Praskání na suchý zip: klíč k časné diagnostice idiopatické plicní fibrózy?

Idiopatická plicní fibróza (IPF), která postihuje osoby většinou ve věku 60-70 let, je nejčastější a nejzávažnější idiopatickou intersticiální pneumonií s mediánem přežití pouhé 3 roky. Výskyt a úmrtnost IPF v posledním desetiletí dramaticky vzrostly . IPF je navíc jedním z nejnáročnějších onemocnění pro vývoj terapie vzhledem ke složitým a nevyřešeným patogenetickým procesům, možné nedostatečné difuzi léčiv ve fibrotických plicích a obtížím při navrhování klinických studií . Doposud žádná léčba nedokázala zabránit neúprosné progresi IPF do konečného stadia plic a následné smrti. Léčebná terapie IPF však nedávno znovu získala naději po zveřejnění klinických studií s použitím pirfenidonu nebo trojitého inhibitoru tyrozinkinázy BIBF 1120, které prokázaly účinek při omezení poklesu plicních funkcí .

Vzhledem k těmto terapeutickým pokrokům se diagnostika IPF v časnějším stadiu stává relevantní otázkou zdravotní péče. Pirfenidon byl totiž schválen v Japonsku a v Evropské unii a je indikován u mírné až středně těžké IPF, což při absenci konsenzuální definice může odpovídat pacientům s forsírovanou vitální kapacitou (FVC) >50 % predikované a difuzní kapacitou plic pro oxid uhelnatý (DL,CO) >35 % predikované (tj. kritéria pro zařazení plicních funkcí do nedávných studií fáze III pirfenidonu) . Podobně ve studii fáze II prokázal přípravek BIBF 1120 trend ke snížení poklesu plicních funkcí u pacientů s FVC >50 % pred a DL,CO >30 % pred , a v současné době je hodnocen ve studii fáze III (identifikační číslo klinického hodnocení NCT01335464). Kritéria zvolená pro tyto studie jsou v souladu s postulátem, že léčba může s větší pravděpodobností prokázat účinnost u pacientů s nejméně pokročilým onemocněním.

Diagnostika IPF v časném stadiu však zůstává sama o sobě výzvou. V nedávné studii , byla prodleva mezi prvními příznaky a odesláním do centra pro IPF 2,2 roku, podobně jako u jiných vzácných (osiřelých) plicních onemocnění. Důvody tohoto zpoždění mohou zahrnovat faktory závislé na pacientovi (např. neochota přiznat příznaky, které mohou předznamenávat zdravotní problémy, a sedavý způsob života maskující dušnost při cvičení), faktory závislé na nemoci (např. postupný nástup a pomalá progrese IPF umožňuje, aby nemoc zůstala neodhalena, pokud nedojde k exacerbacím) a faktory závislé na lékaři (např. nedostatečné povědomí praktických lékařů a dokonce i plicních specialistů o vzácných onemocněních). Již nelze přehlížet, že delší prodleva v přístupu do centra terciární péče je spojena s vyšším rizikem úmrtí nezávisle na závažnosti IPF .

Jak tedy lze IPF diagnostikovat dříve? Předkládaní autoři navrhují, že posouzení velcro prasklin auskultací plic je v současné době jediným reálným prostředkem pro časnější diagnostiku IPF.

Pacienti s chronickým kašlem nebo dušností očekávají, že jejich lékaři přistoupí k auskultaci plic a srdce, což je rutinní postup od vynálezu stetoskopu René Théophilem Hyacinthem Laennecem v roce 1816. Ve svém pojednání De l’Auscultation Médiate ou Traité du Diagnostic des Maladies des Poumons et du Cœur Laennec definoval a charakterizoval různé zvuky, zejména „crepitant rales“ (krepitace). Rozmanitost normálních a adventivních (např. běžně se nevyskytujících) dechových zvuků byla standardizována. Krakely (ve Velké Británii často označované jako crepitations a v USA jako rales), nejlépe detekovatelné při pomalém, hlubokém nádechu , jsou přerušované, krátké explozivní nehudební zvuky převažující při vdechu a nejlépe slyšitelné nad závislými oblastmi plic a někdy spojené s výdechovými krakely. Předpokládá se, že vznikají náhlým otevřením abnormálně uzavřených malých dýchacích cest . Podle nomenklatury Americké hrudní společnosti jsou jemné praskání jemnější, kratšího trvání a vyššího tónu než hrubé praskání . Podobně jako zvuk, který je slyšet při jemném oddělování spojeného proužku suchého zipu na manžetě krevního tlaku (nebo běžeckých botách), nazvali Dines a DeRemee jemné praskání „velcro“ rales z francouzských slov velours (samet) a crochet (háček) .

