Protilátky proti myeloperoxidáze souvisejí s budoucí proliferativní lupusovou nefritidou

Abstrakt

Odůvodnění. Subklinická patofyziologie proliferativní lupusové nefritidy (PLN) nebyla dosud zcela objasněna. Myeloperoxidázové antineutrofilní cytoplazmatické protilátky (MPO-ANCA) jsou spojeny s PLN, ale prediagnostické hladiny nebyly zaznamenány. Metody. Provedli jsme retrospektivní případovou studii Department of Defense Serum Repository (DoDSR) porovnávající hladiny MPO-ANCA v longitudinálních prediagnostických vzorcích séra u 23 pacientů s biopticky potvrzenou proliferativní lupusovou nefritidou (PLN) s kontrolami DoDSR identifikovanými podle věku, pohlaví, rasy a věku, které odpovídají zdravým a SLE bez onemocnění LN. Porovnávali jsme také časový vztah MPO-ANCA k protilátkám proti dvouvláknové DNA (dsDNAab). Výsledky. Větší podíl pacientů s PLN měl předdiagnostické hladiny MPO-ANCA nad ≥3 U/ml a ≥6 U/ml ve srovnání se SLE bez LN (91 % oproti 43 %, ; 57 % oproti 5 %, , resp.). V analýze podskupin byla hranice MPO-ANCA ≥3 U/ml významná v období <1 rok (88 % oproti 39 %, ) a 1-4 roky (87 % oproti 38 %, ) před stanovením diagnózy. Statisticky významné subklinické hladiny MPO-ANCA (≥3 U/ml) se vyskytovaly před statisticky významnými hladinami dsDNAab ≥ 3 IU/ml (89 % oproti 11 %, ). Závěry. Subklinické hladiny MPO-ANCA mohou odlišit budoucí PLN od SLE bez LN. MPO-ANCA se projevuje před klinickým onemocněním a subklinickým dsDNAab, což naznačuje, že může přímo přispívat k patogenitě PLN

1. Úvod

Systémový lupus erythematodes (SLE) je chorobné autoimunitní onemocnění s multisystémovým orgánovým postižením . Lupusová nefritida (LN) se vyskytuje přibližně u poloviny pacientů se SLE. Patogeneze SLE a LN je mnohem lépe objasněna, ale dosud není zcela objasněna . Může existovat více než jeden mechanismus onemocnění, z nichž každý má více požadovaných deficitů. Se SLE i LN jsou spojeny četné autoprotilátky, k nimž patří antineutrofilní cytoplazmatické protilátky (ANCA) . Perinukleární antineutrofilní cytoplazmatické protilátky (pANCA) a konkrétně protilátky proti myeloperoxidáze (MPO-ANCA) jsou převažujícími uváděnými ANCA . Byly hlášeny současné zjevné klinické projevy jak ANCA asociované vaskulitidy (AAV), tak SLE . I bez klinického průkazu AAV je ANCA pozitivní u 16-42 % pacientů se SLE . Příčinou tohoto širokého rozpětí může být různý počet pacientů s LN . ANCA je pozitivní u 37-53 % pacientů s LN a je častější u pacientů s LN než u pacientů se SLE bez LN . ANCA je také silněji spojena s difúzními proliferativními LN (PLN) než s jinými typy LN a také je častější u srpkovitých PLN než u PLN bez srpků . Zatímco podíl ANCA na AAV byl dobře popsán, není jasné, zda ANCA přímo přispívá k patogenezi LN, nebo je pouze pasivním markerem onemocnění . Relaps SLE je spojen s pozitivními hladinami ANCA . Se závažností onemocnění však koreluje pouze přítomnost, nikoliv absolutní hladina ANCA . Žádná z předchozích studií nehodnotila prediagnostické hladiny ANCA ani jejich časový vztah s jinými biomarkery, které by umožnily nahlédnout do subklinického SLE a patofyziologie LN. Arbuckle et al. popsali vývoj prediagnostických autoprotilátek v obecné populaci SLE, ale nehodnotili MPO-ANCA . Nedávno jsme uvedli, že dsDNAab se častěji zvyšuje před PLN než před SLE bez LN . Hladiny subklinických ANCA byly měřeny ve stejných vzorcích séra z depozitáře sér Ministerstva obrany (DoDSR). Předpokládali jsme, že ANCA bude zvýšena u většího procenta subjektů s PLN před stanovením diagnózy než u pacientů se SLE bez LN a zdravých kontrol. Na základě našeho předchozího zjištění, že ANCA je přítomna před protilátkami anti-GBM u onemocnění anti-GBM, jsme také předpokládali, že hladiny ANCA budou zvýšené před dsDNAab i CRP, což naznačuje přímý příspěvek k patofyziologii PLN .

