Abstrakt
Úvod: Klinický profil, mikrobiologická a radiologická studie. Cílem této prospektivní studie bylo zhodnotit klinický profil, mikrobiologickou flóru a radiologické znaky u pacientů s primární atrofickou rýmou a zjistit jejich souvislost s etiologií primární atrofické rýmy. Plán studie. Prospektivní případová studie. Materiál a metody. Do studie byli zařazeni pacienti s primární atrofickou rýmou v průběhu dvou let. Byl proveden kompletní krevní obraz, celková bílkovina a mikrobiologická analýza z nosního stěru za účelem vyhodnocení anémie z nedostatku železa, stavu výživy a identifikace patogenních bakterií v uvedeném pořadí. Ke studiu radiologických znaků primární atrofické rinitidy bylo provedeno radiologické hodnocení. Pozorování. Bylo studováno devadesát případů primární atrofické rinitidy. Nejčastějším příznakem byla krusta v nose. Nosní krusty, zápach a atrofie sliznice byly nejstálejšími nálezy. Nosní myiáza byla zjištěna v 26,6 % případů. Doba nosní mukociliární clearance byla výrazně prodloužena. Při vyšetření byla zjištěna nízká hodnota hemoglobinu u 46,6 % pacientů a celková bílkovina u 25,5 % pacientů. Nejčastějším kultivačně izolovaným organismem byla Pseudomonas aeruginosa (37 %). Při radiologickém hodnocení byly známky sinusitidy různého stupně patrné v 87,7 % případů. Závěr. Tato studie naznačuje, že některé bakteriální infekce, anémie, špatná výživa a dědičný faktor mohou významně přispívat k etiologii primární atrofické rinitidy.
1. Úvod
Primární atrofická rinitida neboli ozaena je odedávna známé onemocnění, které poprvé popsal Fraenkel v druhé polovině devatenáctého století . Onemocnění je charakterizováno sklerotickými změnami sliznice a abnormální průchodností nosních průduchů v důsledku atrofických změn sliznice a spodních kostí spolu s hustým vazkým sekretem, který po zaschnutí vydává charakteristický zápach. Atrofickou rinitidu lze rozdělit na dva typy, tj. primární neboli idiopatický typ, u něhož není známa etiologie, a sekundární typ, kdy se onemocnění vyvine sekundárně po nějakém jiném primárním onemocnění. Toto onemocnění se vyskytuje převážně u dospělých osob mladšího a středního věku, zejména u žen (F : M = 5,6 : 1) . Jeho prevalence se v různých oblastech světa liší. V tropických zemích, jako je Indie, se jedná o běžné onemocnění. V zemích s vyšší prevalencí může primární atrofická rinitida postihovat 0,3-1,0 % populace . Přesná etiologie primární atrofické rinitidy není známa, ačkoli pro vysvětlení atrofické rinitidy bylo postulováno mnoho teorií a hypotéz. Mezi faktory, které se viní z její geneze, patří specifické infekce, autoimunita, chronická sinusová infekce, hormonální nerovnováha, špatný stav výživy, dědičnost a anémie z nedostatku železa. Chronická bakteriální infekce nosu nebo vedlejších nosních dutin může být jednou z příčin primární atrofické rinitidy . Klasicky se nejčastěji uvádí Klebsiella ozaenae , ale mezi další infekční agens spojovaná s atrofickou rýmou patří Coccobacillus foetidus ozaenae, Bacillus mucosus, Diphtheroids bacillus, Bacillus pertussis, Haemophilus influenzae, Pseudomonas aeruginosa a Proteus species. Ačkoli stále není jasné, zda tyto bakterie způsobují onemocnění nebo jsou pouze sekundárními vetřelci, je možné, že superinfekce smíšenou flórou způsobuje ciliostázu vedoucí k destrukci epitelu a progresivním změnám sliznice. V etiologii primární atrofické rinitidy se rovněž předpokládá nedostatek výživy, zejména železa, vitaminů rozpustných v tucích a bílkovin . Zdá se, že je častější v nižších socioekonomických vrstvách a u osob žijících ve špatných hygienických podmínkách . Vliv prostředí naznačuje její zvýšený výskyt ve venkovských oblastech (69,6 %) a mezi pracovníky v průmyslu (43,5 %) . Ukazuje se, že v 15-30 % případů má polygenní dědičnost, zatímco jiné studie odhalily autozomálně dominantní (67 %) nebo autozomálně recesivní penetranci (33 %) . Z různých navrhovaných etiologií má největší zastánce teorie chronické perzistující infekce a autoimunity. Diagnóza primární atrofické rinitidy je v podstatě klinická a je založena na triádě charakteristik: fetor, nazelenalé krusty a prostorné nosní dutiny. Takto plně rozvinutý klinický obraz se obvykle objevuje až v pozdějších stadiích a časný průběh onemocnění může spočívat pouze v kakosmii s přítomností silných nosních krust. Cílem této prospektivní studie bylo zhodnotit klinický profil, mikrobiologickou flóru a radiologické znaky u pacientů s primární atrofickou rýmou a zjistit jejich souvislost s etiologií primární atrofické rýmy.
