Úvod
V současné době se nemocniční mortalita pacientů operovaných pro akutní disekci aorty typu A (AAAD) pohybuje podle různých center mezi 5 a 20 %.1-10 Stejná mortalita uváděná v posledním desetiletí v Argentině se však pohybovala mezi 28,2 % a 31,0 %.11-13Přestože se očekávalo, že zlepšení chirurgických a perfuzních technik v současném desetiletí by mohlo příznivě ovlivnit místní výsledky, nedávný argentinský registr uvádí operační mortalitu 57 % u 62 pacientů operovaných pro AAAD v letech 2011-2016.14 Vzhledem k tomu, že AAAD je urgentní stav s nadměrnou mortalitou, pokud je operace odložena,1 špatné lokální výsledky by mohly být odůvodněny průměrnou časovou prodlevou mezi stanovením diagnózy a operací, která se obvykle pohybuje od 20 do 24 hodin.13,14 Byly popsány i další předoperační faktory predikující mortalitu u chirurgicky léčených pacientů s AAAD, včetně vyššího věku (poměr šancí (OR)=1,12), komatózního stavu (OR=3,50), šoku/tamponády (OR=3.74), kardiopulmonální resuscitace (OR=3,75), myokardiální (OR=5,48) nebo neurologická ischemie (OR=6,64), vyšší počet malperfundovaných orgánů (OR pro dva orgány=2,44; OR pro více než dva orgány=3,39) a delší operační čas.1,2,10 Výskyt těchto prognostických proměnných může záviset také na časové prodlevě do operace. Tyto faktory navíc mohou souviset nejen s mortalitou, ale také s výskytem nového trvalého neurologického deficitu, který je považován za hlavní závažnou komplikaci po operaci AAAD.6
Některé nedávné výzkumy se zaměřily na vliv chirurgických zkušeností na výsledek operace AAAD.6 Tato studie prokázala, že pacienti operovaní zkušenými aortálními týmy měli lepší výsledky a výhody těchto aortálních týmů zřejmě závisely na lepší kanylaci a řízení perfuze a možná i na kratších operačních časech. Japonská studie zkoumající křivku učení při operaci disekce aorty pomocí analýzy kumulativních součtů upravených o riziko navíc odhalila, že počínaje sedmým případem a dále nedocházelo k nadměrnému počtu úmrtí.15 Z pohledu těchto studií by zavedení multidisciplinárních programů hrudní aortální chirurgie s cílem standardizovat a centralizovat léčbu AAAD mělo přispět ke zlepšení místních výsledků.16
Účelem této studie bylo prezentovat aktuální nemocniční výsledky a střednědobé přežití operací AAAD prováděných skupinou specializovaných hrudních aortálních chirurgů s vysokým počtem výkonů v univerzitní nemocnici v Argentině.
Metody
Byla provedena retrospektivní analýza prospektivně shromážděných údajů (ambispektivní design) za období 6 let (2011-2016) u konsekutivní série 53 dospělých pacientů, kteří podstoupili emergentní kardiochirurgickou operaci AAAD v Univerzitní nemocnici v Buenos Aires v Argentině a na jejích přidružených klinikách. Do standardizovaného formuláře byly zaznamenány údaje sestávající ze 45 proměnných včetně demografických údajů, anamnézy, fyzikálních nálezů, zobrazovacích vyšetření, operačních postupů a klinických výsledků. Diagnóza disekce aorty byla stanovena na základě klinických údajů a výsledků zobrazovacích vyšetření (rentgen hrudníku, aortogram, počítačová tomografie, magnetická rezonance a/nebo transtorakální nebo transezofageální echokardiografie). Do studie byli zařazeni pacienti s diagnózou disekce aorty, která netrvala déle než dva týdny, a vyloučeni byli jedinci s chronickou nebo traumatickou disekcí aorty. Hodnocena byla závažná morbidita, zejména nový neurologický deficit, operační mortalita a střednědobé přežití. K výpočtu očekávané operační mortality byl použit index EuroSCORE II a byl stanoven poměr pozorované a očekávané mortality. Pooperační sledování bylo prováděno pomocí telefonických rozhovorů nebo osobního vyšetření za účelem posouzení střednědobých výsledků. V tomto případě byla cílovým ukazatelem střednědobá mortalita ze všech příčin.
