ÚVOD
I přes pokrok v diagnostických a chirurgických technikách a pooperační péči je akutní disekce aorty typu A nadále spojena s vysokou krátkodobou i dlouhodobou morbiditou a mortalitou. Současná nemocniční mortalita se odhaduje na 15-35 % s pětiletým přežitím 65-75 %.1-7
Vysoký výskyt pooperační cévní mozkové příhody u těchto pacientů (10-20 %)3,5,7,8 je spojován s nedostatečnou ochranou mozku během zástavy oběhu, embolickými příhodami nebo malperfuzí v důsledku preferenčního průtoku falešným lumen při perfuzi pomocí femorální tepny.9,10 V posledních letech se zavedením nových technik mozkové ochrany, jako je selektivní antegrádní mozková perfuze a kanylace axilární tepny, výskyt této komplikace výrazně snížil.10-17
Cílem této retrospektivní studie je popsat naše zkušenosti s operacemi akutní disekce aorty typu A – ve vztahu k hospitalizační mortalitě, výskytu reintervencí a dlouhodobému přežití – a analyzovat vliv cerebrální ochrany na naše výsledky.
METODY
V období od března 1990 do října 2007 bylo v naší nemocnici operováno 98 po sobě jdoucích pacientů (79 mužů a 19 žen) pro akutní disekci aorty typu A.
Cílem této retrospektivní studie je zjistit, zda se jedná o akutní disekci aorty. Z pacientů diagnostikovaných a odeslaných k operaci (103) v tomto období bylo 5 vyřazeno; 2 pacienti z důvodu věku nad 85 let a ostatní z důvodu přítomnosti ireverzibilních cerebrálních nebo viscerálních lézí.
Medián věku byl 59 let. Nejčastějším příznakem při prezentaci byla akutní bolest na hrudi. Diagnóza byla potvrzena pomocí aortografie v počátečním období (18 %), transtorakální echokardiografie (76 %), transezofageální echokardiografie (66 %) a torakoabdominální počítačové tomografie (CT) (65 %). S výjimkou 11 pacientů, u nichž bylo provedeno jediné diagnostické vyšetření, byli všichni pacienti diagnostikováni pomocí 2 nebo 3 z těchto zobrazovacích technik v kombinaci (v současné době se používá diagnostický systém torakoabdominálního CT s transtorakální echokardiografií nebo bez ní a intraoperační transezofageální echokardiografie).
Celkem 91 (93 %) pacientů podstoupilo urgentní operaci (do 24 hodin) a ostatní podstoupili urgentní operaci (do 72 hodin od stanovení diagnózy).
Zobrazovací vyšetření prokázala aortální regurgitaci u 83 pacientů (55 % s těžkou regurgitací). Předoperační klinické a demografické charakteristiky jsou uvedeny v tabulce 1.
Chirurgická technika
Základní koncepty chirurgického postupu zahrnují náhradu vzestupné aorty nebo aortálního oblouku, resekci primární trhliny a přípravu distální anastomózy během zástavy oběhu. Během tohoto 18letého období došlo k postupnému vývoji chirurgické strategie používané u této patologie. Zpočátku byla resekována pouze vzestupná aorta s aortální svorkou bez zástavy oběhu. V roce 1994 byla zavedena distální anastomóza se zástavou oběhu, což je technika používaná v současné době u všech pacientů, přičemž se používají různé metody ochrany mozku. Nedávno byla zavedena selektivní antegrádní mozková perfuze přes axilární tepnu jako metoda mozkové ochrany při zástavě oběhu (obr. 1).
Obrázek 1. Vývoj operační strategie.
Tato operace byla provedena pomocí střední sternotomie, kanylace femorální tepny (82 %), kanylace axilární tepny (16 %) nebo kanylace oblouku aorty (2 %), s žilním návratem přes pravou síň (85 %) nebo femorální žílu (15 %) a kardiopulmonálním bypassem. Tělesná teplota byla monitorována přes jícen a močový měchýř a hluboké hypotermie bylo dosaženo, když teplota močového měchýře dosáhla 18oC.