2. Materiál a metody
Tato prospektivní studie byla provedena na otorinolaryngologickém oddělení fakultní nemocnice v průběhu dvou let. Studijní soubor tvořilo celkem 90 případů diagnostikovaných jako primární atrofická rinitida. Ze studie byli vyloučeni pacienti s anamnézou předchozích nosních operací, nosního traumatu a s rysy svědčícími pro systémová onemocnění, o nichž je známo, že ovlivňují nosní sliznici a vedou k sekundární atrofické rinitidě. Byl získán předchozí souhlas etické a výzkumné komise ústavu a informovaný souhlas pacientů. U všech případů byla zaznamenána kompletní anamnéza a klinický nález. Byl proveden test mukociliární clearance pomocí sacharinu podle Andersona et al. s cílem potvrdit zhoršenou mukociliární funkci, která je údajně charakteristická pro toto onemocnění, a porovnat ji s kontrolní skupinou. Pro charakteristiku profilu onemocnění byla provedena následující vyšetření: kompletní krevní obraz pro hledání anémie z nedostatku železa, celková bílkovina pro kontrolu stavu výživy, bakteriální kultivace z nosní kůry nebo výtoku pro identifikaci patogenních bakterií. U vybraných případů byl z důvodu finanční náročnosti proveden prostý rentgenový snímek paranazálních dutin (okcipitální zobrazení) a počítačová tomografie nosu a paranazálních dutin ke studiu radiologických znaků primární atrofické rinitidy a k zaznamenání souběžné sinusové infekce. Údaje byly vyjádřeny jako průměr ± SD. Statistické údaje byly vypočteny pomocí programu SPSS (Statistical Packages for the Social Sciences).
3. Pozorování
Do studie bylo zařazeno 90 nových pacientů s diagnózou primární atrofické rinitidy. Incidence primární atrofické rinitidy na otorinolaryngologickém oddělení byla 0,64 %. Nejmladším pacientem byla 12letá žena a nejstarším 70letý muž. Maximum případů bylo ve 3. a 4. dekádě, následovalo 2. desetiletí. Poměr mužů a žen byl 1 : 2,5. Poměr venkovské a městské populace byl 2,75 : 1. Nízká socioekonomická třída tvořila 72,2 % případů a 27,8 % bylo ze střední třídy, zatímco z vysoké třídy nebyl žádný. Co se týče zaměstnání, většina pacientů byly ženy v domácnosti (53 %), dále zemědělci (33,3 %) a studenti (13,3 %). Pozitivní rodinná anamnéza byla zjištěna u 12 případů (13 %). Z 12 pacientů bylo možné klinickým vyšetřením potvrdit průkaz dědičných faktorů v 9 případech. V 8 případech se jednalo o postižení více než jednoho člena rodiny. Ve všech případech s pozitivní rodinnou anamnézou byl začátek onemocnění časný. Délka trvání onemocnění pacientů je uvedena v tabulce 1. Průměrná doba trvání příznaků byla 7 let (rozmezí od 1 roku do 54 let). Podrobnosti o projevech onemocnění jsou uvedeny na obrázku 1. Při vyšetření nosní dutiny jsou různé znaky zaznamenané ve studii uvedeny na obrázku 2. Závažnost onemocnění byla klasifikována do 3 stadií, tj. časné, pokročilé a pozdně