Proleženiny/decubiti

I. Co by měl vědět každý lékař.

Tlakový vřed je lokalizovaná oblast nekrózy kůže a pod ní ležících měkkých tkání způsobená dlouhodobě neodstraněným tlakem mezi kostním výběžkem a vnějším povrchem.

Tlakové vředy mohou být způsobeny kombinací tří faktorů: vnějšími silami (tlak, tření nebo střih), zhoršeným průtokem krve a sníženou kvalitou tkání. Předpokládá se, že nedostatečný průtok krve v důsledku dlouhodobé komprese má za následek reperfuzní poranění, kdy krev znovu vstupuje do tkáně. Během prvních 30 minut nepřetržitého tlaku se objeví hyperémie (zarudnutí kůže). Pokud se tlak nesníží, dojde během 2-6 hodin k ischemii, která nakonec vede k nekróze. Ústup hyperemie trvá přibližně 1 hodinu, avšak ischemie si vyžádá 36 hodin, než změny odezní.

Také známé jako: Proleženiny

II. Diagnostické potvrzení:

National Pressure Ulcer Advisory Panel (NPUAP) – Staging of Pressure Ulcers:

Stupeň 1: Kůže neporušená, povrchová, neblanšírované zarudnutí.
Stupeň 2: Poškození zahrnuje epidermis a zasahuje do dermis; vypadá jako odřenina nebo vřed, puchýř.
Stupeň 3: Ztráta kůže v celé tloušťce a zasahuje do podkoží, neproniká do fascií nebo svalů.
Stupeň 4: Ztráta kůže v celé tloušťce s rozsáhlým poškozením svalů, šlach a/nebo kostí.
Nestupné:
Hluboké poranění tkáně: Pokryté zuhelnatělou tkání (hnědá/černá) nebo odumřelou tkání/hnědou břečkou (žlutý, šedý, zelený, hnědý film).
Hluboké poranění tkáně: Fialově nebo kaštanově zbarvená lokalizovaná oblast neporušené kůže nebo puchýř naplněný krví v důsledku poškození základní tkáně. Vypadá jako hluboká modřina.

A. Historie Část I: Rozpoznávání vzorů:

Neinfikované tlakové vředy:

Zčervenání nad kostními výběžky NEBO;
Otevřená rána nad kostními výběžky;
Bolest.

Infikované tlakové vředy:

Otevřená rána nad kostními výběžky;
Bolest;
Malátnost;
Velké množství drénu nebo hnisu;
Horkost;
Hypotenze.

Naši typičtí pacienti:

Starší jedinci s četnými komorbiditami (např. ischemická choroba srdeční, cerebrovaskulární příhoda s reziduální hemiparézou, pokročilá demence, diabetes, chronické onemocnění ledvin) nebo mladší jedinci s neurologickým nebo psychiatrickým onemocněním, kteří jsou přivezeni do nemocnice se sníženým příjmem potravy, změněným duševním stavem (hyper- nebo hypo-delirium) a/nebo horečkou a dalšími příznaky infekce.

B. Historie Část 2: Prevalence:

Přibližně 2,5 milionu proleženin je ošetřeno ročně, přičemž prevalence a incidence se liší v závislosti na prostředí péče. V akutní péči se incidence proleženin pohybuje od 0,4 % do 38 % a prevalence od 10 % do 18 % ve Spojených státech. Podle některých odhadů činí celkové výdaje Spojených států na léčbu bércových vředů 11 miliard dolarů ročně. Tlakové vředy se vyskytují zejména u křehkých multimorbidních pacientů, kteří jsou obvykle starší a mají zhoršenou pohyblivost, a také u mladších pacientů s poraněním míchy nebo ochrnutím.

