ARTICLE
Syndrom karpálního tunelu:
Utilização de técnica de incisão transversal mínima no tratamento da síndrome do túnel do carpo
Paulo Roland KaleffI,III; Marcelo Senna Xavier de LimaI; Yvens Barbosa FernandesI,II; Danylo José Palma HonoratoIV; Antonio Augusto Roth VargasI; Donizeti César HonoratoI,V
Oddělení neurochirurgie, Hospital Centro Médico de Campinas, Campinas SP, Brazílie
Oddělení neurochirurgie, Universidade Estadual de Campinas (UNICAMP), Campinas SP, Brazílie
IIIPostgraduální student, UNICAMP
IVPostgraduální student University of Marília, Marília SP, Brazílie
VProfesor a přednosta, Neurochirurgické oddělení UNICAMP
Korespondence
ABSTRACT
CÍL: Zhodnotit použití techniky omezeného příčného řezu k léčbě syndromu karpálního tunelu s ohledem na její bezpečnost a účinnost při otevření flexorového retinakula (FR).
METODA: Prospektivní analýza třiceti zákroků uvolnění FR provedených u dvaceti osmi pacientů, u nichž byla použita navrhovaná technika řezu. Bezpečnost a celkové otevření FR byly hodnoceny prostřednictvím dotazníku, respektive endoskopické kontroly.
Výsledky: Nebyly pozorovány žádné závažné komplikace. Ve dvou případech se vyskytl malý lokální hematom. U jednoho pacienta se vyskytla přechodná neuropraxie digitální větve. Ve dvou z prvních pěti případů bylo při endoskopické revizi zjištěno neúplné otevření FR s nutností doplňujícího otevření. Všichni pacienti uváděli úlevu od parestezií a nočních bolestivých příznaků.
ZÁVĚR: Technika byla bezpečně provedena u prospektivní skupiny, nebyly zjištěny žádné závažné komplikace a u většiny pacientů došlo k otevření FR.
Klíčová slova: syndrom karpálního tunelu, chirurgické postupy, minimálně invazivní, bezpečnost.
SUMMARY
CÍL: Zhodnocení techniky omezeného řezu při léčbě syndromu karpálního tunelu, pokud jde o klinickou bezpečnost a účinnost při otevření flexorového retinakula (FR).
Metody: Prospektivní studie třiceti zákroků provedených u dvaceti osmi pacientů, kteří podstoupili techniku s minimálním příčným řezem. Bezpečnost techniky a úplné otevření FR byly hodnoceny pomocí dotazníku založeného na klinickém pozorování a endoskopické kontrole.
Výsledky: Nebyly pozorovány žádné závažné komplikace. U jednoho pacienta se vyskytla neuropraxie interdigitálního nervu. U dvou pacientů se objevil malý lokální hematom. Ve dvou z prvních pěti případů bylo pozorováno neúplné otevření FR, které vyžadovalo dodatečné otevření. U všech pacientů došlo ke zlepšení klinického obrazu noční bolesti a parestezií.
ZÁVĚR: Technika byla v analyzované skupině provedena bezpečně, bez výskytu závažných komplikací a s otevřením RF téměř ve všech případech.
Klíčová slova: syndrom karpálního tunelu, operace, minimálně invazivní, bezpečnost.
Syndrom karpálního tunelu (CTS) je nejčastější kompresivní neuropatie v klinické praxi. Je způsobena útlakem středového nervu v zápěstí, přesněji v karpálním tunelu. Častěji se vyskytuje u žen. Obecným klinickým projevem jsou bolestivé parestezie a/nebo pálivá bolest v laterální polovině ruky, převážně ve třech prvních prstech. Typické jsou převážně noční parestezie. Pacienti si také mohou stěžovat na anestezii, ztrátu obratnosti, slabost a v pokročilejších případech na ztrátu motorických funkcí a atrofii thenaru1,2. Diagnóza je založena na klinickém obrazu a fyzikálním vyšetření, které může být potvrzeno elektrofyziologickým vyšetřením, konkrétně elektroneuromiografií (ENMG) na základě senzorické a motorické latence a pozorováním abnormalit vedení1. Idiopatický CTS vzniká na základě zvýšeného tlaku v karpálním kanálu, přičemž zprávy prokazují, že úsek karpálního vazu způsobuje významné snížení intrakanálního tlaku a zvětšení plochy průřezu karpálního tunelu3,4 . Zpočátku lze zvážit klinickou léčbu pomocí léků, fyzioterapie, dlahování nebo lokální infiltrace, ale chirurgický zákrok je indikován v pokročilejších případech a v případě, že není žádná odpověď na adekvátní klinickou léčbu1. Chirurgický zákrok je tradičně považován za léčbu CTS s dobrými výsledky, o čemž existují přesvědčivé klinické důkazy2. Uvolnění karpálního tunelu se stalo jednou z nejčastěji prováděných operací.