Po aortální svorce byla vzestupná aorta otevřena podélně a provedena suprakoronární transekce k lokalizaci případné intimální trhliny a k vyšetření morfologie a funkce aortální chlopně. Poté byla v hluboké hypotermii a při zástavě oběhu vzestupná aorta neuzavřena a vyšetřen celý aortální oblouk. U 27 % pacientů byla přidána retrográdní mozková perfuze přes horní dutou žílu (200-300 ml/min). U 16 pacientů, kde byla provedena antegrádní mozková ochrana, byla použita pravá axilární tepna (10-15 ml/kg/min) a u všech pacientů byla provedena selektivní perfuze přes levou karotickou tepnu.
Primární trhlina byla identifikována u 83 pacientů; ve 14 % se nacházela v kořeni aorty, v 67 % ve vzestupné aortě a v 19 % v aortálním oblouku. Segment aorty postižený primární trhlinou byl resekován a nahrazen dakronovým štěpem Hemashield (Boston Scientific, Massachusetts, USA) anastomizovaným kontinuálním monofilamentním stehem 4/0 s podporou heterologního perikardiálního pásu a zpevněním proximální a distální nativní aorty pomocí želatin-resorcin-formaldehydu (GRF, biologické lepidlo; Cardial Laboratories, Saint-Etienne, Francie). Během našich prvních zkušeností byla u 21 pacientů provedena náhrada aortálního segmentu inkluzní technikou (zakrytí protetické trubice resekovanou nativní aortou). V současné době se používá technika interpozice štěpu (náhrada tubulární protézou s kompletní resekcí nativní aorty).
Výměna pouze vzestupné aorty byla provedena u 61 (63 %) pacientů, rozšířena na hemiarchu u 24 (24 %) a na celkový oblouk aorty u 13 (13 %). Pod pojmem hemiarcha rozumíme případy částečné resekce oblouku, pouze s distální anastomózou, bez nutnosti reimplantace supraaortálního kmene. U 6 pacientů byl použit sloní chobot (při totální náhradě aortálního oblouku zůstává volný segment protézy v distální anastomóze zavěšený v sestupné hrudní aortě, což usnadňuje případné intervence v této oblasti). U 46 pacientů (47 %) byla aortální chlopeň ušetřena resuspenzí komisury pomocí monofilamentních stehů 4/0 s podporou teflonové záplaty, u 34 (35 %) byla nahrazena a u 1 (1 %) reimplantována. Pokud byla nutná výměna aortální chlopně, byla u 73 % pacientů provedena pomocí chlopenního štěpu s reimplantací koronárních tepen Bentallovou technikou. Předoperační stav aortální chlopně je popsán v tabulce 2. Po operaci byla v případě resuspenze objektivizována kompetence chlopně pomocí intraoperační transezofageální echokardiografie u 84 % pacientů, mírná regurgitace u 13 % a středně těžká regurgitace (II/IV) u zbývajících pacientů.
Mediální doba kardiopulmonálního bypassu byla 183 (58) min, doba ischemie 113 (39) min a doba zástavy oběhu 3 (23) min.
Celkem 24 % pacientů, tvořících počáteční zkušenost, nebyla provedena zástava oběhu. U zbývajících pacientů byla jako metoda ochrany mozku použita hluboká hypotermie pouze u 32 (33 %) pacientů, retrográdní perfuze mozku byla přidána u 26 (27 %) pacientů a antegrádní perfuze u zbývajících 16 (16 %) pacientů.
Následné sledování
Všichni přeživší pacienti podstupovali každoroční klinické a echokardiografické kontroly a také sériová CT vyšetření k hodnocení distální aorty. Klinické údaje byly získány osobními a telefonickými rozhovory s pacienty, rodinnými příslušníky a lékaři primární péče. Bylo dosaženo 95% míry sledování (79 pacientů).