C. Historie Část 3: Konkurenční diagnózy, které mohou imitovat tlakové vředy.

Existuje mnoho různých typů kožních vředů s různými základními patofyziologickými mechanismy. Mezi vředy, které mohou vypadat podobně jako tlakové vředy, patří diabetické vředy, ischemické vředy, žilní vředy, maligní vředy, hypertenzní vředy a gangréna. Umístění vředu je užitečným faktorem pro rozlišení jednotlivých typů vředů. Podle definice vzniká tlakový vřed v důsledku trvalého vnějšího tlaku, a proto by se měl vyskytovat v typických oblastech, jako jsou kostní výběžky. Ostatní vředy vznikají různými mechanismy:

Diabetické vředy se nejčastěji vyskytují v oblastech opakovaných traumat na noze sekundárně v důsledku neuropatie a cévní insuficience.

Ischemické vředy/vředy z arteriální insuficience se nejčastěji vyskytují na dolních končetinách. Tyto vředy jsou spojeny se zvýšenou bolestí při námaze a zmírněním příznaků, když je končetina v klidu nebo v závislé poloze. Kůže v okolí rány je často napjatá se ztrátou ochlupení.
Venózní vředy se nejčastěji vyskytují mezi kolenem a kotníkem (zejména mezi mediálním a laterálním malíkem). Obvykle nejsou spojeny se silnou bolestí, pokud nejsou infikované; v okolí rány se vyskytuje dermatitida s hyperpigmentací kůže.
Maligní vředy z metastatického růstu jsou známkou pokročilého nádorového onemocnění. Někdy mohou být obtížně rozlišitelné a mohou vypadat podobně jako žilní vřed. Kožní biopsie by byla opodstatněná, pokud rána nevykazuje známky hojení přibližně po 2-3 měsících léčby.
Hypertenzní vředy jsou velmi vzácné a souvisejí s diabetem a nekontrolovanou hypertenzí. Nejčastěji se vyskytují vpravo nad laterální stranou kotníku a/nebo Achillovy šlachy na obou nohách.
Gangréna se obvykle vyskytuje v distálních oblastech/končetinách těla, kde je narušeno prokrvení vedoucí k nekróze. Postižená místa jsou zelená, černá nebo žlutohnědá.

D. Fyzikální vyšetřovací nálezy.

Zhodnocení rány:

Dokumentujte umístění rány: Vyšetřete riziková místa –

u ležícího pacienta: týl hlavy, lopatka, loket, hýždě, pata, prsty.
u sedícího pacienta: hlava, lopatka, křížová kost, hýždě, pata.
u pacienta ležícího na boku (na boku): ucho, rameno, loket (vnější strana), kyčel, obě kolena, kotník, pata.

Stavte ránu na základě pokynů NPUAP a okomentujte následující –

Plocha – délka, šířka a hloubka vředu. Pomocí sondy určete přítomnost podminování nebo hloubku sinusových traktů.
Vzhled rány – přítomnost nekrotické tkáně, escharu, hlenu, granulační tkáně.
Krvácení – množství, stupeň zápachu, typ (hnisavé, serosangvinózní), barva, krvácení.
Celulitida – rozlišujeme tenký lem erytému kolem většiny hojících se ran. Hledejte citlivost, teplo, zarudnutí, zejména pokud dochází k progresi kolem periwound.

Jaká laboratorní vyšetření (pokud existují) by měla být nařízena, aby pomohla stanovit diagnózu? Jak by měly být výsledky interpretovány?

Diagnóza proleženiny je čistě klinická, laboratorní vyšetření nejsou pro stanovení diagnózy nutná. Laboratorní studie však mohou být cenné při dlouhodobé léčbě komorbidních stavů, které mohou ovlivnit hojení rány, a také při řešení komplikací, jako je infekce. Ty mohou zahrnovat:

kompletní krevní obraz a diferenciál (CBC) k posouzení anémie nebo leukocytózy;
základní metabolický panel (BMP) k posouzení renální dysfunkce;
albumin/prealbumin k posouzení stavu výživy pro hojení rány;
hemoglobin A1c k posouzení kontroly hladiny glukózy;
testy jaterních funkcí (LFT) k posouzení jaterního onemocnění;
rychlost sedimentace erytrocytů/reaktivní protein (ESR/CRP) k posouzení nebo sledování osteomyelitidy;
kultivace krve, rány nebo kosti, pokud je podezření na progresi infekce.