2. Materiály a metody

Provedli jsme retrospektivní studii sérové banky případů a kontrol porovnávající hladiny MPO-ANCA a PR3-ANCA roky před diagnózou PLN s odpovídajícími zdravými a kontrolními osobami se SLE bez LN. Již dříve jsme uvedli preklinické hladiny dsDNAab a CRP u stejných pacientů a vzorků séra.

Jak bylo popsáno dříve, identifikovali jsme 23 případů biopticky prokázané PLN (WHO třída III nebo WHO třída IV) z databáze renální biopsie Walter Reed Army Medical Center z let 1993-2009. U každého případu PLN byla provedena komplexní revize elektronické databáze za účelem vyplnění sběrného listu s klinickými údaji. Žádný z případů neměl v záznamech léky, které by byly spojeny s lupusem vyvolaným léky.

Department of Defense Serum Repository (DoDSR) identifikoval 23 věkem, pohlavím, rasou a věkem vzorku séra odpovídajících zdravých a 21 kontrol SLE bez onemocnění LN . Každá kontrola onemocnění měla alespoň jednu hospitalizaci nebo tři ambulantní kódy ICD-9 pro SLE (711.0) bez kódu ICD-9 pro lupusovou nefritidu (583.81) nebo jiné abnormality v moči, které by naznačovaly nediagnostikovanou LN. Přísnější kritéria výběru minimalizovala možnost zahrnutí falešně pozitivních případů, které byly chybně kódovány během nakonec negativního vyšetření SLE. DoDSR také poskytl seznam všech ostatních kódů ICD-9 pro každou odpovídající kontrolu onemocnění, aby bylo možné dokumentovat komorbidity. Kontroly onemocnění specifické pro SLE bez LN z Walter Reed by nebyly účinně porovnány z hlediska věku, pohlaví, rasy a stáří vzorku séra. To by mohlo do konečného souboru dat vnést nepřekonatelné matoucí faktory.

DoDSR poté vybrala nejstarší, druhý nejnovější a poslední 0,5 ml vzorek séra před stanovením diagnózy PLN nebo SLE bez LN a odeslala je do Quest Diagnostics Nichols Institute (Chantilly, VA).

2.1. Vzorky séra pro kontrolu PLN nebo SLE bez LN Laboratorní testy

2.1.1. Měření MPO-ANCA

Kvantitativní měření sérové koncentrace protilátek MPO-ANCA bylo provedeno pomocí soupravy Varelisa™ MPO-ANCA EIA (Phadia GmbH, Freiburg, Německo). Alikvoty séra od subjektů byly naředěny 1 : 101 ředidlem na vzorky a provedeny ve dvou opakováních. Mikrodestičky byly předem potaženy purifikovaným lidským MPO. Do jamek bylo nadávkováno po 100 mikrolitrech kalibrátorů (0, 3, 7, 16, 40 a 100 U/ml), kontrol a naředěných vzorků séra subjektů a test byl proveden podle návodu k použití. Sekundární protilátkou byl konjugát proti lidskému IgG značený křenovou peroxidázou a detekce byla provedena pomocí TMB zastaveného roztokem kyseliny fosforečné. Absorbance byla stanovena při 450 nm. Výsledky jsou uváděny v U/ml s rozsahem měření 1,0 až 100 U/ml a detekčním limitem 1,0 U/ml. Klinicky negativní výsledek byl označen <6,0 U/ml. Variabilita uvnitř testu byla 4,8 až 9,5 CV a variabilita mezi testy byla 3,5 až 10,7 CV v rozsahu standardů. Rozdělení četností u 432 zdravých subjektů bylo 1,5 U/ml (95. percentil, 3,4 U/ml).