Statistická analýza
Ve všech analýzách byl použit statistický program SPSS (verze 14.0 pro Windows). Byla provedena jednorozměrná analýza perioperačních proměnných s cílem určit statisticky významné rizikové faktory (P
VÝSLEDKY
Hospitalizační mortalita
Hospitalizační mortalita byla 15 % (15/98): 6 pacientů zemřelo v důsledku intraoperačního krvácení, 3 v důsledku nízkého srdečního výdeje, 2 v důsledku neurologického poškození, 2 v důsledku sepse a 2 v důsledku pooperačního multiorgánového selhání. Pooperační komplikace uvádí tabulka 3.
Univariační analýza ukázala, že rizikovými faktory pro hospitalizační mortalitu byly vysoký věk, dysfunkce levé komory, kardiogenní šok, doba kardiopulmonálního bypassu >200 min, doba aortální svorky >130 min a pooperační mozková příhoda (tabulka 4). Tyto proměnné byly podrobeny multivariační analýze, která ukázala, že jako nezávislé prediktory nemocniční mortality byly identifikovány vysoký věk (≥ 70 let) (RR=2,85; P=,04) a předoperační kardiogenní šok (RR=2,6; P=,025).
Předoperační neurologická dysfunkce a první roky praxe (1990-1994) byly jediné proměnné, které byly v univariační analýze spojeny s pooperačními neurologickými komplikacemi (tabulka 4), ale v multivariační analýze nedosáhly statistické významnosti.
Mortalita a specifické pooperační neurologické komplikace (trvalá cévní mozková příhoda a dočasná neurologická dysfunkce ) byly měřeny u pacientů, kteří podstoupili zástavu oběhu, a u těch, kteří ji nepodstoupili, a byly stratifikovány podle použitého způsobu ochrany mozku (hluboká hypotermie samotná nebo v kombinaci s retrográdní nebo antegrádní perfuzí) (tabulka 5). Mezi žádnou z nich nebyly zjištěny statisticky významné rozdíly.
Následné sledování
Bylo dosaženo 95% míry následného sledování (79 pacientů) s mediánem 61 (rozmezí 1-204) měsíců. Po propuštění z nemocnice podstoupili všichni pacienti echokardiografické vyšetření po 2 měsících a poté každoročně. Celkem 67 % (56/83) pacientů podstoupilo alespoň jedno CT vyšetření. Z 27 přeživších pacientů, kteří nepodstoupili CT, 17 vyšetření odmítlo nebo se k němu nedostavilo, 4 byli ze studie ztraceni a 6 pacientů během sledování zemřelo, z toho 1 v důsledku známé aortální příčiny (prasklé aneuryzma břišní aorty).
Komputerová tomografie prokázala přetrvávající patentní falešné lumen distální aorty u 71 % pacientů, z nichž 17 % vykazovalo progresivní dilataci hrudní a břišní aorty.
Reintervence
Celkem 13 (16 %) pacientů podstoupilo během sledování reintervenci. Příčiny byly následující: těžká aortální regurgitace a dilatace kořene aorty u 5 pacientů, těžká aortální regurgitace a redisekce kořene aorty u 3 pacientů, těžká samotná aortální regurgitace u 1 pacienta, těžká aortální a mitrální regurgitace u 1 pacienta, endokarditida mitrální a aortální chlopně u 1 pacienta, aorto-tracheální pseudoaneuryzma u 1 pacienta a píštěl mezi kořenem aorty a pravou síní u 1 pacienta. Žádný pacient nepodstoupil reintervenci pro onemocnění sestupné aorty. Použité chirurgické postupy jsou uvedeny v tabulce 6. Hospitalizační mortalita činila 23 % (3/13), 2 pacienti zemřeli v důsledku intraoperačního krvácení a 1 v důsledku nízkého srdečního výdeje.
Obr. 2. Úmrtnost pacientů v nemocnici. Křivka nereintervenčního přežití
Dlouhodobé přežití
Obrázek 3. Křivka přežití v průběhu sledování (Kaplan-Meier).
Univariační analýza ukázala jako prediktory úmrtnosti v průběhu sledování vysoký věk (≥70 let), techniku zařazení, pooperační TND a použití neantegrádních metod ochrany mozku (tabulka 9). Ve vícerozměrné analýze bylo jediným statisticky významným nezávislým prediktorem mortality během sledování nepoužití antegrádní mozkové ochrany (RR=3,1; P=,02).
