Pokud si myslíte, že krup a stridor jsou v podstatě stejné, nejste sami. Ačkoli se oba stavy mohou vyskytovat při obstrukci dýchacích cest, jedná se o odlišné entity. Základní rozdíl: stridor je příznakem obstrukce dýchacích cest, zatímco krup je syndrom, který může způsobit stridor. Obstrukce dýchacích cest, ať už je způsobena krupem nebo jiným onemocněním, je naléhavou situací, která musí být plně vyšetřena a neprodleně léčena, aby se zabránilo škodlivým následkům. Vaše schopnost rozpoznat a rozlišit krup a stridor může pomoci zajistit účinnou léčbu.
Stridor
Stridor je drsný, krákavý nebo vibrující zvuk proměnlivé výšky, který je výsledkem turbulentního proudění vzduchu způsobeného částečnou obstrukcí dýchacích cest. Stridor, který je slyšitelný i bez stetoskopu, si vždy
vyžaduje okamžitou pozornost, protože může být první známkou závažného nebo život ohrožujícího procesu. (Běžnou příčinu stridoru naleznete v rámečku níže.)
Co způsobuje stridor?Mezi stavy běžně spojené se stridorem patří následující:
- Akutní epiglotitida má náhlý začátek. Typicky dítě vypadá nemocně, slintá, naklání se dopředu a je výrazně utrápené. (Důležité: Při podezření na epiglotitidu nikdy neprovádějte vyšetření dutiny ústní.)
- Oboustranné ochrnutí hlasivek vyvolává vysoký inspirační stridor. (U jednostranné paralýzy hlasivek se stridor nevyskytuje.)
- Vrozená subglotická stenóza způsobuje stridor, který je obvykle dvoufázový nebo inspirační. Je typicky spojen s recidivujícím nebo perzistujícím krupem. Mezi počáteční příznaky vrozené subglotické stenózy patří infekce dýchacích cest a edém již narušených dýchacích cest.
- Kroup (laryngotracheobronchitida) je syndrom, při kterém se typicky vyskytuje inspirační stridor. Podrobněji je popsán níže.
- Gastroezofageální refluxní choroba může vzniknout u kojenců s predispozicí ke stridoru.
- Laryngeální cizí těleso vzniká aspirací cizího předmětu. Nezpůsobuje horečku ani zjevné onemocnění.
- Laryngomalacie, nejčastější příčina stridoru, je kolaps supraglotických struktur dovnitř během inspirace. Stridor spojený s tímto stavem je obvykle nízkofrekvenční a zhoršuje se při námaze. Příznaky a symptomy laryngomalacie se obvykle objevují během prvních 2 týdnů po narození a v průběhu následujících 6 měsíců se mohou zhoršovat.
V některých případech se stridor objevuje pouze při nádechu nebo pouze při výdechu; někdy je bifázický, objevuje se jak při nádechu, tak při výdechu. Inspirační stridor, nejčastější typ, odráží obstrukci na úrovni hlasivek nebo výše. Expirační stridor odráží obstrukci malých dýchacích cest. (Astma je nejčastější obstrukcí při výdechu.) Dvoufázový stridor značí obstrukci v subglotice nebo v průdušnici.
Přetrvávající nebo často se opakující stridor je obvykle drsný, středně silný zvuk slyšitelný při nádechu. Stridor a další příznaky obstrukce dýchacích cest vždy vyžadují okamžitou léčbu.
Kroup
Kroup se také nazývá laryngotracheobronchitida a je hlavní příčinou akutního inspiračního stridoru u dětí. Kromě stridoru je pro krup charakteristický dechový nebo „štěkavý“ kašel a chrapot. Jako nejčastější forma akutní obstrukce horních cest dýchacích je krup u kojenců častým důvodem pro konzultace s praktickými dětskými lékaři.
Známky a příznaky krupu vycházejí ze zánětu ve sliznici průdušnice a hrtanu, který zužuje dýchací cesty a vede k podtlaku v hrudní dutině. K tomuto podtlaku dochází distálně od zúžené oblasti; tlak roste během vdechu, protože bránice a další inspirační svaly se snaží překonat zvýšený odpor v úrovni obstrukce. To následně způsobuje kolaps mimohrudních dýchacích cest za obstrukcí, což obvykle vede ke slyšitelným vibracím nebo inspiračnímu stridoru, jak plyn proudí skrz obstrukci.
Kroup je nejčastější u dětí ve věku 6 let a mladších. Ve věku 1 až 2 let postihuje přibližně 60 z každých 1 000 dětí; po 6. roce věku výskyt výrazně klesá. U 15 % osob s diagnózou krupobití se toto onemocnění vyskytuje v rodinné anamnéze; mnoho kojenců a dětí s krupobitím má v anamnéze časté respirační infekce. Mezi stavy spojené s krupem patří astma, atopie (genetická přecitlivělost na alergeny z prostředí) a snížená plicní funkce.
