Nárůst počtu nozokomiálních infekcí způsobených multirezistentními gramnegativními tyčinkami si vyžádal vývoj nových antibiotik. V posledních měsících schválila FDA 2 nová antibiotika, ceftolozan/tazobaktam a ceftazidim/avibaktam, pro léčbu nitrobřišních infekcí (společně s metronidazolem) a infekcí močových cest.1 Od června 2016 je ceftazidim/avibaktam schválen v Evropě pro léčbu nozokomiální pneumonie, včetně případů spojených s mechanickou ventilací a infekcí způsobených gramnegativními aerobními mikroorganismy, s omezenými možnostmi léčby.2 Neexistují žádné zdokumentované důkazy o použití těchto léků v domácím prostředí (hospital at home – HAH), což je způsob léčby, který je nejen levnější, ale také výrazně snižuje možnost přenosu bakterií v rámci nemocnice.
Popisujeme první případ podávání ceftazidimu/avibaktamu v programu domácího prostředí v nemocnici. Jedná se o 62letého pacienta s hypertenzí, u kterého byla nedávno (únor 2016) diagnostikována akutní myeloblastická leukemie a který podstupoval léčbu chemoterapií. Byl přijat na hematologii ke konsolidačnímu cyklu a jako komplikace se u něj vyskytla perzistující bakteriémie způsobená Klebsiella pneumoniae s rozšířeným spektrem beta-laktamáz (ESBL) rezistentní na více léků, která byla sekundární k sakrálnímu vředu. Zpočátku byl léčen empiricky imipenemem/cilastatinem a kolistinem. Vzhledem k tomu, že u něj přetrvávala horečka a krevní kultivace byla opět pozitivní, byl rozšířen antibiogram, který prokázal citlivost pouze na ceftazidim/avibaktam a rezistenci i na ceftolozan/tazobaktam (minimální inhibiční koncentrace 8). Proto bylo vzhledem k výsledkům, přestože v té době nebyl mezi schválenými indikacemi (nyní je), rozhodnuto zahájit léčbu ceftazidimem/avibaktamem. Vzhledem k jeho klinické stabilitě byly kontaktovány služby HAH za účelem dokončení léčby. Pokračovaly v podávání 2/0,5 g/8 h ceftazidimu/avibaktamu, což vyžadovalo infuzi pumpou a 2 domácí návštěvy (lék je stabilní naředěný a nechlazený po dobu 12 h1). Nedošlo k žádným výjimečným příhodám ani souvisejícím nežádoucím účinkům a jeho monitorovací stěr z rekta a krevní kultivace byly negativní.
Nemocniční infekce jsou šestou nejčastější příčinou úmrtí jak ve Spojených státech, tak v Evropě.3 Ty, které způsobují gramnegativní bakterie, mají zvláštní schopnost získávat nové mechanismy rezistence vůči antibiotikům, zejména pokud jsou pod tlakem antibiotik. Vzhledem k tomu, že v posledních letech bylo vyvinuto jen málo nových antibiotik, je k dispozici jen málo možností léčby těchto infekcí. Případy nozokomiální bakteriémie způsobené gramnegativními bakteriemi představují 30 % těchto infekcí. Mezi nejčastější mikroorganismy patří druhy Klebsiella, jako v našem případě. Zvláště závažným problémem je také nárůst rezistence k širokospektrým cefalosporinům a karbapenemům.3 Mezi případy nozokomiální bakteriémie způsobené K. pneumoniae bylo ve Spojených státech 27,1 % rezistentních k cefalosporinům třetí generace a 10,8 % rezistentních ke karbapenemům, přičemž v Evropě je míra rezistence ještě vyšší.3 V tomto ohledu je proto nezbytné mít k dispozici nové terapeutické zbraně, jako je ceftazidim/avibaktam, antibiotikum schválené 25. února 2015. Toto antibiotikum je účinné proti široké skupině gramnegativních bakterií, Enterobacteriaceae a dokonce i Pseudomonas aeruginosa. Je však minimálně účinné proti Acinectobacteru, anaerobům a grampozitivním bakteriím.4 Je dobře snášen (nejčastější nežádoucí účinky hlášené ve studii REPRISE byly gastrointestinální, ve stejném poměru ve dvou větvích studie – s ceftazidimem/avibaktamem i bez něj – bez dalších významných nežádoucích účinků).5 Kromě toho prokázal aktivitu proti karbapenemáze K. pneumoniae neboli KPC,6 karbapenemáze třídy A, kódované plazmidovými geny, což by vysvětlovalo jeho větší schopnost šíření. Kromě toho je třeba poznamenat, že antibiotická léčba přímo sledovaná na jednotkách HAH ve Španělsku se ukázala jako bezpečná, účinná a pravděpodobně ekonomičtější (neexistují jasné údaje, které by to potvrzovaly).7 Kromě toho další výhodou prokázanou zejména v tomto případě – a dosud nezkoumanou – je možnost domácího podávání antibiotika. Tím by se výrazně snížila možnost přenosu bakterie.
Závěrem lze říci, že podávání ceftazidimu/avibaktamu v prostředí HAH by ve vybraných případech výrazně snížilo náklady plynoucí z hospitalizace i komplikace spojené s pobytem v nemocnici, nenarušilo by léčbu indikovanou pacientovi a pomohlo by kontrolovat vnitronemocniční přenos. Proto se domníváme, že by se za vhodných okolností mělo zvážit jeho domácí použití.
Financování
Autoři prohlašují, že na dokončení této studie neobdrželi finanční prostředky.