DISEKCE
Akutní disekce aorty typu A je kritická situace, která ve většině případů vyžaduje okamžitou klinickou reakci a urgentní chirurgickou intervenci.
Siegal et al18 odhadli, že u neléčených pacientů se riziko úmrtí zvyšuje o 1 % každou hodinu během prvních 48 h a po 1 týdnu dosahuje 70 %. Podle údajů z Mezinárodního registru akutního aortálního syndromu (IRAD)1 je mortalita u pacientů léčených konzervativně 58 % oproti celkové chirurgické mortalitě 24 %.
Přestože bylo v posledních letech dosaženo velkého pokroku v diagnostických a chirurgických technikách a pooperační péči, existuje značná variabilita v nemocniční mortalitě, která se pohybuje mezi 15 a 30 %.2,3,19-21 Podle našich zkušeností byla nemocniční mortalita 15 %, podobně jako nejlepší výsledky současných sérií.4,22
Prediktory nemocniční mortality se shodují s prediktory většiny publikovaných sérií.2-4,21 Podle údajů IRAD1 jsou nezávislými proměnnými mortality pokročilý věk, hypotenze/šok, předchozí srdeční onemocnění a předoperační renální, mezenterická nebo myokardiální ischemie. Tyto výsledky ukazují, že nemocniční mortalita obvykle souvisí s předoperačními klinickými charakteristikami pacientů a že je obtížné je změnit. Rampoldi a spol.1 prokázali, že u nestabilních pacientů je chirurgická mortalita nejméně dvakrát vyšší než u stabilních pacientů (31,4 % oproti 16,7 %). Tato zjištění odhalují význam předoperační hemodynamické stability a zdůrazňují potřebu urgentní operace před nástupem hemodynamického zhoršení.
V našem souboru byly jedinými nezávislými prediktory nemocniční mortality vysoký věk (≥70 let) a předoperační kardiogenní šok.
Rozsah chirurgické resekce nebyl identifikován jako nezávislý rizikový faktor nemocniční mortality; rozsáhlejší resekce s náhradou aortálního oblouku neměly vliv na časné ani pozdní výsledky. Jiní autoři naopak navrhovali výhradní resekci vzestupné aorty s odůvodněním, že riziko spojené s rozsáhlejšími resekcemi převažuje nad potenciálním přínosem a že hlavním cílem operace je přežití pacienta.5
Příčina neurologického poškození při operaci disekce aorty je multifaktoriální a může vést k prodloužené zástavě oběhu, embolickým příhodám a špatné mozkové perfuzi v důsledku preferenčního průtoku falešným lumen.
Pooperační neurologické komplikace jsou častou příčinou morbidity a mortality při operaci disekce aorty s odhadovaným výskytem 10-20 %.3,5,7,8
Ergin et al9 a Hagl et al10 poukazují na to, že pooperační cévní mozkové příhody způsobují především embolické příhody v možné souvislosti s retrográdní perfuzí z femorální tepny, nikoliv však přímo s použitým způsobem ochrany mozku, zatímco TND by byla spojena s nedostatečnou ochranou mozku. Antegrádní mozková perfuze byla v nedávných sériích spojena s významným snížením TND,10,11,23,24 ačkoli její role je ve vztahu ke snížení cévní mozkové příhody méně jasná.