2.1.2. Rozdělení četností u 432 zdravých subjektů. Měření PR3-ANCA

Kvantitativní měření sérové koncentrace protilátek PR3-ANCA bylo provedeno pomocí soupravy Varelisa™ PR3 ANCA EIA (Phadia GmbH, Freiburg, Německo). Alikvoty séra od subjektů byly naředěny 1 : 101 ředidlem na vzorky a provedeny ve dvou opakováních. Mikrodestičky byly předem potaženy purifikovaným lidským neutrofilním PR3. Do jamek bylo nadávkováno po 100 mikrolitrech kalibrátorů (0, 3, 7, 16, 40 a 100 U/ml), kontrol a naředěných vzorků séra subjektů a test byl proveden podle návodu k použití. Sekundární protilátkou byl konjugát proti lidskému IgG značený křenovou peroxidázou a detekce byla provedena pomocí TMB zastaveného roztokem kyseliny fosforečné. Absorbance byla stanovena při 450 nm. Výsledky jsou uváděny v U/ml s rozsahem měření 0,5 až 100 U/ml a detekčním limitem 0,5 U/ml. Klinicky negativní výsledek byl označen <6,0 U/ml. Variabilita uvnitř testu byla 4,8 až 5,9 % CV a variabilita mezi testy byla 2,4 až 9,3 % CV v rozsahu standardů. Rozdělení četností u 432 zdravých subjektů bylo 0,7 U/ml (95. percentil, 1,2 U/ml). U všech tří testů byly výsledky zaokrouhleny na celá čísla a uváděny v celých číslech.

2,2. Statistická analýza

Procento subjektů s PLN s MPO-ANCA nad vybranými hraničními hodnotami před stanovením diagnózy bylo porovnáno se zdravými a kontrolními subjekty se SLE bez onemocnění LN pomocí Fisherova přesného pravděpodobnostního testu. Byly rovněž vypočteny poměry šancí a 95% intervaly spolehlivosti. Stejná statistická analýza byla použita pro všechny sekundární výsledky a analýzu podskupin. Podmíněná logistická regrese a ROC křivky byly provedeny pomocí programu STATA 12.0. Absolutní změna MPO-ANCA za rok byla vypočtena vydělením rozdílu mezi posledním MPO-ANCA (MPO-ANCAl) minus indexový MPO-ANCA (MPO-ANCAi) rozdílem dnů () mezi oběma vzorky () a vynásobením součtu 365 dny/rok . Nekonečné hodnoty poměru šancí byly odhadnuty přičtením 1 k čitateli (pokud bylo pozitivních 0 kontrol) nebo jmenovateli (pokud byli pozitivní všichni účastníci studie) jak skupiny s onemocněním, tak kontrolní skupiny.

DoDSR nebyl schopen přiřadit odpovídající kontrolu onemocnění pro jeden případ. Vzorky séra pro druhou kontrolu onemocnění byly náhodně zničeny v laboratoři Quest, takže pro analýzu celého časového období před stanovením diagnózy zůstalo o dva subjekty kontroly onemocnění méně. Ne všechny subjekty měly k dispozici vzorky pro každé časové období podskupiny. Pokud bylo u subjektu v určitém časovém období analýzy podskupiny k dispozici více vzorků séra, rozhodovala o zařazení do skupiny nejvyšší hladina protilátek. Pouze 20 subjektů studie mělo více vzorků séra pro hodnocení změny hladin MPO-ANCA v průběhu času. Předchozí zvýšení MPO-ANCA oproti dsDNAab nebo CRP bylo stanoveno pouze u pacientů s jasným počátečním zvýšením biomarkeru. Pokud došlo ke zvýšení obou ve stejném vzorku nebo pokud ani jeden z nich nebyl zvýšen v žádném vzorku před stanovením diagnózy, nebylo stanoveno žádné antecedentní zvýšení.

