pěnovým vakuovým sacím obvazem. Kosmetický vzhled může být zlepšen následnou revizí jizvy.
Fasciotomie nejsou benigní zákroky a některé důkazy naznačují, že mohou vést k chronické žilní insuficienci v důsledku poruchy pumpy lýtkového svalu.11 Role fasciotomie v případech kompartment syndromu, který byl diagnostikován v pozdním stadiu (po 8 hodinách), je sporná. Zjištěný myoneurální deficit se po fasciotomii zřídka obnoví. Navíc fasciotomie provedené po 35 hodinách od úrazu byly vždy spojeny s těžkou infekcí a dokonce úmrtím.12 Kompartment syndrom zůstává náročným stavem, ale včasnou diagnózou a dekompresí pomocí pečlivé techniky fasciotomie ze dvou řezů lze předejít významné morbiditě.