DISKUSE
Zjistili jsme významné souvislosti mezi CHOPN a kouřením, expozicí tabáku v prostředí, věkem, vzděláním, tuberkulózou, hospitalizací pro respirační onemocnění před 10. rokem věku, rodinnou anamnézou CHOPN a počtem let odpracovaných v prašných zaměstnáních.
K definici CHOPN jsme použili poměr FEV1 k FVC. Na rozdíl od FEV1 a FVC jednotlivě poměr silně nesouvisí s etnickou příslušností, a proto je vhodným měřítkem pro mezinárodní srovnání. K definici obstrukce jsme použili dolní hranici normy poměru FEV1/FVC, nikoli poměr FEV1/FVC <0,70, jak doporučuje GOLD, protože ten je náchylný ke zkreslení věkem . Naše opatření jsme označili jako „modifikované“ stadium CHOPN podle standardu GOLD I. Tomu je třeba dát přednost před používáním původního stadia GOLD II, které má stejný efekt, protože používá pouze poměr FEV1/FVC a nezahrnuje také FEV1.
Nedávno bylo navrženo, že měření FEV6 by bylo spolehlivější než měření FVC . Znovu jsme provedli zde prezentované analýzy s použitím poměru FEV1/FEV6 namísto poměru FEV1/FVC a zjistili jsme, že heterogenita odhadovaných rizik na různých místech se snížila, zejména při použití binárního výsledku. Kromě toho jsme zaznamenali pouze malé změny a v této zprávě jsme se drželi konvenčnějších měření (FEV1 a FEV1/FVC).
Významné účinky kouření na CHOPN byly rozsáhle zaznamenány v průběhu >40 let . Naměřená souvislost mezi pasivním kouřením a CHOPN je silná a konzistentní ve všech lokalitách, a to navzdory hrubému hodnocení expozice, jako je někdo jiný, kdo kouřil v domácnosti subjektu v posledních 2 týdnech. Takové asociace byly hlášeny již dříve . Na souvislost mezi pasivním kouřením a CHOPN v Guangzhou v Číně bylo rovněž upozorněno již dříve .
Existují důvody domnívat se, že ženy mohou být ohroženy jinak než muži, a to z důvodu rozdílů v geometrii dýchacích cest, vzoru ukládání částic v dýchacích cestách a možná i hormonálních rozdílů . Rozdělení našich vzorků podle pohlaví by však zvýšilo četnost, s jakou by musely být z analýzy vyloučeny malé podskupiny, protože dokonale předpovídaly výsledek, což by negativně ovlivnilo přesnost našich odhadů. Testovali jsme interakce mezi pohlavím a dalšími faktory v každé lokalitě: žádná z nich nebyla statisticky významná pomocí Simesova postupu umožňujícího vícenásobné testování a vzhledem k absenci interních důkazů o rozdílech mezi muži a ženami jsme se rozhodli pohlaví spojit. Ve studii PLATINO byla prevalence CHOPN mezi pohlavími rovněž podobná, s výjimkou současných kuřáků, kde mělo stadium GOLD u žen tendenci být závažnější. Ženy však uváděly více dušnosti při daném stupni ventilačního postižení .
Prevalence CHOPN se zvyšovala s věkem, přestože naše spirometrická definice CHOPN již zohledňuje věk účastníků, stejně jako počet pack-years kouření, s nímž silně koreluje. To pravděpodobně odráží kumulativní účinky mnoha dalších neměřených rizik, včetně potenciálních rizik vyplývajících ze znečištění ovzduší , špatné stravy , špatných sociálních podmínek a infekcí. Do jaké míry tato asociace představuje kumulativní účinek napříč věkovým rozpětím a do jaké míry značí účinek z raného věku spojený s některými kohortami narozených dětí, nelze z těchto průřezových údajů určit.