Jaká zobrazovací vyšetření (pokud existují) by měla být nařízena, aby pomohla stanovit diagnózu? Jak by měly být výsledky interpretovány?

Zobrazovací vyšetření nejsou k diagnostice proleženin nutná. Pokud příznaky a symptomy vzbuzují podezření na základní osteomyelitidu, měla by být k posouzení nařízena magnetická rezonance, kostní sken nebo CT vyšetření.

F. Nadměrně využívané nebo „zbytečné“ diagnostické testy spojené s touto diagnózou.

Kultivace z ran – kultivace stěrů z ran často nepomáhají určit organismy způsobující infekci a často jsou polymikrobiální.

III. Výchozí management.

Odstranění tlaku:

Odstranění tlaku je prioritou číslo jedna. Neukládejte pacienty při přijetí do nemocnice na lůžko, pokud to není nezbytně nutné. Nařiďte pacientovi fyzikální terapii. Pokud je pacient upoután na lůžko nebo je omezen v pohybu (např. cévní mozková příhoda s hemiparézou, pokročilá demence), požádejte o pomoc sestry/pomocníky, aby pacienta každé 2 hodiny otočili. Mezi kolena a kotníky umístěte polštáře, abyste zabránili tření kostních výběžků při ležení na boku. Pokud ležíte na zádech, zvedněte paty z lůžka pomocí polštářů nebo použijte ochranné boty na paty. Objednejte si specializovaná lůžka s výkonnými matracemi snižujícími tlak, které střídají tlak každých několik minut.

Debridement:

Existuje pět typů debridementu a jejich použití závisí na okolnostech vzniku proleženiny. Odstranění devitalizované tkáně zabraňuje růstu patologických organismů. Typ použitého debridementu závisí na zdravotním stavu pacienta, prezentaci vředu a přítomnosti či nepřítomnosti infekce a na tom, zda je pacient schopen zákrok tolerovat.

Mechanický debridement je použití fyzikálních sil k odstranění devitalizované tkáně (např. obvaz z mokrého na suchý, hydroterapie). Nevýhodou je, že odstraňuje jak vitalizovanou, tak devitalizovanou tkáň a může být bolestivý.
Chirurgický debridement je použití skalpelu, nůžek nebo kleští k odstranění devitalizované tkáně (eschar/slough), aby mohla dorůst nová tkáň. Jedná se o rychlý a snadný způsob vyčištění rány, může však být bolestivý a způsobovat krvácení.
Enzymatický (chemický) debridement je použití lokálních debridingových prostředků k rozpuštění devitalizované tkáně. Je užitečný u ran, které nejsou lokálně infikované, může však poškodit dobrou kůži v okolí vředu.
Autolytický debridement je použití syntetických obvazů, které umožní devitalizované tkáni, aby se sama strávila z enzymů obsažených v tekutinách vředu. To je užitečné u pacientů, kteří nejsou schopni tolerovat jiné formy debridementu, ale používá se pouze u těch, kde není podezření na lokální infekci. Nevýhodou je, že hojení může trvat delší dobu.
Biochirurgie je použití larev (červů) k trávení devitalizované tkáně. Je velmi rychlá a účinná, nicméně ve Spojených státech upadla v nemilost, přestože Úřad pro kontrolu potravin a léčiv (FDA) schválil v roce 2004 její použití jako živého zdravotnického prostředku. V Evropě se používá více.

Řízení bakteriální zátěže rány:

Pokud se rána jeví jako infikovaná, je důležité zvýšit čištění rány a/nebo výměnu obvazů. Lokální antimikrobiální přípravky (sulfadiazin stříbrný, mupirocin nebo metronidazol) a lokální antiseptika (jód, chlorhexadin, chlornan sodný nebo peroxid vodíku) mohou být užitečné při snižování biologické zátěže vředu, ale nejsou užitečné při léčbě infekce. Proto nehojící se vředy s celulitidou, bakteriemií, osteomyelitidou a sepsí vyžadují systémová antibiotika.

Výběr vhodného lokálního obvazu pro ránu na základě stádia:

Optimální prostředí pro hojení rány je vlhké, na rozdíl od příliš vlhkého nebo suchého. To může sloužit jako orientační strategie pro výběr mezi různými obvazy.