Tato studie byla schválena Výborem pro využití lidí při Walter Reed National Military Medical Center a bylo upuštěno od informovaného souhlasu.

3. Výsledky

3.1. Výsledky studie Demografické údaje

Jak již bylo uvedeno, tuto studijní populaci tvořily převážně Afroameričanky mladší 40 let. Nejčastěji se vyskytovalo kloubní, hematologické a dermatologické postižení (tabulka 1). Pouze tři ze studovaných pacientů měli v době diagnózy ANCA laboratoře a všechny byly negativní. Většina subjektů s PLN měla v době diagnózy zvýšenou dsDNAab, hematurii a/nebo proteinurii a WHO třídu IV LN v biopsii (tabulka 1). Nebyl zjištěn statisticky významný rozdíl v kloubním, kožním, srdečním, plicním nebo hematologickém postižení mezi skupinou PLN a kontrolní skupinou SLE bez onemocnění LN (tabulka 1).

3.2. MPO-ANCA a PR3-ANCA

Větší procento případů PLN mělo zvýšenou hladinu MPO-ANCA (≥6 U/ml) ve srovnání s odpovídajícími zdravými kontrolami i kontrolami SLE bez onemocnění LN kdykoli před diagnózou (57 % oproti 0 %, ; 57 % oproti 5 %, , resp.) a v podskupině méně než jeden rok před diagnózou (59 % oproti 0 %, <0,001; 59 % oproti 8 %, , resp.). V podskupinách 1-4 roky a >4 roky před diagnózou nebyl zjištěn žádný významný rozdíl (tabulka 2). Více pacientů s PLN mělo hladinu MPO-ANCA ≥ 3 U/ml ve srovnání s odpovídajícími zdravými a nemocnými kontrolami kdykoli (91 % oproti 26 %, ; 91 % oproti 43 %, , resp.), méně než jeden rok před diagnózou (88 % oproti 19 %, ; 88 % oproti 39 %, , resp.), 1-4 roky (87 % oproti 13 %, ; 87 % oproti 38 %, , resp.) a >4 roky (69 % oproti 25 %, ; 69 % oproti 44 %, , resp.) před diagnózou (tabulka 2). Podmíněná logistická regrese prokázala, že každé přírůstkové zvýšení MPO-ANCA o U/ml zvyšuje pravděpodobnost budoucí diagnózy PLN ve srovnání se zdravými kontrolami i kontrolami se SLE bez onemocnění LN (OR 9,1 , ; OR 1,5 , , resp.; tab. 3).

Plocha ROC pod křivkou MPO-ANCA byla větší než 0.7 v době kratší než 1 rok, 1-4 roky a delší než 4 roky při analýze případů PLN jak se zdravými kontrolami (obr. 1), tak s kontrolami SLE bez onemocnění LN (obr. 2).

Obrázek 1

Přijímací operační křivky MPO-ANCA pro případy PLN oproti zdravým kontrolám pro <1 rok, 1-4 roky a >4 roky před diagnózou PLN.

Obrázek 2

MPO-ANCA přijímací operační křivky pro případy PLN versus kontroly SLE bez onemocnění LN pro <1 rok, 1-4 roky a >4 roky před diagnózou PLN.

Žádný z případů PLN ani nemocných a zdravých kontrol neměl zvýšenou hladinu PR3-ANCA v žádném vzorku séra. Větší procento případů PLN mělo hladinu PR3-ANCA ≥ 2 U/ml ve srovnání s odpovídajícími zdravými kontrolami i kontrolami s onemocněním kdykoli před stanovením diagnózy (30 % oproti 4 %, pro obě skupiny).

3.3. Zvyšování hladiny PR3-ANCA v séru Časový průběh vývoje protilátek

U pacientů s PLN došlo ke zvýšení MPO-ANCA v průměru 139 dní (25 %, 75 %; 63, 258 dní) před stanovením diagnózy. MPO-ANCA byla ≥ 3 U/ml v mediánu 5,75 roku před diagnózou (25 %, 75 %; 1,3, 7,5 roku), což je podhodnocení, protože tato hladina byla přítomna v nejstarším indexovém vzorku u 81 % pacientů. PR3-ANCA ≥ 2 U/ml byl přítomen pouze ve vzorcích séra se současně zvýšeným MPO-ANCA.

