Rakovina děložního těla, obvykle označovaná jako karcinom endometria, vzniká z epitelové výstelky děložní dutiny.
Její epidemiologií, klinickým managementem a novým výzkumem budoucí léčby se zabývá aktualizovaná zpráva FIGO Cancer Report 2018, publikovaná v časopise International Journal of Gynecology and Obstetrics.
Karcinom endometria: fakta a čísla
Tento nový souhrn důkazů ukazuje, že karcinom endometria je celosvětově šestým nejčastějším zhoubným onemocněním, přičemž každý rok je diagnostikováno přibližně 320 000 nových případů.
V zemích s vysokými příjmy je výskyt vyšší než v zemích s nízkými zdroji, přičemž tyto údaje jsou připisovány vyšší míře obezity a sedavějšímu způsobu života. Zejména v Evropě je rakovina děložního těla osmým nejčastějším úmrtím na rakovinu u žen; jen v roce 2012 na ni zemřelo 23 700 osob.
Výzkum rakoviny děložního těla se v posledních letech stále více prosazuje a některé z těchto poznatků vedou k lepšímu pochopení tohoto onemocnění a významným důsledkům pro jeho diagnostiku, staging a léčbu.
Karcinom endometria se tradičně dělí na:
- Typ 1 (stupně 1 a 2) – nejčastější a obvykle diagnostikovaný v časných stadiích. Představuje relativně dobrou prognózu.
- Typ 2 – (stupeň 3) – méně častý a méně citlivý na hormony. Obvykle je agresivnější a představuje horší prognózu.
Ačkoli je prognóza karcinomu endometria obvykle relativně dobrá, karcinomy vysokého stupně mají tendenci recidivovat a příznaky se nemusí vždy dostavit v časných stadiích.
Ještě však nebylo dosaženo účinného a rozšířeného způsobu screeningu – a prognóza po recidivě onemocnění zůstává špatná.
Staging karcinomu endometria
Po stanovení diagnózy karcinomu děložního těla proběhne staging, který určí, kolik rakoviny je přítomno a kde se v těle nachází. Měla by být změřena vzdálenost od původního nádoru k případným dalším zhoubným nádorům a rovněž by měla být uvedena přítomnost invaze do lymfovaskulárního prostoru (LVSI).
Pacientky, u nichž je zjištěna LVSI pozitivita nádoru, mají obvykle horší prognózu, zejména pokud je invaze rozsáhlá. V návaznosti na histopatologickou diagnózu je třeba posoudit faktory zahrnující průkaz metastáz, rozsah původního nádoru a perioperační riziko.
Plné funkční vyšetření ledvin a jater a krevní obraz jsou rutinní záležitostí, zatímco rentgenové vyšetření hrudníku může být rovněž užitečné při odhalování faktorů, jako jsou metastázy do plic. To vše by měly provádět odborné multidisciplinární týmy.
V roce 1998 změnil Výbor pro gynekologickou onkologii FIGO staging z klinického na chirurgický. Dnes je doporučeným chirurgickým postupem u nádorů s vysokým rizikem extrafasciální totální hysterektomie s oboustrannou salpingo-ooforektomií.
I když se vejcovody a vaječníky jeví jako normální, doporučuje se odstranění adnex vzhledem k možnosti přítomnosti mikrometastáz. Nedávný výzkum ukázal, že laparoskopické odstranění dělohy a adnex se zdá být bezpečné a je také spojeno se sníženým rizikem nežádoucích chirurgických příhod, kratší dobou hospitalizace a menší pooperační bolestí.
U nádorů považovaných za nádory s nízkým rizikem (tj, dobře diferencované a s invazí do myometria menší než 50 % a s pozitivními uzlinami v méně než pěti procentech případů) se úplné chirurgické stadium nepovažuje za nutné a ženy může operovat všeobecný gynekolog.
Doporučuje se, aby prodleva mezi stanovením diagnózy a případnou operací nepřesáhla šest týdnů, protože delší čekací doba byla spojena s horšími výsledky přežití. V případě karcinomu endometria typu 1 však výzkum neprokázal, že by delší čekací doba byla spojena se zhoršenými výsledky přežití.
Léčba
Po provedení operace bude potřeba adjuvantní radioterapie záviset na přítomnosti rizikových faktorů.
V dánské studii u žen s karcinomem endometria s nízkým rizikem vedla samotná operace k 96 % pětiletému přežití, což naznačuje, že následná léčba nebude vždy nezbytná. Preference pacientek se mohou přiklonit k další léčbě s cílem zabránit recidivě, ačkoli je třeba dbát na to, aby nedošlo k nadměrné léčbě.