Antegrádní mozková perfuze modifikovala koncept zástavy oběhu u těchto pacientů, protože striktně vzato nedochází k úplné zástavě oběhu, vzhledem k tomu, že je udržována kontinuální mozková perfuze mezi 500 ml/min a 1000 ml/min. Několik autorů navíc navrhlo, že k ochraně mozku a zamezení škodlivých účinků hluboké hypotermie postačí mírná hypotermie (25oC).17,25,26 Naše skupina však použila hlubokou hypotermii, protože tyto opravy jsou komplexní, očekává se, že budou mít dlouhé trvání, a protože se ukázalo, že tento způsob chlazení je velmi účinný při ochraně mozku i ostatních orgánů.17,27,28
Kanylace axilární tepny místo femorální snižuje riziko špatné viscerální a mozkové perfuze, remobilizace trombů z břišní a hrudní aorty směrem k mozku a navíc přesměruje průtok do pravého lumen, snižuje možnost nadměrného nárůstu tlaku při sevření aorty a usnadňuje obnovení antegrádní distální perfuze.12-16 Všechny tyto výhody zřejmě naznačují, že antegrádní mozková perfuze přes axilární tepnu, s výjimkou případů, kdy je tato postižena závažnou aterosklerózou, je metodou volby pro ochranu mozku.10,11,17
V našem souboru snížila antegrádní mozková perfuze pomocí axilární tepny výskyt TND na 6 % a nemocniční mortalitu na 6 % u posledních 16 pacientů, kteří podstoupili operaci, což naznačuje, ale neprokazuje její roli v ochraně před neurologickými komplikacemi a jejich doprovodnou morbiditou a mortalitou. Je možné, že tento nedostatek statistické významnosti je způsoben nízkým počtem intervencí s použitím antegrádní perfuze přes axilární tepnu. Vzhledem k vzácnosti této intervence (
Po 10 letech 73,3 % pacientů nepodstoupilo reintervenci a tento výsledek je podobný jako v publikacích.3,4,6,29,30 Aortální chlopeň byla šetřena, kdykoli to bylo možné, a pouze v případech degenerace chlopně, annuloaortální ektázie nebo předchozího onemocnění srdečních chlopní bylo rozhodnuto o provedení samotné náhrady chlopně nebo náhrady kořene aorty (Bentallova technika), což je postup, který nezměnil hospitalizační mortalitu.
V našem souboru 77 % pacientů, kteří podstoupili reintervenci (13/78), ji vyžadovalo z důvodu závažné aortální regurgitace, která se již dříve projevila a byla konzervativně řešena resuspenzí chlopně během původní intervence. Právě předoperační akutní aortální regurgitace a šetření aortální chlopně byly faktory rozhodující o pozdní aortální reintervenci, což by ospravedlňovalo agresivní léčbu aortální chlopně během původního zákroku.6,29 Hagl et al31 doporučovali systematickou náhradu kořene a aortální chlopně (Bentallova technika). Na druhou stranu Estrera et al32 uvádějí přijatelnou úroveň trvanlivosti po ušetření aortální chlopně; upozorňují, že případná reintervence by neměla diktovat počáteční zákrok, a doporučují šetřit aortální chlopeň, aby se předešlo chronické antikoagulační léčbě a její možné roli při absenci trombózy nepravého lumen.33
Máme za to, že počáteční projev těžké aortální regurgitace podmiňuje větší závažnost disekce, jejíž původ nebo rozsah zahrnuje kořen aorty, a proto by agresivní řešení s resekcí kořene aorty a chlopně a implantací chlopenního štěpu (Bentallova technika) mělo být postupem volby.4,6,29,31 V těchto případech resuspenze chlopně tím, že šetří kořen aorty, zanechává za sebou vnitřně nemocný segment aorty, který představuje větší riziko redisekce a následných komplikací. Publikované výsledky techniky náhrady kořene aorty s reimplantací aortální chlopně (Davidova technika) jsou slibné, a přestože je nutné dlouhodobé hodnocení, mohla by se stát zajímavou možností.33,34
Z 56 pacientů, kteří přežili propuštění z nemocnice a kterým bylo během sledování provedeno CT, byla pouze u 6 (11 %) pacientů patrná progresivní dilatace v jiných oblastech aorty s indikací k operaci: 2 pacienti s aneuryzmatem břišní aorty, 2 s torakoabdominálním aneuryzmatem a 2 s aneuryzmatem sestupné hrudní aorty. Z těchto pacientů 2 odmítli reintervenci a ostatní měli nějakou komorbiditu (pokročilý věk, těžký neurologický deficit atd.), která znemožňovala provedení zákroku.