Drobné praskání při auskultaci klinik snadno rozpozná a je charakteristické pro IPF . Ve studii 272 případů s difuzním parenchymovým plicním onemocněním dokumentovaným plicní biopsií byly oboustranné jemné praskání slyšet u 60 % osob s intersticiální pneumonií včetně těch s patologickou diagnózou obvyklé intersticiální pneumonie (patologický znak IPF) a pouze u 20 % osob se sarkoidózou a jinými granulomatózami . Krakely jsou přítomny v časné fázi IPF a objevují se nejprve v bazálních oblastech plic, kde proces onemocnění začíná, s další progresí do horních zón. Ačkoli nejsou specificky studovány podle stadia IPF, mohou být krakely přítomny prakticky u každého pacienta s IPF podle současných diagnostických kritérií . Jsou časným příznakem plicního postižení u azbestózy , onemocnění, které má s IPF mnoho společného (včetně prvního výskytu prasklin v bazálních oblastech plic ). U azbestózy jsou krakely přítomny dříve, než jsou abnormality zjištěny rentgenovým snímkem hrudníku , a jsou proto užitečné pro screening populace vystavené azbestu . Shoda mezi pozorovateli, pokud jde o praskliny, je dostatečně dobrá pro sledování pracovníků vystavených azbestu na přítomnost prasklin . Přítomnost prasklin spolu s dušností nebo abnormalitami výměny plynů může ukazovat na intersticiální onemocnění plic, i když je rentgenový snímek hrudníku normální . Praskliny jsou také přítomny u většiny pacientů s idiopatickou nespecifickou intersticiální pneumonií , což je stav, který postihuje osoby mladší přibližně o 10 let než osoby s IPF , a u plicní fibrózy spojené s onemocněním pojivové tkáně.

Jelikož praskliny nejsou pro IPF specifické, musí být podnětem k důkladné diagnostice. Příležitostně mohou být slyšet u zdravých jedinců, zejména starších osob dýchajících v klidu , nad přední částí hrudníku , v důsledku uzavření malých dýchacích cest v závislých oblastech plic; obvykle však po několika hlubokých nádeších vymizí. Sledování asymptomatických osob s praskáním může také odhalit výskyt městnavého srdečního selhání . Krakely mohou být příležitostně slyšet také u pacientů s chronickou obstrukční plicní nemocí nebo bronchiektáziemi, pravděpodobně v důsledku větších tažných sil působících na malé dýchací cesty. Praskání u IPF je však slyšet po celou dobu vdechu . Adventurní zvuky spojené se srdečním selháním a pneumonií mají vyšší frekvenci a jsou zcela odlišné od jemných praskání u IPF , a chrůpky jsou přítomny pouze u jednoho ze čtyř pacientů s přetížením levého srdce v důsledku systolického srdečního selhání .

Dokud se nepodaří prospektivní moderní studií přehodnotit skutečnou hodnotu auskultace plic pro diagnostiku IPF podle současných pokynů , domníváme se, že identifikace jemných praskání má vynikající senzitivitu a dobrou specificitu pro chorobný proces plicní fibrózy, a proto jsme zastánci toho, že auskultace plic je cenná při časné diagnostice IPF. Pneumologové by měli vzdělávat studenty a praktické lékaře v rozpoznávání charakteristického zvuku jemných velkých prasklin a uvědomovat si jejich diagnostický význam. Pokud jsou přítomny po celou dobu nádechu a přetrvávají i po několika hlubokých vdeších a pokud zůstávají přítomny při několika příležitostech s odstupem několika týdnů u subjektu ve věku ≥ 60 let, měly by bilaterální jemné praskliny vyvolat podezření na IPF a měly by vést ke zvážení rentgenového vyšetření hrudníku a/nebo počítačové tomografie hrudníku s vysokým rozlišením (citlivější než rentgenový snímek hrudníku, který může pacienta falešně uklidnit). Je načase, aby se stetoskop zavěšený na krku lékařů, který bývá používán spíše pro identifikační účely než pro lékařskou diagnózu, stal také (v současnosti jediným) skutečným nástrojem pro včasnější diagnózu IPF, předpokladem pro včasnější léčbu a možná i pro zlepšení dlouhodobých klinických výsledků tohoto strašného onemocnění.

• ©ERS 2012