pokročilé, podle nálezu v nosní dutině podle doporučení Ssaliho (1973) . Tato klasifikace a počet pacientů v jednotlivých stadiích jsou uvedeny v tabulce 2. Většina pacientů 54 (59,9 %) byla v pokročilém stadiu. Slizniční funkce byla testována u 90 pacientů s primární atrofickou rýmou a u 50 zdravých kontrolních osob pomocí sacharinu; výsledek je uveden v tabulce 3. Průměrná hodnota nosní mukociliární clearance u kontrolní skupiny byla 9,92 ± 2,25 (průměr ± SD) minut, zatímco u primární atrofické rinitidy byla 42,82 ± 11,52 (průměr ± SD) minut. Rozdíl mezi oběma vzorky byl statisticky významný (hodnota P < 0,0001). U 34 (37,7 %) případů se sladká chuť neprojevila po 60 minutách, což byla maximální doba pozorování u tohoto testu.
|
||||||||||||||||
|
|||||||||||||||||||||||||||||||||||
|
||||||||||||||||||||||||
| hodnota kontrola versus případ <0,0001. | ||||||||||||||||||||||||
Symptomatologie pacientů s primární atrofickou rýmou (N = 90).
Klinický profil pacientů s primární atrofickou rýmou (N = 90).
Tabulka 4 uvádí průměrné hodnoty hemoglobinu, hematokritu a celkové bílkoviny u studované skupiny pacientů. Četnost proměnných udává počet a procento pacientů, jejichž laboratorní hodnoty byly mimo normální rozmezí. Hladina hemoglobinu byla nízká u 42 (46,6 %) a hematokritu u 37 (41,1 %) pacientů. U 23 (25,5 %) pacientů byla celková bílkovina pod normálním rozmezím. Výsledky mikrobiologického vyšetření jsou uvedeny na obrázku 3. Pseudomonas aeruginosa byla izolována z kultur u 39 (37 %) pacientů, následovaná druhem Klebsiella u 32 (31 %) pacientů. Citlivost Pseudomonas aeruginosa k perorálním antimikrobiálním látkám byla 10 %, 57 % a 70 % k cefalosporinům první, druhé a třetí generace a 62 % citlivost k chinolonu. Druhy Klebsiella vykazovaly 4 %, 55 % a 64 % citlivost na cefalosporiny první, druhé a třetí generace. Vykazovala také 62% citlivost na chinolon a 40% citlivost na amoxycilin plus kyselinu klavulanovou. Hlášené případy nebyly v průběhu dvou týdnů před prezentací léčeny antibiotiky. Hodnocení nosu a paranazálních dutin z prostých rentgenových snímků u 54 (60 %) a počítačové tomografie u 36 (40 %) pacientů je uvedeno v tabulce 5. Průkaz různých stupňů sinusitidy byl pozorován u 79 (87,7 %) pacientů. Pomocí systému stupňů k popisu stupně postižení vedlejších nosních dutin při CT vyšetření podle Van der Vekena a kol. byl staging CT vyšetření klasifikován od stupně 0 = beze změn po stupeň IV = úplný zákal. Maximální počet pacientů byl ve stupni III, a to 31 (34,4 %). Nejčastěji postiženou dutinou byla čelistní 73 (81,1 %), následovaná dutinou etmoidální 66 (73,3 %).
|
||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||
|
||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||
Mikrobiologické organismy izolované z nosního stěru u pacientů s primární atrofickou rýmou (N = 90).