Tak nízká míra reintervence distální aorty je pravděpodobně způsobena vysokým procentem primárních intimálních trhlin lokalizovaných během zákroku a naším rozhodnutím resekovat je ve všech případech. Ve skutečnosti z 15 pacientů, u nichž nebyla nalezena intimální trhlina, patřilo 60 % (9 pacientů) do skupiny, která nepodstoupila zástavu oběhu (což znemožňuje vyšetření aortálního oblouku a vylučuje intimální trhliny na této úrovni) a která představovala zvýšené riziko reintervence blízké hranici statistické významnosti (P=,06). Několik autorů tedy popisuje nedostatečnou resekci intimální ruptury během první operace jako hlavní faktor podílející se na pozdní reintervenci pro dilataci hrudní nebo břišní aorty.6,30
Ačkoli naše skupina nemá v tomto ohledu zkušenosti, někteří autoři poukazují na to, že v daných případech by implantace stentu do sestupné hrudní aorty během prvního nebo druhého zákroku mohla zlepšit výsledky tím, že by se snížil výskyt reintervence a nástup komplikací v důsledku progrese onemocnění do distální aorty.35,36
Aktuální křivka přežití po propuštění z nemocnice udává některá procenta srovnatelná s těmi, která popisují jiní autoři.2,3,5,6 Starší věk je ve většině sérií jedním z nezávislých rizikových faktorů úmrtnosti během sledování, což je částečně způsobeno nízkou očekávanou délkou života u této skupiny pacientů.2 Obecně existuje velká variabilita při určování nezávislých prediktorů dlouhodobého přežití. Chiappini et al2 popsali sérii 487 pacientů, kteří podstoupili intervenci pro disekci aorty typu A, a zjistili, že jediným rizikovým faktorem byl předoperační diabetes. Erwin et al3 ve skupině 315 pacientů určili jako prediktory mortality během sledování pokročilý věk a pooperační dialýzu.
V našem souboru jsme zjistili, že nepoužití antegrádní mozkové ochrany bylo prediktorem pozdní mortality, což naznačuje, že ačkoli antegrádní perfuze významně nemodifikovala počáteční pooperační výsledky, má velký význam, pokud jde o pozdní přežití.
Ergin et al9 spojovali pooperační TND s dlouhodobým poškozením mozkových funkcí. Pompilio et al37 hodnotili vliv perioperačních neurologických příhod na pozdní mortalitu, to znamená, že pacienti, kteří přežili hospitalizaci v důsledku neurologického poškození, měli horší míru dlouhodobého přežití. Tuto skutečnost lze vysvětlit vysokým rizikem bronchopneumonie, nových neurologických příhod a dalších komplikací souvisejících se sníženou funkční kapacitou těchto pacientů.4
Omezení
Tento článek má všechna omezení spojená s retrospektivními nerandomizovanými studiemi. Nízká incidence tohoto onemocnění znamená, že intervenci podstoupilo málo pacientů, což omezuje statistickou sílu výsledků.
Protože tento přehled zahrnuje dlouhé období zkušeností, první pacienti, kteří byli léčeni bez zástavy oběhu, a pozdější pacienti, kteří byli léčeni pomocí antegrádní mozkové perfuze, nebyli současní s ostatními uvedenými metodami ochrany mozku. Poslední metoda (antegrádní mozková perfuze) byla použita na malém vzorku (16 pacientů), což omezuje statistickou významnost výsledků.
ZÁVĚRY
Chirurgická léčba akutní disekce aorty přináší přijatelné krátkodobé i dlouhodobé výsledky a u většiny pacientů by měla být indikována urgentní intervence.
Závažná aortální regurgitace je spojena s vysokým rizikem časné reintervence, což by ospravedlňovalo agresivní léčbu aortální chlopně během počáteční operace.
Antegrádní mozková perfuze modifikovala koncept zástavy oběhu a zlepšila dlouhodobou prognózu těchto pacientů. Domníváme se, že ačkoli jsou zapotřebí zkušenosti s rozsáhlejšími sériemi, použití antegrádní mozkové perfuze při akutní operaci disekce aorty by mohlo zlepšit prognózu těchto pacientů.
ABBREVIACE
CT: počítačová tomografie
TND: dočasná neurologická dysfunkce
.