Větší procento případů PLN mělo v průběhu času vzestup MPO-ANCA ve srovnání se zdravými i kontrolními osobami se SLE bez onemocnění LN (70 % oproti 10 %, ; 70 % oproti 16 %, , resp.; tab. 4). Pouze u případů PLN byl vzestup MPO-ANCA vyšší než 0,5 U/ml/rok (45 % oproti 0 %, ) nebo absolutní vzestup vyšší než 3 U/ml (30 % oproti 0 %, ; tab. 4). Navíc MPO-ANCA ≥ 3, který v průběhu času vzrostl o více než 1 U/ml, byl vysoce specifický pro PLN (45 % oproti 0 %, )

3.4. MPO-ANCA versus dsDNAab a CRP

Nejnižší statisticky významná subklinická hladina MPO-ANCA (≥3 U/ml), která je 50 % hranice pro klinické onemocnění, byla přítomna před nejnižší statisticky významnou subklinickou hladinou dsDNAab (≥3 U/ml), stejně jako hladina dsDNAab, která je 50 % hranice pro klinické onemocnění (≥5 U/ml), pokud bylo možné zjistit antecedentní protilátku (89 % versus 11 %, ; 100 % oproti 0 %, resp.; tabulka 5). Nebylo možné určit časovou souvislost protilátek v případech, kdy obě protilátky překročily prahové hodnoty ve stejném vzorku séra nebo nepřekročily práh v žádném vzorku.

Nebyl zjištěn žádný vztah mezi zvýšenou dsDNAab a zvýšenou MPO-ANCA (doplňková tabulka 1). Hodnota protilátek dsDNA byla až 640 IU/ml při nízké normální hladině MPO-ANCA ≤ 3 U/ml. MPO-ANCA byla zvýšena až na 16 v prostředí nízké normální dsDNA ≤ 5 U/ml.

Více pacientů s PLN mělo hladinu MPO-ANCA ≥ 3 U/ml před zvýšenou hodnotou CRP >0,8 mg/dl (100 % oproti 0 %, )

4 . Diskuse

Kromě SLE byla MPO-ANCA popsána při diagnóze u subpopulací více autoimunitních a zánětlivých onemocnění, k nimž patří anti-GBM onemocnění, IgA nefropatie a zánětlivé střevní onemocnění . Není jasné, zda MPO-ANCA přispívá přímo k dysregulaci imunitního systému, nebo je pouze pasivním markerem onemocnění. Tuto otázku pomáhají řešit prediagnostické trendy autoprotilátek a časové souvislosti. Dříve byla MPO-ANCA detekována jak před diagnózou anti-GBM protilátek, tak před diagnózou anti-GBM. Poprvé popisujeme přirozený průběh subklinické ANCA u PLN a SLE bez LN. Subklinická MPO-ANCA ≥ 3 U/ml byla spojena s PLN, ale ne se SLE bez LN. Stoupající prediagnostická hodnota MPO-ANCA byla rovněž spojena s budoucím PLN. Prediagnostický MPO-ANCA, který byl zároveň vyšší než 3 U/ml a v průběhu času dále stoupal, byl nejvíce specifický pro rozvoj PLN. Tyto asociace mohou být ještě silnější, pokud se u několika málo kontrol SLE bez onemocnění LN s MPO-ANCA v budoucnu vyvine LN. Hodnota 3 U/ml představuje 50 % horní hranice normy pro stanovení MPO-ANCA. Abnormální hladiny ANCA však byly stanoveny v kohortách pacientů s aktivní vaskulitidou, nikoliv s PLN nebo SLE bez LN. Je rozumné, že abnormální subklinické prahové hodnoty pro jiné chorobné procesy jsou odlišné. Předchozí studie autoimunitních onemocnění rovněž stanovily statisticky významné prediagnostické prahy v normálním diagnostickém rozmezí, které jsou v souladu s těmito výsledky.