Nedávná seminární studie vedla k tomu, že vaginální brachyterapie nahradila EBRT jako standardní adjuvantní léčbu u žen s vysoce rizikovým karcinomem nebo středně rizikovými faktory, což ukazuje hodnotu pokračujícího výzkumu lepších léčebných postupů.
V poslední době se řada studií zabývala účinky sekvenční kombinace chemoterapie a radioterapie u pacientek s karcinomem endometria 3. stupně nebo s hlubokou invazí.
Jedna studie objevila devítiprocentní zlepšení přežití bez progrese, když byla k EBRT přidána chemoterapie, a také trend sedmiprocentního zlepšení pětiletého celkového přežití, což by mohlo významně rozšířit možnosti léčby. V současné době probíhají tři další rozsáhlé studie, které mají tyto výsledky rozšířit.
U pozdějších stadií rakoviny měly ženy s onemocněním ve stadiu III nejvyšší absolutní přínos chemoradioterapie, která vykázala pětileté přežití bez selhání 69 procent ve srovnání s 58 procenty u samotné radioterapie.
Tato kombinovaná forma léčby se nedoporučuje jako nový standard pro ženy s rakovinou ve stadiu I-II, ale ženy s pokročilejšími formami onemocnění by měly být poučeny o jejích výhodách, naznačuje výzkum. U pacientek s vysokým rizikem však může být k další léčbě zhoubného onemocnění nutné ozařování a chemoterapie.
U žen s karcinomem endometria ve stadiu IV se za optimální léčbu považuje cytoredukční chirurgický zákrok, který zvyšuje výsledky přežití, a neoadjuvantní chemoterapie. Pacientky s extraabdominálními metastázami budou pravděpodobně léčeny systémovou chemoterapií na bázi platiny, případně hormonální léčbou.
Nové studie s větším důrazem na individuální hodnocení molekulárních znaků a potenciální cílenou léčbu budou pravděpodobně hrát klíčovou roli při směřování adjuvantní léčby v budoucnosti.
Sledování a recidiva
Hlavním cílem sledování pacientek s karcinomem endometria je poskytnout ujištění, diagnostikovat případnou recidivu v časném stadiu a shromažďovat údaje.
Druhý bod je obzvláště důležitý, protože přibližně 75 % recidiv u pacientek s karcinomem endometria je symptomatických a 25 % asymptomatických; lékaři mohou pacientky vést k tomu, aby rozpoznaly, kdy něco vyžaduje další vyšetřování a kdy to lze zanedbat.
Přibližně 65 až 85 % recidiv je diagnostikováno do tří let a 40 % je lokálních, takže sledování by mělo být praktické a řídit se symptomy a pánevním vyšetřením.
Součástí komplexní a ucelené péče by mělo být také poradenství pro pacienty.
Pokud dojde k recidivě, léčba obvykle zahrnuje další operaci, radioterapii nebo kombinaci obojího.
Péče o karcinom endometria do budoucna
Je nezbytné neustále zvyšovat povědomí o hrozbě, kterou představuje karcinom děložního těla, protože výzkum ukázal, že v současné době je toto onemocnění málo známé veřejnosti a s tím souvisí i nedostatečná podpora ze strany orgánů udělujících granty a onkologických výzkumníků.
Například ve Velké Británii získal výzkum rakoviny endometria v roce 2012 pouhých 0,7 % z celkového podílu dostupných finančních prostředků na výzkum, zatímco v případě rakoviny vaječníků to byla pětina.
Roste také potřeba vyvinout účinnější opatření ke zlepšení prevence, detekce a léčby rakoviny endometria. V současné době je velký zájem o personalizovanou predikci rizika a změnu paradigmatu z reaktivního na proaktivní přístup: prediktivní, personalizovanou, preventivní a participativní medicínu.
Pro již diagnostikované ženy spočívá budoucí výzva ve vývoji terapií, které jsou účinné, ale zároveň mají minimální vedlejší účinky; musí být toxické pro rakovinu, aniž by byly jedovaté pro léčenou ženu.
Další výzkum je nutný také z hlediska zlepšení psychické pohody pacientek po stanovení diagnózy.
Je třeba udělat mnoho pro to, abychom se vyrovnali s výzvou, kterou představuje rakovina endometria, a zabránili tomu, aby toto onemocnění zasáhlo do života tisíců žen na celém světě.
.