Elektivní a neelektivní operace hrudní aorty prováděli především dva hlavní chirurgové (R.A.B. a M.R.). Za posledních 6 let bylo provedeno 127 otevřených operací proximální hrudní aorty (náhrada vzestupné aorty, kořene aorty a/nebo oblouku aorty) v celkovém počtu 2158 kardiochirurgických operací.
Všechny operace byly provedeny ze střední sternotomie s invazivním hemodynamickým monitorováním a retrográdní perfuzí přes levou nebo pravou femorální tepnu. Antegrádní perfuze přes pravou axilární tepnu byla použita v případě, že femorální tepna nebyla vhodná ke kanylaci. Všem pacientům byl před operací podán hydrokortizon (1 g intravenózně) k farmakologické neuroprotekci. Standardní operační postup zahrnoval resuspenzi aortální chlopně se suprakoronární náhradou vzestupné aorty a případně náhradu poloměsíčitého oblouku. Náhrada kořene aorty nebo náhrada vzestupné aorty plus aortální chlopně byly prováděny selektivně v případě aneuryzmatu kořene aorty, vnitřní patologie aortální chlopně nepodléhající opravě nebo rozsáhlé destrukce intimy kořene aorty procesem disekce. V případě rozsáhlé destrukce intimy na distálním konci vzestupné aorty nebo za účelem provedení opravy polooblouku byla otevřená distální anastomóza dokončena v období hluboké hypotermické zástavy oběhu. V těchto případech byli pacienti ochlazováni, dokud teplota v nosohltanu neklesla pod 18 °C.
Tato studie byla schválena institucionální revizní komisí a bylo upuštěno od individuálního souhlasu pacienta. Pro provedení statistické analýzy byly spojité proměnné vyjádřeny jako průměr a směrodatná odchylka (SD) nebo standardní chyba (SE) a kategoriální proměnné jako počet a procento bez desetinného místa, protože velikost vzorku byla menší než 100 osob. K analýze normálních rozdělení byl použit Kolmogorovův-Smirnovův test dobré shody. Univariační srovnání dichotomických proměnných bylo provedeno pomocí χ2 testu a poměru šancí (OR) s příslušným 95% intervalem spolehlivosti (95% CI). Dvouvýběrový Fisherův přesný test byl použit, pokud byly očekávané hodnoty buněk nižší než 5. Poměr pozorované a očekávané mortality byl vypočten a vyhodnocen pomocí χ2 testu. Pravděpodobnost přežití v závislosti na čase byla hodnocena pomocí Kaplanovy-Meierovy metody. Statistické analýzy byly provedeny pomocí programu SPSS Statistics for Windows, verze 17.0. Chicago, SPSS Inc. Za statisticky významnou byla považována dvouvýběrová hodnota p ≤0,05.
Výsledky
Od ledna 2011 do prosince 2016 podstoupilo na našem pracovišti operační řešení AAAD 53 pacientů. Průměrný věk byl 65 (SE 1,79) let a 66 % (n=35) tvořili muži.
Základní charakteristiky souboru jsou uvedeny v (tab. 1) a operační postupy jsou uvedeny v (tab. 2). Během šestiletého období bylo ročně provedeno v průměru 8,8 oprav AAAD. Průměrná doba mimotělního oběhu byla 86 (SE 3,57)min a průměrná doba zkřížení aorty byla 48 (SE 2,06)min. U 23 % pacientů (n=12) byla provedena oprava s otevřenými distálními anastomózami a hypotermickou zástavou oběhu, přičemž průměrná doba zástavy oběhu byla 12 (SE 0,87)min.