Zlepšené znalosti o subklinických trendech MPO-ANCA by mohly mít prognostický význam. Celkově lze říci, že i nízká, ale významná MPO-ANCA může předznamenávat budoucí PLN u pacientů se SLE bez LN. A až u 35 % pacientů se SLE se po stanovení počáteční diagnózy projeví LN . Bližší sledování pacientů se SLE bez LN s vysokým rizikem pozitivity MPO-ANCA by mohlo usnadnit rychlejší diagnostiku s časnějším zásahem pro lepší zachování reziduální funkce ledvin. Před jakoukoli formální klinickou implementací je však nutné prospektivní potvrzení v kohortě SLE bez LN.

Zlepšení znalostí o subklinických trendech MPO-ANCA by také mohlo rozšířit naše chápání patofyziologie PLN. Existuje silná korelace mezi ANCA a dsDNAab při diagnóze, ale subklinický vztah byl dříve neznámý . Zjistili jsme, že statisticky významné subklinické hladiny MPO-ANCA předcházely statisticky významným subklinickým hladinám dsDNAab (stanoveným na stejných vzorcích a uvedeným v předchozí publikaci), pokud bylo možné určit jasnou předcházející protilátku. A obě autoprotilátky jsou přítomny před zvýšením CRP, náhradního zánětlivého markeru časného subklinického onemocnění. Souhrn těchto údajů naznačuje, že MPO-ANCA se může podílet na předstupni patogeneze PLN.

Séropozitivita MPO-ANCA byla dříve připisována zkřížené reaktivní dsDNAab, ale existuje řada důkazů, které naznačují, že to není jediný příspěvek . Jethwa a kol. uvedli přesvědčivé důkazy in vitro, že komplexy DNA/dsDNAab ze sér aktivních pacientů se SLE mohou vázat kationický MPO v imunoanalýze ANCA a způsobit tak „falešně pozitivní“ test. Disociace DNA z vazebného místa dsDNAab však snížila, ale nenormalizovala následné hladiny MPO-ANCA, což naznačuje, že MPO-ANCA mohl být skutečně přítomen. Kromě toho v naší studii nebyla zvýšená hladina dsDNAab spojena se zvýšenou hladinou MPO-ANCA. Byly zaznamenány příklady hluboce zvýšeného dsDNAab s téměř nedetekovatelným MPO-ANCA i výrazně zvýšeného MPO-ANCA s téměř nedetekovatelným dsDNAab. Tato zjištění nepodporují teorii, že pozitivita MPO-ANCA je vysvětlována pouze zkříženou reaktivitou dsDNAab. Zkřížená reakce dsDNAab by vedla k silné korelaci mezi séropozitivitou a titrem MPO-ANCA a dsDNA, protože všechny testy byly provedeny ve stejný den na stejné platformě. Navíc jsme vyhodnocením preklinické kvantitativní MPO-ANCA byli schopni prokázat, že statisticky významné hladiny MPO-ANCA se objevily dříve, než byl dsDNAab přítomen, aby navázal MPO v souladu se skutečnou produkcí protilátek. Nakonec Falk et al. identifikovali nejpatogennější epitop specifický pro MPO-ANCA (protilátka anti-MPO 1), který byl zvýšen u 17 % kontrol onemocnění SLE . Je možné a pravděpodobné, že k séropozitivitě MPO-ANCA mohou přispívat jak skutečné MPO-ANCA, tak komplexy MPO vázané na DNA/dsDNAab.

MPO-ANCA stimulující NETózu, externalizaci buněčného chromatinu a cytoplazmatických vláken obsahujících proteiny, které zachycují patogeny nebo stimulují produkci autoprotilátek, je jednou ze zajímavých hypotéz pro patogenitu zaměřenou na MPO-ANCA. Ačkoli NETóza nebyla dříve specificky hodnocena, předchozí literatura tuto hypotézu podporuje. MPO-ANCA spouští zavádění neutrofilních NET in vitro. Ke zvýšené tvorbě NET dochází jak u MPO-ANCA vaskulitidy, tak u SLE. Zatížení NET může sloužit jako nidus pro dsDNAab, ANA, C1q a další tvorbu MPO-ANCA a vyvolat škodlivý cyklus pozitivní zpětné vazby. NET i imunitní komplexy obsahující autoprotilátky pak mohou způsobit poškození koncových orgánů včetně LN . Existují důkazy, že NETóza má silnější asociaci s LN než SLE bez LN. Přetrvávající zátěž NET je spojena s LN stejně jako zvýšené dsDNAab a anti-NET protilátky . NET neutrofily přítomné v biopsiích ledvin jsou specificky spojeny s PLN a zvýšenou aktivitou onemocnění při biopsii ledvin .