Stupeň 1: Očištění rány normálním fyziologickým roztokem a překrytí tekutým bariérovým filmem nebo krémem s bariérou proti vlhkosti (obchodní názvy zahrnují A+D mast, Baza Protect®, Dermagran®) každou směnu.

Stupeň 2: Očištění rány normálním fyziologickým roztokem nebo dermálním přípravkem na čištění ran (obchodní názvy zahrnují Saf Clens®).

Minimální až žádná drenáž:

Krytí hydrokoloidem (obchodní názvy zahrnují Duoderm®, Comfeel®, 3M© Tegaderm Hydrocolloid®) a výměna každé 3 dny (nebo podle potřeby znečištění)

Drenáž: Ránu kryjte pěnou (obchodní názvy zahrnují Mepilex®, Allevyn®, Biatain®) a měňte ji podle potřeby každé 1-3 dny

Stupeň 3: Očistěte ránu kožním čisticím prostředkem na rány

Rány se suchou/vlhkou bází:

S hloubkou – Hydrogelem impregnovaná gáza (obchodní názvy zahrnují Restore® nebo Curafil®) a překryjte sekundárním obvazem (pěna, suchá sterilní gáza a páska nebo gáza a tenká fólie).
Bez hloubky – Hydrogel (obchodní názvy zahrnují Woun’Dres®, Carrasyn® nebo Dermasyn®) a krytí sekundárním obvazem. Vyměňujte podle potřeby každé 1-3 dny

Rány s drenáží:

S hloubkou – Hydrofiber (obchodní názvy zahrnují Aquacel®) a překryjte sekundárním obvazem (nejlépe pěnovým-dobrá absorpce).
Bez hloubky – Překryjte pěnou. Vyměňujte podle potřeby každé 1-3 dny.

Stupeň 4 nebo Nestabilní vřed: Očistěte ránu kožním čisticím prostředkem na rány.

Chirurgická konzultace nebo konzultace rány pro debridement a pomoc při ošetřování – chirurgické versus debridingové enzymy (obchodní názvy zahrnují Collagenase®, Accuzyme®).

Rány se suchým/vlhkým podkladem:

S hloubkou – Hydrogelová impregnovaná gáza a krytí sekundárním obvazem. Vyměňujte podle potřeby každé 1-3 dny.
Bez hloubky – samotný debridingový enzym nebo Hydrogel se sekundárním obvazem. Vyměňujte podle potřeby každé 1-3 dny.

Rány s drenáží:

S hloubkou – Hydrofibra a krytí sekundárním obvazem (nejlépe pěnovým). Vyměňujte podle potřeby každé 1-3 dny.
Bez hloubky – samotný debridingový enzym a krytí sekundárním obvazem.

Výživová podpora:

K řešení případných nutričních nedostatků, které jsou důležité v roli hojení, je nutná formální nutriční konzultace. Příjem dostatečného množství kalorií a bílkovin může napomoci hojení a zabránit vzniku dalších proleženin. Příjem bílkovin by měl být přibližně 1,2 až 1,5 gramu na kilogram (g/kg) tělesné hmotnosti denně.

Prevence – viz níže v části Dlouhodobý management.

Vzdělávání pečovatele – viz níže v části Dlouhodobý management.

A. Okamžitá léčba.

Při sepsi, osteomyelitidě, abscesu nebo celulitidě je třeba provést kompletní krevní obraz (krevní obraz, komplexní metabolický panel, krevní kultury), rentgenový snímek oblasti s ránou a zahájit podávání systémových antibiotik.

B. Fyzikální vyšetření Tipy pro vedení léčby.

Tlakové vředy vyžadují čas na zhojení. Vředy ve stadiu 2 se mohou hojit přibližně 6-8 týdnů při správné péči o ránu, zatímco vředy ve stadiu 3-4 se mohou hojit až rok. V nemocničním prostředí se nemusíme dočkat vyřešení proleženin. Doporučuje se však pravidelná vizualizace vředu, aby se zajistilo, že se vředy nezhoršují nebo neinfikují. Nástroj PUSH (Pressure Ulcer Scale for Healing) je jednou z nejpoužívanějších škál pro objektivní hodnocení hojení ran a je k dispozici na webových stránkách NPUAP. Nedostatek zlepšení během jednoho týdne může vyžadovat změnu strategie léčby.