Výchozí charakteristiky souboru (n=53).
| Proměnná | Počet (%) nebo průměr±SD | |
|---|---|---|
| Hypertenze | 24 (45) | |
| Hyperlipidemie | 9 (17) | |
| Diabetes | 6 (11) | |
| Chronická obstrukční plicní nemoc | 2 (4) | |
| Koronární onemocnění | 3 (6) | |
| Předchozí operace aorty | 4 (8) | |
| Základní clearance kreatininu | 82±40ml/min | |
| Kreatinová clearance ml/min | 4 (8) | |
| Ejekční frakce levé komory | 57±11% | |
| Cévní mozková příhoda | ||
| Cévní mozková příhoda | 2 (4) | |
| Středně těžká/těžká aortální regurgitace | 37 (70) | |
| Migrující Bolest na hrudi | 15 (28) | |
| Jakýkoli pulzní deficit | 5 (9) | |
| EkG infarkt, nové Q vlny, nebo ischemie | 6 (11) | |
| Šok/tamponáda/ruptura | 8 (15) | |
| Periferní nebo orgánová malperfuze | Malperfuze | 7 (13) |
| Očekávaná mortalita (EuroSCORE II) | 21±14% |
SD: standardní odchylka.
Operativní postupy při chirurgické léčbě akutní aorty typu A.
| Procedura | Počet (%) |
|---|---|
| Náhrada vzestupné aorty | 40 (75) |
| Náhrada kořene aorty | 13 (25) |
| Typ kořene | |
| Bentallova technika | 4 (8) |
| Cabrolova technika | 9 (17) |
| Hemi-.náhrada oblouku | 3 (6) |
| Resuspenze aortální chlopně | 25 (47) |
| Náhrada aortální chlopně | 7 (13) |
| Souběžný výkon | |
| Koronární bypass | 3 (6) |
Disekce aorty (n=53).
Celková nemocniční mortalita byla 17 % (n=9) a statisticky odpovídala očekávané operační mortalitě 21 % (poměr pozorované a očekávané mortality 0,81; p=0,620). Dva pacienti (4 %) prodělali před operací cévní mozkovou příhodu a nový neurologický deficit se objevil po operaci v 6 % případů (n=3). Pozorovaná míra závažné pooperační morbidity byla 42 % (n=22) (tabulka 3). U pacientů s AAAD komplikovanou rupturou nebo malperfuzí (n=15) byla nemocniční mortalita 33 % (n=5); zatímco u nekomplikovaných disekcí (n=38) byla mortalita 11 % (n=4) (OR=4,3, 95% CI 0,96-18,9, p=0,097). Ve všech případech komplikované AAAD došlo k úmrtí do 24 hodin po operaci. Příčiny úmrtí v nemocnici u komplikovaných disekcí zahrnovaly jeden infarkt myokardu, jednu komorovou arytmii, jednu novou rupturu aorty a dva případy nízkého srdečního výdeje/šoku. Příčiny úmrtí u nekomplikovaných disekcí se vyskytly do 7. pooperačního dne a zahrnovaly jednu cévní mozkovou příhodu, jednu mezenterickou ischemii, jednu pozdní srdeční tamponádu a dva případy nízkého srdečního výdeje/šoku.
Hlavní pooperační komplikace po operaci akutního typu A.
| Komplikace | Počet (%) |
|---|---|
| Reoperace pro krvácení | 2 (4) |
| Hluboká infekce sternální rány | 1 (2) |
| Nízká-výstupní syndrom | 2 (4) |
| Infarkt myokardu | 1 (2) |
| Dlouhá ventilace (>24h) | 7 (13) |
| Tracheostomie | 4 (8) |
| Mrtvice (nový neurologický deficit trvající >72h) | 3 (6) |
| De novo dialýza | 1 (2) |
| Periferní vaskulární akutní ischemie | 1 (2) |
| 30-den/nemocniční úmrtí | 9 (17) |
Disekce aorty (n=53).
Střednědobé výsledky byly získány u 36 ze 44 pacientů (82 %), kteří přežili operaci. Kumulativní pravděpodobnost přežití při úmrtí ze všech příčin byla 0,711 (SE 0,074) při průměrné době sledování 49,2 (SE 5,0) měsíce. Kumulativní pravděpodobnost přežití u pacientů, kteří přežili v nemocnici, byla 0,903 (SE 0,053) při průměrné době sledování 62,5 (SE 3,6) měsíce.