Omezení studie DoDSR, která jsou vlastní retrospektivnímu designu případů a kontrol, byla popsána již dříve . U této konkrétní studie omezovala relativně malá velikost vzorku sílu pro analýzu podskupin. Chyběly další kontroly onemocnění mezangiální a membranózní lupusovou nefritidou. Výpočty změny MPO-ANCA v čase předpokládají lineární nárůst, který nebyl prokázán. Chybějící srovnávací literatura pro preklinické hodnocení MPO-ANCA pod diagnostickými prahy byla zpočátku znepokojující. Procento zdravých kontrol s MPO-ANCA ≥ 3 U/ml v této studii však bylo podobné jako v naší studii anti-GBM onemocnění (23 % oproti 17 %). A nyní jsme ve více studiích zaznamenali významné rozdíly mezi procentem pacientů s onemocněním a kontrolních pacientů se subklinickými biomarkery nad prahovými hodnotami v normálním diagnostickém rozmezí . Posledním omezením je, že malý počet prediagnostických vzorků od případů PLN může mít datum mezi diagnózou SLE a PLN. Podobně jako v běžné populaci však byla většina případů PLN diagnostikována současně nebo do jednoho roku od diagnózy SLE a pokud byl prediagnostický MPO-ANCA pozitivní, byl nejčastěji pozitivní i v nejčasnějším dostupném vzorku. Vzhledem k těmto omezením tyto údaje neprokazují, že MPO-ANCA přímo přispívá k patogenitě v subpopulaci PLN. Tyto údaje pouze přispívají k našemu pochopení komplexní a ne zcela objasněné patofyziologie PLN.

K úplnějšímu popisu subklinické patofyziologie PLN jsou nutné následné studie. Je třeba vyhodnotit preklinickou přítomnost, trajektorii a časový vztah hladin protilátek anti-Smith, anti-RNP, anti-DNAase, anti-C1q, anti-lactoferin, anti-Cathepsin G, anti-elastase a anti-NET na větší kohortě PLN. Analýzu posílí další kontrolní skupiny mezangiálních a membranózních LN. Mezangiální LN je obzvláště důležitou srovnávací skupinou, protože může mít podobný klinický obraz jako časná PLN. Kromě toho je třeba lépe charakterizovat prediagnostický MPO-ANCA, aby zahrnoval epitopovou specifitu, vzorce glykosylace Fc a aviditu . K potvrzení patogenních charakteristik by bylo zapotřebí vyhodnotit in vitro schopnost prediagnostického MPO-ANCA PLN vyvolat uvolňování NET z neutrofilů. MPO-ANCA může hrát obecnou roli v autoimunitní patogenezi a alespoň částečně vysvětlit pozorované subklinické a klinické autoimunitní překryvné syndromy.

MPO-ANCA může pomoci vymezit pacienty se SLE, kteří jsou ohroženi budoucím PLN, a může také přímo přispět k patogenezi PLN. Přesnější pochopení preklinické patogeneze SLE může poskytnout specifičtější budoucí terapeutické cíle výzkumu.

Zveřejnění informací

Názory vyjádřené v tomto rukopise jsou názory autorů a neodrážejí oficiální politiku ministerstva armády, ministerstva obrany ani vlády USA.

Střet zájmů

Autoři prohlašují, že nejsou ve střetu zájmů.

Doplňkové materiály

Doplňková tabulka 1: srovnání procenta případů PLN se zvýšeným dsDNAab, které mají současně zvýšený MPO-ANCA, oproti těm, které mají normální MPO-ANCA. (Doplňkové materiály)