C. Laboratorní testy ke sledování reakce na léčbu a její úpravy.

Laboratorní sledování není u proleženin nutné, pokud nejsou komplikovány infekcí, v takovém případě je vhodné získat údaje o krevním obrazu, BMP, ESR, CRP a kultivaci. U pacientů se špatným stavem výživy může být užitečné pravidelné hodnocení albuminu a prealbuminu.

D. Dlouhodobý management.

Prevence je KLÍČOVÁ!“

Polohování pacienta:

U osob upoutaných na lůžko měňte polohu pacienta každé 2 hodiny, abyste přenesli váhu a snížili tlak na kostní výběžky (zejména křížovou kost, kyčle, kolena, kotníky a paty) a udržovali krevní oběh. Otáčejte jemně, abyste zabránili tření a střižným silám. Pacienti by měli být polohováni pod úhlem 30 stupňů a ne vyšším, aby nedocházelo ke sklouzávání a tření. Mezi kolena a kotníky by měla být umístěna pěna nebo polštáře, aby se zabránilo tlaku v těchto místech. Velmi důležité jsou chrániče pat nebo umístění polštáře pod dolní končetiny pro vyvýšení pat. U osob upoutaných na židli by se měla každou hodinu měnit jejich poloha nakloněním sedadla.

Podpůrné povrchy:

Existují 3 skupiny speciálních matrací, které klasifikuje Centers of Medicaid and Medicare Services (CMS).

Skupina 1 zahrnuje nepolohovací matrace nebo překryvy a používají se při prevenci proleženin nebo u osob, které mají proleženiny 1. stupně.
Skupina 2 jsou elektrické matrace snižující tlak a používají se u pacientů, kteří mají bércové vředy ve stadiu 2-3.
Skupina 3 jsou vzduchová fluidní lůžka a používají se u pacientů, kteří mají bércové vředy ve stadiu 3-4.

Existují rozsáhlá kriteriální opatření, která musí být splněna, aby bylo odůvodněno použití lůžek skupiny 2 a skupiny 3.

Mobilita:

Podněcujte pacienta k aktivitě. I když mají pacienti omezenou pohyblivost, fyzikální terapie může snížit ztuhlost a posílit svaly.

Péče o kůži:

Udržování čisté a suché kůže bez nadměrného vysušování je velmi důležité. Vyhýbejte se horké vodě a používejte jemné čisticí prostředky. Suchou šupinatou pokožku hydratujte pleťovým mlékem. Čištění je třeba provádět pravidelně, aby se minimalizovalo vystavení vlhkosti z inkontinence, pocení nebo odvodnění rány. Zvládání fekální a močové inkontinence je důležité, aby se zabránilo rozpadu kůže. Příležitostně může chirurgický konzultant doporučit odklonění kolostomie u nehojících se proleženin, které jsou často znečištěny fekáliemi.

Vzdělávání pečovatelů:

Ať už se jedná o personál pečovatelského domu nebo rodiny, je důležité poskytnout informace o tom, jak a proč proleženiny vznikají a jak jim předcházet.

E. Častá úskalí a vedlejší účinky léčby.

Vředy na patě se stabilním escharem – NEODSTRANĚTE! Zavolejte na podiatrii a požádejte o pomoc.

IV. Management při komorbiditách.

U jedinců, kteří mají chronické onemocnění ledvin nebo konečné stadium onemocnění ledvin na hemodialýze, dochází k uremickému stavu, který zpomaluje různé orgánové systémy včetně gastrointestinálního traktu. Tito pacienti mají tendenci mít sníženou chuť k jídlu (anorexii) a celkově snížený příjem bílkovin. Doporučený příjem bílkovin je přibližně 0,6 g/kg tělesné hmotnosti/den u nedialyzovaného pacienta a 1,2 g/kg tělesné hmotnosti/den. V případě výskytu proleženin je potřeba bílkovin vyšší.