Kroup je primárně důsledkem virové infekce (např. viru parainfluenzy typu 1 nebo 2) v oblasti glotis a subglotické oblasti. Virus chřipky typu A2 nejčastěji vyžaduje zajištění dýchacích cest. Kroup doprovázený sípáním běžně pochází z respiračního syncytiálního viru, který postihuje dolní dýchací cesty. (Děti, u nichž se krupózní onemocnění projevuje sípáním, mají zvýšený výskyt snížených plicních funkcí.) Kroup bez sípání je často důsledkem infekce parainfluenzy; ta nemá vliv na dolní cesty dýchací.
Kroup obvykle probíhá samovolně; dušnost a stridor se obvykle objeví, když se pacient začne zotavovat z onemocnění. Respirační potíže při krupu se pohybují od mírných po středně těžké; zřídkakdy progredují do obstrukce horních cest dýchacích.
Kroup se vyskytuje v několika typech. (Viz rámeček níže.)
Typy krupuDifterický krup je v Severní Americe vzácný. Mezi počáteční příznaky patří malátnost, bolest v krku, nízká horečka a nechutenství. Bílošedá blána pokrývá celé měkké patro nebo část mandlí. Tuto blánu nelze odstranit; násilné odstranění způsobuje krvácení.
Laryngotracheitida, nejčastější typ krupu, je obvykle virová a předchází jí koryza (akutní rýma) a horečka.
Kroup při spalničkách téměř vždy doprovází systémové projevy spalniček a odeznívá s odezněním spalniček.
Křečový krup je nejčastější mezi 1. a 3. rokem života obvykle u dětí bez virové infekce nebo horečky v anamnéze. Způsobuje bledý, vodnatý otok. Dítě může mít nadměrné množství slin nebo může slintat kvůli potížím s polykáním; epitel je neporušený. Křečovitý krup se vyskytuje nejčastěji v noci. Jeho náhlý začátek se vyznačuje prudkým a štěkavým kašlem, hlučným vdechem, dechovou tísní, úzkostí a strachem. Obvykle vychází z alergické reakce na antigeny s neznámou patologií.
Virózní krup, benigní a samovolně probíhající onemocnění, je charakterizováno stejným štěkavým kašlem a stridorem, které doprovázejí ostatní typy krupu. Při mírném průběhu nezpůsobuje stridor ani stažení hrudní stěny v klidu.
Ohodnocení
Při hodnocení pacienta s krupem si můžete všimnout chrapotu, koryzy (akutní rýmy), erytému hltanu a mírně zvýšené dechové frekvence. Když krup přejde v obstrukci horních cest dýchacích, může mít pacient zvýšenou dechovou frekvenci, třepotání nosu a suprasternální, infrasternální a interkostální retrakce spolu s nepřetržitým stridorem.
K usnadnění posouzení a diagnostiky krupu používají kliničtí lékaři níže uvedené číselné stupně:
- Stupeň 1: stridor v klidu bez retrakcí.
- Stupeň 2: stridor a retrakce hrudní stěny.
- Stupeň 3: dechová tíseň, podrážděnost, bledost nebo cyanóza, tachykardie a vyčerpání.
Kroup 3. stupně je urgentní stav, který vyžaduje okamžitou léčbu. Vaše schopnost včas rozpoznat krup a stridor může dítěti zachránit život.
Vybrané odkazy
Castro-Rodriguez JA, Holberg CA, Morgan WJ, et al. Relation of two different subtypes of croup before the age three to wheezing, atopy, and pulmonary function during childhood: a prospective study. Pediatrics. 2001;107(3):512-8.
Hockenberry MJ, Wilson D. Wong’s Nursing Care of Infants and Children. Ošetřovatelská péče. 9. vyd. Mosby; 2010.
Kliegman RM, Stanton B, St. Geme J, Schor NF, Behrman RE, Behrman RE. Nelsonova učebnice pediatrie. 19th ed. Saunders: Philadelphia, PA; 2011.
Sparrow A, Geelhoed G. Prednisolone versus dexamethasone in croup: a randomized equivalence trial. Arch Dis Child. 2006;91(7):580-3.
Tuckson RV. Příručka klinických důkazů. London: BMJ Publishing Group; 2007.
Worrall G. Croup. Can Fam Physician. 2008;54(4):573-4. www.ncbi.nlm.nih.gov/pmc/articles/PMC2294095/
Patricia Vanderpool je praktická sestra se soukromou praxí v Mt. Summit, Indiana.
.