Diskuse
I přes zlepšení chirurgických strategií léčby AAAD zůstává nemocniční úmrtnost vysoká a významný počet pacientů, kteří přežijí, často trpí invalidizujícími neurologickými následky. Ačkoli v této sérii operací provedených specializovaným aortálním týmem byla nemocniční mortalita výrazně nižší než dříve uváděné údaje z Argentiny, je zapotřebí dalších zlepšení v místním prostředí, aby bylo dosaženo mezinárodních standardů. Navíc se ukázalo, že naše výsledky jsou významně horší při srovnání komplikované a nekomplikované AAAD. V tomto smyslu byla zaznamenána vyšší nemocniční mortalita u pacientů s malperfuzí než u pacientů bez ní (30,5 % oproti 6,2 %).17,18 Také Mezinárodní registr akutní aortální disekce (IRAD) identifikoval jako nezávislé prediktory úmrtí předchozí náhradu aortální chlopně, ischemii končetin, hypotenzi a šok/tamponádu a tito nestabilní pacienti vykazovali nemocniční mortalitu až 31,4 % oproti 16,7 % u stabilních pacientů.19,20 Dvaasedmdesát procent našich pacientů bylo diagnostikováno jako stabilní pacienti; pak by při zohlednění výsledků IRAD jako standardu měla naše populace očekávanou mortalitu přibližně 10 %, což je výrazně méně než námi pozorovaná nemocniční mortalita (17 %). V předchozí místní studii12 se u 27 % pacientů s AAAD vyskytla končetinová/mezenterická ischemie nebo šok; míra mortality u těchto komplikovaných případů však nebyla uvedena. V místním registru RADAR13 bylo zjištěno 18 % pacientů s AAAD s periferní ischémií nebo šokem, přičemž nemocniční mortalita dosáhla 66 % u pacientů s hypotenzí nebo šokem/tamponádou oproti 28 % u nekomplikovaných případů. V nedávné studii D‘ Imperio et al.14 v Argentině lze pozorovanou vysokou mortalitu vysvětlit tím, že přibližně polovina pacientů s AAAD se prezentovala ischemickým viscerálním postižením alespoň jednoho orgánu.
Je pravda, že postupné zlepšování výsledků by mělo být řešeno současným zaměřením se na problémy AAAD v každé přednemocniční a nemocniční fázi, zejména zamezením opožděné diagnóze a léčbě17,21; ale také lépe vyškolené aortální chirurgické týmy poskytnou pacientům nejlepší příležitost. Výsledky operací proximální aorty jsou lepší, pokud je provádějí centra s velkým objemem operací a chirurgové s velkým objemem operací.22 Knipp et al.23 definovali centra s velkým objemem operací jako ta, která provedou více než 2,5 chirurgických oprav AAAD ročně; nicméně v aktualizované studii bylo nejnižší míry operační mortality dosaženo v centrech, která provedla více než 13 operací disekce aorty za rok (ačkoli do této analýzy byly zahrnuty operace typu A i typu B).24 S výsledky souvisel také objem operací specifický pro chirurga. Andersen et al.16 prokázali, že míra úmrtnosti specifická pro chirurga se pohybovala od 20 % do 67 % u chirurgů s průměrným ročním objemem procedur 2,0 oprav AAAD/rok; 8,3 % u chirurgů s průměrným objemem 4,0 oprav/rok a 1,7 % u chirurgů provádějících 9,7 oprav/rok. V našem souboru byla mortalita 17 % při průměrném počtu 4,4 oprav za rok na chirurga. Ačkoli je tato míra mortality podle mezinárodních standardů stále vysoká, byla výrazně nižší než dříve publikované výsledky v Argentině. Potenciálním řešením tohoto náročného onemocnění v místních podmínkách může být zavedení multidisciplinárního programu hrudní aortální chirurgie, který by standardizoval a centralizoval péči o pacienty podstupující opravu AAAD.