4. Diskuse
Před téměř půldruhým stoletím, v roce 1876, Fraenkel poprvé popsal toto chronické trápení, nevyléčitelné a přesto ne smrtelné. Navzdory neúnavnému úsilí zůstává kód jeho etiologie stále neobjasněn. K vysvětlení tohoto stavu bylo předloženo mnoho teorií a hypotéz, které se však nepodařilo všeobecně přijmout. Primární atrofická rinitida je v Indii stále rozšířeným onemocněním; uváděná prevalence primární atrofické rinitidy se pohybuje od 0,3 do 1 % populace v zemích s vysokou prevalencí . V této studii byla incidence mezi novými ambulantními případy 0,62 %. Primární atrofická rinitida je popisována jako onemocnění mladého subjektu. Většina autorů se domnívá, že onemocnění obvykle začíná přibližně ve věku puberty. V této sérii se věk pacientů pohyboval od 12 do 70 let. Dokonce i ve věkové skupině nad 20 let bylo možné začátek onemocnění jednoznačně vztáhnout k ranému věku. Věk začátku onemocnění je široce rozložen před pubertou a v období plodnosti, což naznačuje možný hormonální vliv. Bylo konstatováno, že onemocnění je častější u žen než u mužů. V této studii byl poměr žen a mužů 2,5 : 1. Poměr venkovské a městské populace byl 2,75 : 1. Zdá se, že méně kalorická strava, předčasné sňatky, špatná hygiena a nedostupnost zdravotnických zařízení na venkově jsou několika příčinami, proč je onemocnění častější u venkovských žen. Většina případů v naší studii patřila k chudé socioekonomické skupině žijící ve špatných hygienických podmínkách a přijímající nestandardní výživu, tyto faktory mohou být predispozičními faktory pro rozvoj onemocnění u těchto pacientů.
V této studii se většina pacientů prezentovala dlouhým trváním onemocnění spolu s následky a komplikacemi atrofické rinitidy, jako je perforace nosní přepážky, deformita sedlovitého nosu, nosní myiáza, chronická dakryocystitida a atrofická faryngitida. Lze tedy konstatovat, že primární atrofická rinitida je chronické invalidizující onemocnění. Alarmujícími příznaky vyhledávajícími pozornost pacientů byly epistaxe a nosní myiáza. Myiáza nosu je mimořádně obtěžující stav pozorovaný u zanedbaných případů primární atrofické rinitidy, zejména u pacientů s nižším socioekonomickým statusem žijících ve špatných hygienických podmínkách. V naší studii byla myiáza pozorována u 26,6 % pacientů, což bylo mnohem více, než uvádí jiné studie . Hlavní příčinu tohoto zvýšeného výskytu lze přičíst tomu, že se častěji vyskytovala u pacientů ve vyšším věku, kteří jsou v rodinách často zanedbáváni a často zanedbávají vlastní hygienu. Hnilobné zbytky z nosu a nepříjemný zápach přitahují mouchy rodu Chrysomya. Vzhledem k tomu, že tato studie byla provedena v centru terciární péče, tak většina pacientů 54 (59,9 %) s pokročilým stadiem onemocnění nebo jakoukoli komplikací byla odeslána do našeho ústavu. Nosní mukociliární clearance je obranný mechanismus horních a dolních cest dýchacích. Důležitou součástí tohoto mechanismu je dostatečné množství hlenu s odpovídajícími rinologickými vlastnostmi a adekvátně fungující řasinky, které metabolicky bijí směrem k nosohltanu. Jakákoli porucha počtu a pohybu řasinek a produkce hlenu vede ke změně nosní mukociliární clearance, k níž dochází u primární atrofické rýmy. V této studii bylo ve srovnání s normálními osobami u pacientů s primární atrofickou rýmou zjištěno zjevné, statisticky významné zpoždění mukociliárního transportu. Tento nález jednoduše odráží stupeň skvamózních změn nosního řasinkového epitelu, který je velmi důležitý pro mukociliární funkci nosu a později bylo prokázáno, že je způsoben ciliostatickými účinky Klebsiella ozaenae a některých dalších bakterií . Předběžná studie