Jste přivoláni k muži, který má potíže s dýcháním. Zatímco vaše partnerka pečuje o pacienta, zkontrolujete jeho léky. Objevíte Digitalis, Lasix, Lisinopril a Micro-K. Po poradě se svým partnerem určíte, že pacientovy potíže jsou příznaky zhoršení nebo exacerbace městnavého srdečního selhání (MSS).
MSS se vyskytuje akutně nebo se vyvíjí chronicky a lze jej definovat jako neschopnost srdce udržet dostatečný krevní oběh. CHF může postihovat pravou komoru, levou komoru nebo obě komory. Příznaky a symptomy se liší podle příčiny, stupně selhání a postižené komory.
Akutní srdeční selhání je nejčastěji způsobeno infarktem myokardu (IM). Odumření tkáně má za následek snížení svalové kontrakce nebo selhání chlopní. Následují typické příznaky kardiogenního šoku. Patří k nim bolest na hrudi, dušnost a plicní edém.
Chronické srdeční selhání se projevuje nenápadněji než akutní srdeční selhání. Může být také obtížněji rozpoznatelné. Nejvíce znepokojující je selhání levé komory. Levostranné srdeční selhání je nejčastěji způsobeno chronickou hypertenzí. Levá komora tlačí na vysoký arteriální tlak. To způsobuje zvětšení komorové stěny známé jako hypertrofie.
Při pokračujícím procesu onemocnění se srdce začne remodelovat. Remodelace je proces, při kterém srdeční sval mění tvar. Za normálních okolností je srdce dole zašpičatělé a komory mají poněkud tvar písmene „V“. Tento tvar umožňuje komoře udržovat normální ejekční frakci (EF) přibližně 70 %. To znamená, že 70 % krve v komoře je odčerpáno ven. Při remodelaci srdce se stěny komory roztahují a ztenčují. Tvar komory se zakulacuje a srdeční sval slábne. EF se sníží a krev se vrací zpět. Selhání levé komory má za následek zpětný tok krve do plicního oběhu. Jak se zvyšuje tlak v plicních cévách, tekutina se tlačí do plicních sklípků, což vede ke vzniku plicního edému.
Čtyři stadia srdečního selhání
Včasná stadia srdečního selhání (třída I) se projevují jen malými příznaky a aktivity každodenního života nejsou ovlivněny. V časných stadiích se může vyskytovat paroxysmální noční dušnost (PND), stav, kdy se pacient zadýchává vleže na zádech. PND je důsledkem tekutiny v plicích, která blokuje výměnu kyslíku. Když je pacient ve vzpřímené poloze, tekutina je v plicních bazích. Když pacient leží na zádech, tekutina difunduje do všech plicních polí. To znamená, že v plicních sklípcích je blokována výměna většího množství kyslíku. Pacient se probudí s dušností. Pacient postupně začne spát s více polštáři a bude se častěji probouzet. Nakonec pacient nebude schopen ležet na zádech. Hladiny natriuretického peptidu typu B (BNP), bílkoviny uvolňované na pomoc organismu při kompenzaci CHF, se zvýší a budou užitečným diagnostickým nástrojem v nemocnici.
Srdeční selhání II. třídy je stále klasifikováno jako mírné, ale pacient začne pociťovat dušnost při mírné námaze. Pacient se cítí pohodlně v klidu, ale zadýchává se při vykonávání běžných prací.
Pacienti se srdečním selháním III. třídy, které je považováno za středně těžké, obtížně vykonávají činnosti každodenního života. Kdysi jednoduché úkony, jako je chůze k poštovní schránce nebo do schodů, jsou nyní spojeny s extrémní dechovou tísní. Důkazy toho mohou být vidět v pacientově domácnosti. Židle na vrcholu schodiště může naznačovat, že pacient potřebuje často odpočívat.
Přejdeme-li k těžkému srdečnímu selhání, pacienti se srdečním selháním IV. třídy jsou v neustálé tísni – dokonce i v klidu. EF se může blížit jednocifernému číslu. Tito pacienti nebudou schopni vykonávat běžné činnosti a mohou se ocitnout upoutáni na pohodlné křeslo nebo na vzpřímené nemocniční lůžko.
Správné posouzení a léčba
Posouzení pacientů se srdečním selháním vyžaduje dobrou anamnézu. Události, které vedly k jejich dušnosti, pomáhají určit, zda je příčina akutní nebo chronická. Pomáhají také určit stadium pacientova onemocnění. Léková anamnéza, jako například u výše uvedeného pacienta, pomáhá potvrdit CHF. Digitalis, inotropní látka, zvyšuje sílu kontrakce. Lasix, diuretikum, pomáhá odstraňovat tekutiny tím, že vyvolává močení. Ten se běžně předepisuje s doplňky draslíku, jako je Micro-K. Inhibitory ACE, jako je lisinopril, snižují krevní tlak a preload, což pomáhá omezit zálohování tekutin.
Fyzikální vyšetření zjistí, že tito pacienti jsou ve vzpřímené poloze se zavěšenýma nebo spuštěnýma nohama. Nohy držené dole snižují návrat krve do srdce, což zase snižuje zpětný tok tekutin do plic. Dechové zvuky odhalí oboustranné rhonchi nebo praskání. Ty se obvykle nacházejí v základu plic. Jednostranné praskání nesvědčí o CHF, ale naznačuje jiné onemocnění, například zápal plic. Jak nemoc postupuje a báze se plní tekutinou, bazální zvuky se zmenšují nebo chybí a praskání je slyšet v horních lalocích. Časná stadia CHF se mohou projevovat sípáním. Když se tekutina začne přesouvat do plic, bronchioly se zúží ve snaze udržet tekutinu venku. Toto zúžení způsobuje sípání. Tento jev se označuje jako srdeční astma. Pozor! Léčba srdečního selhání jako astmatu může stav ještě zhoršit.
Pokračující zálohování tekutiny do plic nakonec způsobí selhání pravé komory. V této době se tekutina vrátí zpět do zbytku těla. U pacientů se objeví oteklé kotníky a ascites neboli tekutina v břiše. To je známkou progrese onemocnění, ale nepovažuje se to za akutní ohrožení života.
Cílem léčby je okysličit pacienta a dostat tekutinu z plic. Vysoká koncentrace kyslíku je nutností. Dále zvažte polohu pacienta. Situaci pacientů s CHF lze zlepšit tím, že jim pomůžeme do vzpřímené polohy, kterou tolerují mentální funkce a krevní tlak. Extrémní případy lze léčit pomocí vakové masky napomáhající dechovému úsilí. V některých systémech může být povolen kontinuální pozitivní tlak v dýchacích cestách (CPAP), maska poskytující kontinuální tlak do plic. Tento tlak pomáhá pacientovi vyměňovat kyslík proti záloze tekutin. Zdravotníci s farmakologickými schopnostmi mohou zvážit vyšší dávky nitroglycerinu, například 0,8 mg (dva spreje nebo tablety) jako počáteční dávku.
Váš odhad byl správný. U pacienta došlo k exacerbaci CHF potvrzené zvýšeným BNP. Pacient byl vyšetřen k vyloučení pneumonie a infarktu myokardu. Byly mu upraveny dávky léků a byl propuštěn domů.
.