Vyšší úroveň vzdělání byla silně a významně spojena s menším počtem onemocnění. Tento účinek nevykazoval velké rozdíly mezi jednotlivými lokalitami, ačkoli detaily vzdělávacího systému se značně liší. Úroveň vzdělání byla již dříve nepřímo spojena s CHOPN a s rychlejším poklesem plicních funkcí . Vzdělání je nepřímo úměrně spojeno s mnoha dalšími rizikovými faktory, jako je kouření a zaměstnání , které byly v této analýze upraveny nebo částečně upraveny. Může také souviset s dalšími rizikovými faktory, které nebyly do této analýzy zahrnuty, jako jsou sociální podmínky v raném věku a strava.
Nižší výskyt CHOPN u osob s vysokým BMI je podobný tomu, který uvádějí jiné studie . Jak ve větší čínské studii využívající metodiku BOLD, tak ve studii PLATINO, která používala v podstatě stejné metody , byl zaznamenán kontinuální nárůst prevalence CHOPN s rostoucí tělesnou hmotností a prevalence byla obzvláště vysoká u osob s „podváhou“. V našich údajích jsme schopni potvrdit souvislost s nízkou tělesnou hmotností, ale máme příliš málo osob s podváhou na to, abychom mohli přidat spolehlivé informace o této specifické podskupině. Lamprecht et al. prokázali zvýšené riziko u nekuřáků s nízkou tělesnou hmotností, ale použili méně přísné metody, aby zohlednili rozdíly v účincích mezi jednotlivými centry. Paradoxně bylo zjištěno, že když subjekty přestanou kouřit, přínos pro FEV1 i FVC se sníží, pokud zároveň přiberou na váze .
Hospitalizace pro respirační onemocnění před 10. rokem věku, další zaznamenaný marker raného dětského prostředí nebo astmatu, byla také silně spojena s obstrukcí, i když velikost účinku nebyla konzistentní napříč pracovišti. V průřezovém šetření může tato charakteristika podléhat výraznému zkreslení vzpomínek. Ačkoli existují longitudinální důkazy o tom, že rané respirační problémy souvisejí s funkcí plic v dospělosti , nevylučuje to rozdílné vzpomínání. Kromě toho hospitalizace v dětství nemá v každé lokalitě stejnou konotaci. V této studii bylo nejvyšší procento osob, které na tuto otázku odpověděly kladně, ve Vancouveru v Kanadě, kde bychom neočekávali nejhorší respirační zdraví v raném věku. Stejně tak otázka na příbuzné prvního stupně s CHOPN mohla podléhat selektivnímu vzpomínání. Vzhledem k nebezpečí, že jsme zahrnutím hospitalizace v raném dětství a rodinné anamnézy náš model příliš kontrolovali, ověřili jsme, zda vyloučení těchto proměnných z modelu nemění některý z dalších závěrů studie: nemění.
Anamnéza tuberkulózy byla v této studii silně spojena s binární definicí CHOPN a tento efekt byl konzistentní ve všech našich lokalitách. U poměru FEV1 a FVC jako kontinuálního výsledku byl účinek mnohem méně konzistentní napříč pracovišti a nebyl významný. Podobná souvislost byla dříve zaznamenána ve studii PLATINO . Zatímco souvislost mezi obstrukcí dýchacích cest a tuberkulózou byla původně navržena >před 50 lety, podpůrné údaje pro tuto hypotézu v mezidobí chyběly. Není zcela vyřešeno, zda je obstrukce způsobena patologickými změnami tuberkulózy nebo souvisejícími riziky, jako je kouření a expozice palivu z biomasy. V této analýze se však souvislost vyskytuje i po kontrole některých z těchto rizikových faktorů.
V tomto článku jsme se zabývali pouze obecnějšími markery průmyslové expozice, ale tyto otázky se zdají být stejně citlivé jako některé propracovanější metody . Roky odpracované v prašném zaměstnání byly spojeny s nižším poměrem FEV1/FVC, i když tento účinek nebyl významný, když byl použit méně citlivý binární výsledek. Naproti tomu jsme pozorovali možný důkaz efektu zdravého pracovníka u osob vystavených prachu ve svém současném zaměstnání. Podobný účinek u osob vystavených v současné době kouři byl menší a nebyl významný.