B. Jaterní nedostatečnost.

U jedinců s jaterním onemocněním se také může vyskytnout uremický stav podobný těm s chronickým onemocněním ledvin. Také jim chybí schopnost produkovat určité bílkoviny, které jsou nezbytné v procesu hojení.

C. Diabetes nebo jiné endokrinní problémy.

Nekontrolovaná hyperglykémie může bránit správnému hojení ran. Jedinci proto potřebují přísnější kontrolu svého diabetu a odpovídajícím způsobem upravit své léky.

D. Malignita.

U jedinců s malignitou existuje riziko vzniku tlakových vředů. U těchto pacientů je důležitá kontrola bolesti a podpora mobility.

E. Imunosuprese (HIV, chronické užívání steroidů atd.).

Chronické užívání steroidů a imunosupresivních léků může ovlivnit integritu kůže a zabránit hojení proleženin.

F. Primární plicní onemocnění (CHOPN, astma, ILD).

Chronické užívání steroidů při CHOPN nebo jiných plicních onemocněních může ovlivnit integritu kůže a zabránit hojení bércových vředů. U těchto pacientů je důležité zachovat pohyblivost.

G. Gastrointestinální nebo výživové problémy.

Výživa je důležitá pro hojení ran. V případě nedostatku je třeba zvážit udržení dostatečného množství bílkovin, vitaminu C a zinku.

H. Hematologické nebo koagulační problémy.

Anémie může snížit adekvátní přenos živin a kyslíku na podporu hojení tkání.

I. Demence nebo psychiatrické onemocnění/léčba.

Osoby s demencí nebo psychiatrickým onemocněním jsou často rozrušené a zmatené. Mnozí mají také potíže s krmením a potřebují pomoc. U těchto jedinců je třeba minimalizovat fyzická a chemická omezení, aby nedocházelo k jejich upoutání v jedné poloze. Lepší variantou může být přítomnost pomocníka u lůžka, který pacienta usměrňuje a krmí.

A. Úvahy o odhlašování během hospitalizace.

Pokud jsou proleženiny komplikovány infekcí, monitoroval by ránu denně. Pokud by se zhoršila, upravte léčbu podle potřeby.

Pokud není proleženina komplikovaná, není nutné urgentní odhlášení. Tlakové vředy jsou snadno přehlédnutelné a měl by se o nich aktivně zmínit poskytovatel primární lůžkové péče při předávání péče dalšímu lůžkovému týmu.

B. Předpokládaná délka pobytu.

Délka pobytu se může prodloužit, pokud se vyskytnou komplikace spojené s tlakovým vředem, jako je celulitida, osteomyelitida, endokarditida nebo bakteriemie/sepse. Pokud je však akutní onemocnění léčeno a pod kontrolou, je v nejlepším zájmu pacienta propustit ho z nemocnice co nejdříve, aby se zabránilo kolonizaci rezistentními nemocničními bakteriemi a podpořila se mobilita.

C. Kdy je pacient připraven k propuštění.

Pacient je z lékařského hlediska připraven k propuštění, když je infekce, pokud je přítomna, pod kontrolou (bez horečky, kultivace je negativní) a byla zajištěna logistika dlouhodobého podávání antibiotik, pokud je to považováno za nezbytné.

Kdy by měla být zajištěna následná klinická péče a u koho.

Pacienti, kteří jsou propuštěni z nemocnice, mohou jít buď domů, nebo do zařízení kvalifikované péče. V zařízeních pro kvalifikovanou péči existují týmy pro péči o rány, které se obvykle skládají ze sestry pro péči o rány a/nebo lékaře (plastického chirurga, všeobecného chirurga a/nebo internisty), kteří provádějí týdenní vizity. Ošetřovatelský personál, který provádí každodenní péči o rány, je vyškolen, aby sledoval progresi tlakových vředů a upozornil tým péče o rány na úpravu léčby.

Pokud jsou pacienti propuštěni domů, je často zřízena domácí péče a navštěvující sestra pacienta doma posoudí. Pečovatelé se také učí čistit a obvazovat proleženiny.

