DISKUSE
Dno úst a submandibulární oblast mohou být postiženy mnoha patologickými stavy, které lze obecně klasifikovat jako vývojové, zánětlivé, obstrukční nebo neoplastické. Léze v této oblasti mohou být přítomny delší dobu, než pacient vyhledá lékaře, obvykle v důsledku poruch polykání nebo řeči. Ústní dno je nejčastější intraorální lokalitou pro vývojové léze měkkých tkání dutiny ústní, zejména dermoidní cysty, lipomy, cysty branchiálního rozštěpu a cysty thyreoglosálního kanálu.
Dermoidní cysty jsou považovány za variantu teratomů a předpokládá se, že vznikají zachycením zbytků epitelu při uzavírání branchiálních oblouků nebo v důsledku úrazu. Téměř pětina dermoidních cyst, které se vyskytují v oblasti hlavy a krku, se nachází na dně úst, kde mohou způsobit elevaci jazyka, submentální výstupek nebo obojí. Vyskytují se převážně u mladých osob a prezentují se jako měkké až gumovité zduření ve střední čáře nebo laterálně.
Lipom je pomalu rostoucí benigní nádor s intraorálním výskytem pouhé 1 %. Nedostupnost lipidů pro metabolismus spolu s autonomním růstem lipomu způsobily, že se jedná o pravý novotvar. Nejčastější intraorální lokalitou je tvář, následovaná patrem úst. Branchiální rozštěpové cysty jsou vývojové anomálie, které vznikají neúplným uzavřením branchiálních oblouků. Obvykle se objevují u relativně mladých pacientů jako fluktuující zduření lokalizované před sternocleidomastoidním svalem.
Heterotopické gastrointestinální cysty jsou choristomy hlavy a krku a většinou postihují sublingvální oblast nebo patro úst. Zdá se, že u nich převažují muži a obvykle jsou vystlány žaludeční sliznicí.
Tyroglosální cysty vznikají ze zbytků embryonální štítné žlázy. Obvykle se vyskytují ve střední čáře v těsném kontaktu s jazylkou a často vyvolávají charakteristický pohyb při polykání. Vývojové léze mají relativně tichý průběh, než způsobí jakékoli příznaky, jako u tohoto pacienta. Vzhledem k věku tohoto pacienta je však pravděpodobnost takové entity méně pravděpodobná.
Vrozené léze, jako je cévní malformace nebo lymfangiom (cystický hygrom), jsou obecně zahrnuty do diferenciální diagnózy útvarů na krku zasahujících do dna úst. Obě léze se nejčastěji vyskytují v dětství, přičemž 90 % lymfangiomů hlavy a krku je diagnostikováno do věku 2 let.
Infekce a zánětlivé léze periorálních tkání se mohou rovněž projevit jako zduření submandibulární oblasti zasahující až na dno úst. Akutní infekce mohou vycházet z odontogenního ložiska infekce, ale vzhledem k chronickému charakteru onemocnění nebyly v diferenciální diagnóze zvažovány. Kromě toho by klinický obraz akutní infekce obvykle doprovázela horečka, malátnost a bolest a při klinickém vyšetření by byla patrná citlivost na pohmat a fixovaná nebo fluktuující překrývající se kůže.
Další jednotkou, kterou je třeba zvážit, je lymfadenitida různých příčin. Submandibulární lymfatické uzliny mohou být běžně postiženy nemocí kočičího škrábnutí, tuberkulózou (scrofula) nebo aktinomykózou. Současná anamnéza pacienta bez příznaků tuto možnost vylučuje. Navíc lymfadenitida obvykle nevyvolává takový stupeň intraorálního zduření.
Postižení slinných žláz se běžně vyskytuje intraorálně a v submandibulárním trojúhelníku. Ranula se nachází výhradně na dně úst. Jeví se jako zvětšení normální až namodralé barvy, které se mění od fluktuujícího výrůstku až po lézi měkké konzistence v závislosti na tloušťce překrývajících tkání. Častěji jsou postiženy děti a mladí dospělí a častým nálezem je opakovaná ruptura a recidiva. Plunging ranula je variantou ranula, která vzniká disekcí extravazovaného mucinu přes mylohyoidní sval. Objevuje se jako bulka v submandibulární oblasti krku, s intraorálními příznaky nebo bez nich.
Zánětlivá onemocnění slinných žláz si zasloužila zvážení v diferenciální diagnostice této léze. Akutní sialadenitida submandibulární žlázy se obvykle projevuje otokem spojeným s jídlem a bolestí a hnisavým výtokem z Whartonova vývodu a chronická sialadenitida probíhá dlouhodobě s remisemi a exacerbacemi. Oba stavy jsou častější v šesté dekádě života a neprojevují žádnou predilekci podle pohlaví. Navíc se na obou stavech obvykle podílí řada predisponujících faktorů.
Akutní sialadenitida podčelistní žlázy se obvykle projevuje otokem spojeným s jídlem a bolestí a hnisavým výtokem z Whartonova vývodu, který v tomto případě nebyl pozorován, a proto byl vyloučen. Chronická sialadenitida probíhá dlouhodobě s remisemi a exacerbacemi. Oba stavy jsou častější v šesté dekádě a obvykle se na nich podílí řada predisponujících faktorů, jako je sialolitiáza, chronické onemocnění, hospitalizace nebo léky, které mohou být spojeny s xerostomií.
Pleomorfní adenom a monomorfní adenom jsou obvykle zahrnuty do diferenciální diagnostiky nebolestivých a pomalu rostoucích intraorálních útvarů. Novotvary slinných žláz patra úst jsou však častěji maligní než benigní. Věk současného pacienta neodpovídá výskytu novotvarů slinných žláz.
Maligní nádory měkkých tkání byly považovány za vzdálenou možnost. Rychlý růst, chybějící ohraničení, fixace k přilehlým strukturám a ulcerace překrývající sliznice jsou běžné znaky malignity, které u tohoto pacienta nebyly zaznamenány.
.