etiologie atrofické rýmy v Zunji naznačila, že kamna otevřeného typu používající hořící dřevo používané ke každodennímu vaření zvyšují koncentraci SO2 v jejich životním prostředí a mohou přispívat k etiologii primární atrofické rýmy . Existují i další studie, které potvrzují expozici fosforovému a apatitovému prachu a průmyslovým dráždivým látkám jako predispoziční faktor primární atrofické rinitidy . Také v naší studii byla většina pacientů ženami v domácnosti žijícími ve venkovských oblastech, kde ženy ke každodennímu vaření běžně používají hořící dřevo, a jsou tedy vystaveny chronické expozici dráždivým látkám v prostředí. U dalších nejpočetnějších skupin v naší studii, a to zemědělců a studentů, však nebyla zjištěna žádná chronická expozice faktoru životního prostředí. Nedostatek výživy byl mnoha autory označen za jeden z etiologických faktorů primární atrofické rýmy. Někteří autoři ji považují za onemocnění z nedostatku železa . Za predispoziční faktor je považován také nedostatek vitaminů rozpustných v tucích, zejména vitaminu A . Zajímavá studie z Polska uvádí, že ozaena se téměř nevyskytuje v dobře rozvinutých oblastech a běžně se vyskytuje v rozvojových a málo rozvinutých zemích, kde je každodenní strava chudá na železo, bílkoviny a vitaminy . V rozporu s tímto zjištěním však studie z Norska uvádí vysoký výskyt anémie z nedostatku železa bez relativně vysokého výskytu atrofické rýmy . Studie u našich pacientů rovněž prokázala nízkou hladinu hemoglobinu u 46,66 % (42) a nízkou hladinu bílkovin u 23,3 % (23), což potvrzuje význam nutričního faktoru. Dědičnou nebo rodinnou tendenci u primární atrofické rinitidy uvádí mnoho autorů . Onemocnění může být polygenetické, a tedy dědičné. Jedna zajímavá studie ukázala, že 27,4 % případů vykazovalo dědičnost, z níž autozomálně dominantní vzorec byl pozorován u 67 % a recesivní rys u zbytku . V jiné studii mělo 20 % případů více než jednoho člena rodiny trpícího stejným onemocněním . Jiná studie založená na genetické analýze rodiny postižené ozaena rovněž naznačuje, že genetický faktor může být hnacím motorem chronicity zánětlivého obrazu preexistujícího infekčního onemocnění nosu . Pozitivní rodinná anamnéza byla v této studii zjištěna u 13 % (12) případů. V 8 případech došlo k postižení více než jednoho člena rodiny stejným onemocněním. To potvrzuje, že v etiologii tohoto onemocnění hrál roli dědičný faktor. Jako příčina primární atrofické rinitidy se uvádí chronická bakteriální infekce nosu nebo vedlejších nosních dutin . V jedné bakteriologické studii u 61 Indonésanů s atrofickou rýmou bylo zjištěno, že běžnými patogenními organismy jsou v 71,6 % druhy Klebsiella, v 32,8 % Pseudomonas aeruginosa a ve 22,9 % Staphylococcus aureus . Jiná studie z Thajska ukázala, že u 46 pacientů byla Klebsiella získána z prvního stěru u 78,3 % pacientů, a pokud byly zahrnuty výsledky druhého a třetího stěru, 97,8 % pacientů poskytlo druh Klebsiella. Nejčastěji nalezeným druhem Klebsielly byla Klebsiella ozaena (67,4 %), druhým nejčastěji nalezeným organismem byla Pseudomonas aeruginosa v 34,8 %, Pr. mirabilis v 10,9 % a Staphylococcus aureus v 6,5 % . Jiná mikrobiologická studie z Egypta u 14 pacientů zaznamenala druh Klebsiella u 65 % pacientů a Pseudomonas aeruginosa ve 14,2 % případů. Pokud je však autorům známo, jednalo se o první studii, která uváděla houbové elementy u primární atrofické rinitidy a nejčastěji byly izolovány druhy aspergillus v 93 % případů. Došli k závěru, že přetrvávání hnisavého sekretu v rámci zhoršené mukociliární clearance vede k saprofytické houbové kolonizaci, která významně přispívá ke klinickému obrazu onemocnění . V naší studii byla na rozdíl od jiných studií nejčastěji izolovaným organismem pseudomonáda následovaná druhem Klebsiella. Bakteriální infekce nosu a vedlejších nosních dutin potvrdily význam chronické bakteriální infekce u primární atrofické rinitidy, i když role těchto infekcí jako příčiny onemocnění zůstává kontroverzní. Existuje však jen málo důkazů o tom, že tyto organismy jsou příčinou onemocnění; mohou být sekundárními vetřelci. Etiologickou roli bakterií mohou potvrdit nebo vyloučit pouze reprodukovatelné experimentální studie na zvířatech. Ciliostáza způsobená K. ozaena byla studována jako mechanismus v patogenezi atrofické rinitidy . Druhy Klebsiella a některé další bakterie běžné pro akutní a chronickou sinusitidu mají schopnost zpomalovat ciliární tep (ciliostáza) a narušovat normální koordinovanou ciliární aktivitu, čímž narušují mukociliární clearance, což vede k přetrvávající infekci a pravděpodobně k poškození řasinkového epitelu s progresivními slizničními změnami . Neprojevují se tedy jen jako oportunní kolonizátor, ale lze je považovat za jednu z multifaktoriálních etiologií primární atrofické rinitidy. Antimikrobiální citlivost těchto bakterií je dynamická a měla by být individuálně studována, protože dlouhodobé užívání antibiotik je stále doporučováno jako hlavní pilíř medikamentózní terapie primární atrofické rinitidy . Rutinní radiografie má omezenou hodnotu a byla z velké části nahrazena počítačovou tomografií. Vzhledem k vysokému výskytu souběžné sinusitidy je CT často součástí diagnostického hodnocení atrofické rinitidy. Typické CT změny u atrofické rinitidy, jak je uvádí Pace-Balzan et al: (1) ztluštění sliznice paranazálních dutin, (2) ztráta definice ostiomeatálního komplexu sekundárně v důsledku resorpce etmoidální buly a uncinátního výběžku, (3) hypoplazie maxilárních dutin, (4) rozšíření nosních dutin s erozí a vyklenutím laterální nosní stěny a (5) kostní resorpce a atrofie sliznice dolních a středních turbinátů. V této studii byly neustále pozorovány atrofické změny sliznice, kosti a rozšíření nosní dutiny a hypoplastické čelistní dutiny, které dobře korelovaly se závažností klinicky pozorované atrofické rýmy. Uvádělo se, že tyto nálezy se objevily v pozdní fázi onemocnění jako důsledek změn v nose . V jedné studii byla u 60 % pacientů zjištěna silná kostěná stěna a malá dutina čelistní dutiny, které byly potvrzeny při antroskopii . V literatuře jsou i další studie, ve kterých se objevují zprávy o snížené pneumatizaci paranazálních dutin, zejména maxilární a etmoidální dutiny, se ztluštěním kostěných stěn . V naší studii byla kromě výše uvedených nálezů zjištěna absence čelní dutiny ve 27 (30 %) případech. Prosté rentgenové snímky přímo nehrály v diagnostice primární atrofické rinitidy žádnou roli, ale někdy se zvažují zejména před průkaznou punkcí. Pokud však chirurg zvažuje operaci vedlejších nosních dutin za účelem odstranění onemocnění, je nezbytné provést kompletní CT vyšetření nosu a vedlejších nosních dutin.
Ačkoli jako možná příčina primární atrofické rinitidy bylo dříve uváděno mnoho faktorů, předpokládá se, že prvotním spouštěčem primární atrofické rinitidy je virulentní bakteriální infekce nosní sliznice, která vede k poškození řasinkového epitelu. Tím je zahájena kaskáda událostí, která vede k chronickému zánětu nosní sliznice s osteomyelitidou turbinátní kosti. Společné charakteristiky zjištěné u našich pacientů naznačují, že pouze bakteriální infekce, anémie, špatná výživa a dědičný faktor by mohly být jedním nebo více z její multifaktoriální etiologie.
Konflikt zájmů
Autoři prohlašují, že nejsou ve střetu zájmů.
.