Podle mezinárodních výzkumů se pětileté přežití po operaci AAAD pohybuje mezi 55 % a 85 %,10,16 což je v souladu s našimi výsledky. Dvě další místní argentinské studie však uváděly střednědobé přežití pouze u přeživších v nemocnici, čímž vzniklo zkreslení při zařazení. Uváděné přežití v těchto studiích se totiž pohybovalo mezi 73 % a 80 % oproti 91,3 % v této sérii, pokud byla vyloučena nemocniční mortalita.
Nový trvalý neurologický deficit je považován za hlavní hlavní morbiditní následek a jeho zamezení je třeba považovat za cenný cíl, kterého je třeba dosáhnout.6 Pooperační závažné neurologické komplikace (kóma, mozkový infarkt, hemiparéza/plegie, paraparéza/plegie) po operaci AAAD se objevují u 2,7-25,4 % pacientů,6,9,25-28 negativně ovlivňují nemocniční a dlouhodobé přežití (OR=14).28 V našem souboru se nové závažné neurologické poškození objevilo u 6 % pacientů. V současné době je optimální strategie ochrany mozku, kterou je třeba použít během operace AAAD, kontroverzní. Jako preferovaná strategie ochrany mozku v případech zástavy oběhu byla doporučena přídatná antegrádní mozková perfuze přes pravou axilární tepnu,16,28 ale pro ostatní situace neexistuje shoda.29 Informace poskytnuté neuromonitoringem by mohly pomoci chirurgickému týmu postupovat včas, aby se zabránilo neurologickému poškození. Například elektroencefalografické monitorování, spektroskopie v blízké infračervené oblasti a transkraniální doppler jsou neinvazivní metody, které mohou odhalit výskyt embolie a významný pokles regionální mozkové saturace kyslíkem a průtoku krve, tedy události, které jsou spojeny s horším neurologickým výsledkem.30 Desaturace kyslíkem v jugulárním bulbu je navíc rizikovým faktorem pooperační neurokognitivní dysfunkce.31
Zkrátka, za hlavní oblasti zlepšení léčby AAAD je třeba považovat načasování a účelnost operace, standardizaci operační techniky, používání strategií ochrany mozku a odbornost chirurga na základě velkoobjemového tréninku.
Je třeba si uvědomit některá omezení této studie. Za prvé, snížení operační mortality ve srovnání s jinými místními centry může být částečně způsobeno operováním méně rizikových pacientů. Nicméně průměrný věk operovaných pacientů v předchozích argentinských zprávách se pohyboval od 52 do 63 let11-14; zatímco v současné sérii byl průměrný věk 65 let. Za druhé, tato série nebyla srovnávána s vlastními historickými kontrolami. V neposlední řadě může dále existovat selekční zkreslení s ohledem na pacienty, kteří zemřeli před operací.
Závěr
Závěrem lze říci, že ačkoli jsou současné výsledky daleko od ideálních mezinárodních výsledků, AAAD na našem pracovišti byla ve srovnání s předchozími místními studiemi spojena se současným přijatelným rizikem operační mortality a uspokojivým střednědobým přežitím. Nicméně mortalita u komplikované AAAD byla třikrát vyšší než u pacientů prezentujících se bez šoku nebo malperfuze. Kromě nemocniční mortality je třeba za nejničivější komplikaci, které je třeba se vyhnout, považovat výskyt nového trvalého neurologického deficitu po operaci. Budoucí opatření ke snížení neurologického poškození by měla zahrnovat neuromonitoring a přídatnou antegrádní mozkovou perfuzi přes pravou axilární tepnu během zástavy oběhu s hlubokou hypotermií. Ke zlepšení chirurgických výsledků při akutní aortální disekci v Argentině by měla být podporována péče zaměřená na pacienta v referenčních aortálních centrech s operacemi prováděnými specializovanými týmy.
Financování
Na provedení této studie/článku nebyla získána žádná podpora jakéhokoli druhu.
Konflikt zájmů
Autoři neprohlašují žádné konflikty zájmů.
Vyšetření bylo provedeno na základě výsledků studie.