Neprokázali jsme žádnou souvislost mezi spalováním biomasy nebo pevných paliv a obstrukcí. Poměry šancí byly trvale nízké a vykazovaly malé rozdíly mezi jednotlivými lokalitami. Ačkoli se většina zájmu o znečištění vnitřních prostor soustředila na účinky na děti, existují zprávy o zvýšené obstrukci zejména u žen vystavených znečištění vnitřních prostor tuhými palivy. Poměr šancí upravený o věk a kouření byl odhadnut na ∼3 pro expozici tuhým palivům v domácnosti, přičemž tento účinek je nejzřetelnější u žen . Kromě toho může zmírnění takové expozice vést ke zlepšení zdravotního stavu . V rozšíření studie BOLD v Číně (CESCOPD) za použití stejných nástrojů, jaké jsou uvedeny zde, odhadli Zhong et al. upravený poměr šancí 1,35 (95% CI 1,20-1,52), což je výrazně více než poměr šancí uvedený pro Guangzhou v této analýze a výrazně méně než poměry šancí uvedené v dřívější metaanalýze . Důvody těchto rozdílů jsou nejasné. Analýza našich údajů z Kantonu s použitím stejného modelu jako v článku z Číny přinesla poměr šancí 0,90, takže se nedomníváme, že by to bylo způsobeno rozdíly v použitých metodách. Nezdá se, že by nedostatek účinku bylo možné přičítat nedostatečnému používání těchto paliv, protože některé lokality hlásily jejich značné používání a nedostatek účinku byl všeobecný. Je pravděpodobné, že větrání domů a míst, kde se vařilo, bylo odlišné a že v jednotlivých lokalitách existovaly významné rozdíly v používaných palivech z biomasy Tato zjištění varují před zobecňováním velikosti účinků používání biomasy a tuhých paliv na zdraví plic bez dalších informací o tom, jak a jaká paliva se používají a případně kdy v životním cyklu došlo k expozici. Přesto existuje důležitá možnost, že některé současné závěry týkající se CHOPN a expozice biomase jsou ovlivněny publikačním zkreslením. V nedávném přehledu , byla zjištěna jasná souvislost mezi šířkou intervalů spolehlivosti účinků a velikostí účinků a nejmenší interval spolehlivosti byl spojen s poměrem šancí přibližně 1,03, což je velmi podobné odhadům uvedeným zde .
Soulad mezi jednotlivými lokalitami a síla asociace naznačují skutečné kauzální asociace, ale nejsou nezbytným ani dostatečným důkazem. Nekonzistence napříč lokalitami mohou být způsobeny nepřesným měřením a nevyřešeným zmatením nebo modifikací účinku. Velká část heterogenity napříč lokalitami byla odstraněna použitím FEV1/FEV6 namísto FEV1/FVC. Tři místa, Lexington, Londýn a Sydney, měla nízkou míru odpovědí. To je běžné v několika oblastech, kde je buď nízká tolerance průzkumů, nebo kde je velmi mobilní populace. Nízká míra odpovědí pravděpodobně nemá velký vliv na odhadovaná relativní rizika a je spíše problémem pro odhady prevalence. Žádné z těchto tří center nemá zvláštní vliv na regrese a žádné z nich nevykazuje zjevně odlišný vzorec než ostatní centra.
Studie BOLD dosud shromažďovala údaje převážně v rozvinutých tržních ekonomikách. Poměrně málo informací bylo shromážděno ze zemí s nízkými příjmy a budoucí výzkum bude zaměřen spíše na rozvojové ekonomiky, kde se předpokládá hlavní zátěž nadcházející epidemie. Podle očekávání bylo dominantním zjištěným rizikem kouření. Stále více se zdůrazňuje, že důležité jsou i další faktory a některé z nich, včetně faktorů působících v dětství (nebo dokonce před narozením), je obtížné hodnotit v průřezových průzkumech. Další faktory naznačuje zbytková souvislost s věkem po použití věkově upravené míry CHOPN a po zohlednění balíčkových let kouření. Tato zjištění znovu zdůrazňují naléhavost zastavení epidemie kouření a potřebu lépe pochopit determinanty plicního zdraví v chudších oblastech světa.
.