Mnoho těchto pacientů má omezenou pohyblivost a jako možnost by měly být zajištěny návštěvy lékaře v domácnosti.

Jaká vyšetření by měla být provedena před propuštěním, aby byla umožněna co nejlepší první návštěva kliniky.

Jaká vyšetření by měla být objednána ambulantně před návštěvou kliniky nebo v den této návštěvy.

E. Úvahy o umístění.

Pokud tlakový vřed vyústí ve stav vyžadující dlouhodobé intravenózní podávání antibiotik, jako je osteomyelitida, mělo by být přijímající odborné ošetřovatelské zařízení včas upozorněno.

F. Prognóza a poradenství pro pacienty.

Tlakové vředy se obvykle kódují spíše jako vedlejší než hlavní diagnóza. Prognóza je obvykle určena dalšími komorbiditami. Očekávaná délka hospitalizace u osteomyelitidy způsobené tlakovým vředem 4. stupně se odhaduje na přibližně 6 až 12 dní. Pacienti, kteří mají vředy 4. stupně, mají obvykle očekávanou délku života kratší než 6 měsíců.

A. Standardy základních ukazatelů a dokumentace.

Tlakové vředy je třeba dokumentovat při přijetí. Tlakové vředy 3. nebo 4. stupně, které vzniknou v nemocnici, jsou považovány za „nikdy nenastalou událost“ a nebudou společností CMS hrazeny.

B. Vhodná profylaxe a další opatření k prevenci opětovného přijetí.

Viz výše v části Dlouhodobý management.

VII. Jaké jsou důkazy?

„Evropský poradní panel pro tlakové vředy a Národní poradní panel pro tlakové vředy. Léčba proleženin: Stručný referenční průvodce“. 2009.

Fonder, MA, Lazarus, GS, Cowan, DA, Aronson-Cook, B, Kohli, AR, Mamelak, AJ. „Ošetření chronické rány: praktický přístup k péči o nehojící se rány a obvazy na rány“. J Am Acad Dermatol. vol. 58. 2008. s. 185-206.

Bluestein, D, Javaheri, A. „Pressure ulcers: prevention, evaluation, and management“ (Tlakové vředy: prevence, hodnocení a léčba). Am Fam Physician. roč. 78. 2008. s. 1186-1194.

„Pressure ulcers in America: prevalence, incidence, and implications for the future“ (Tlakové vředy v Americe: prevalence, incidence a důsledky pro budoucnost). Shrnutí monografie National Pressure Ulcer Advisory Panel“. Adv Skin Wound Care. 14. svazek. 2001. s. 208-15.

Kaltenthaler, E, Whitfield, MD, Walters, SJ, Akehurst, RL, Paisley, S. „UK, USA and Canada: how do their pressure ulcer prevalence and incidence data compare“. J Wound Care. vol. 10. 2001. s. 530-535.

Garcia, AD, Thomas, DR. „Assessment and management of chronic pressure ulcers in the elderly“ (Hodnocení a léčba chronických proleženin u starších osob). Med Clin North Am. vol. 90. 2006. s. 925-944.

Whitney, J, Phillips, L, Aslam, R. „Guidelines for the treatment of pressure ulcers“. Wound Repair Regen. roč. 14. 2006. s. 663-679.

Reddy, M, Gill, SS, Rochon, PA. „Preventing pressure ulcers: a systematic review“. JAMA. vol. 296. 2006. s. 974-984.

Thomas, DR. „Improving outcome of pressure ulcers with nutritional interventions: a review of the evidence“. Nutrition. vol. 17. 2001. s. 121-125.

Cuddigan, J, Berlowitz, DR, Ayello, EA. „Pressure ulcers in America: prevalence, incidence, and implications for the future: an executive summary of the National Pressure Ulcer Advisory Panel monograph“. Adv Skin Wound Care. vol. 14. 2001. s. 208

Russo, CA, Steiner, C, Spector, W. „Hospitalizations related to pressure ulcers among adults 18 years and older, 2006. HCUP Statistical Brief #64“. 2008.