K léčbě CTS bylo použito mnoho chirurgických technik, například klasická otevřená technika uvolnění karpálního tunelu (OCTR), „miniotevřená“ technika nebo technika s omezenou vizualizací a metody endoskopického uvolnění karpálního tunelu (ECTR), jakož i jejich varianty. O výhodách a nevýhodách výše uvedených technik se vedou diskuse, jejich společným cílem je však uvolnění středového nervu úplným přetnutím flexorového retinakula (FR)5-10. Bez ohledu na techniku musí být při operaci chráněny důležité struktury, jako je dlaňová kůže, rekurentní motorická a digitální větev středového nervu a loketní nerv, povrchový dlaňový oblouk a šlachy9. Přednostně by měla být zvolená technika nákladově efektivní a proveditelná s jednoduchým instrumentáriem.
V této studii jsou uvedeny výsledky získané technikou malého příčného řezu, kterou lze provést bez nutnosti použití drahých a specifických chirurgických nástrojů, s použitím hardwaru dostupného prakticky ve všech zdravotnických zařízeních. Pro rutinní použití této techniky nebo pro její klinické hodnocení na větší populaci pro srovnání s jinými technikami byla navržena tato prospektivní kontrolovaná studie s cílem zhodnotit bezpečnost této techniky a její účinnost při otevírání FR.
METODA
Byla provedena prospektivní analýza zahrnující 30 následných zákroků uvolnění FR provedených zde popsanou technikou u 28 pacientů se syndromem karpálního tunelu, operovaných v našem zařízení v období od prosince 2006 do ledna 2008. Nebyla provedena žádná randomizace ani kontrolní skupina. V tabulce jsou uvedeny charakteristiky sledované skupiny: V tabulce jsou uvedeny pohlaví, věk, klinický obraz, délka trvání příznaků, nálezy v ENMG. Diagnóza byla stanovena na základě klinických projevů a potvrzena vyšetřením ENMG. V úvahu byli bráni pouze pacienti s idiopatickým onemocněním; případy s podezřením na abnormální anatomii (tj. zlomeniny zápěstí, nádory) byly vyloučeny.
Definice topografických orientačních bodů
Před zahájením postupu jsou určeny hlavní anatomické reference: Háček Hamate (HH) technikou popsanou Cobbem11 (odhad po linii prsteník-metakarpální a linii ukazovák-metakarpální-pisiformní) nebo přímou palpací; distální zápěstní rýha; přímka kolmá na distální zápěstní rýhu v linii s dlouhou osou 3. meziprstního prostoru (3WL); šlacha palmaris longus.
Předpokládaná poloha důležitých struktur je vyznačena: Povrchový oblouk 2,5 cm distálně od HH, distální okraj karpálního příčného vazu – 1 cm distálně od HH, obojí na úrovni 3 WL. Tato orientační linie slouží také pro bezpečnou zónu týkající se rekurentní větve a palmárních kožních větví.
Chirurgická technika
Postup se provádí na operačním sále, v lokoregionální anestezii Bierovou technikou, ambulantně. Ideální poloha ruky je dosažena při extenzi zápěstí o 30 stupňů, ruka je přidržována polštářem umístěným pod zápěstním kloubem a palec je abdukován.
Příčný řez o délce 1,5 cm je veden těsně proximálně od distální palmární rýhy, ulnárně od šlachy palmaris longus (obrázek). Disekce se provádí tak, aby šlacha palmaris longus byla izolována a zůstala laterálně v poli. Identifikuje se hluboká antebrachiální fascie a hledá se místo přechodu mezi fascií a příčným karpálním vazem. V tomto místě přechodu se provede podélné otevření, až se vstoupí do karpálního tunelu v jeho střední části. Identifikují se struktury, speciálně středový nerv.
Následuje distální disekce anatomické roviny těsně nad FR distálním způsobem, po 3WL, až 1 cm distálně od odhadované polohy HH .tímto manévrem se vytvoří tunel. Tupý hrot disektoru se posune do karpálního kanálu, hamatus se palpuje mediálně. Tento krok je důležitý, aby se zabránilo nechtěnému vstupu do Guyonova kanálu. Pod příčný karpální vaz se zavede široká, 15-30° dozadu ohnutá tentakanula, která sleduje 3WL a postupuje za distální konec linie vazu. Hrot lze nahmatat palpací pod kůží a hledá se shoda s dříve identifikovanými topografickými orientačními body. Při postupu tentakanuly je třeba palpací sledovat ligamentum a necítit žádný odpor. Násilné zavádění kanyly může vést k chybnému nasměrování přes vazivo nebo k poranění obsahu kanálu. Cílem tohoto manévru je stanovit koncový bod otevření distálního ligamenta a chránit povrchový palmární oblouk a středový a společný digitální nerv. Hrot tentakanuly by neměl být posunut dále než 3,5 cm k distálnímu zápěstnímu záhybu.
Pomocí malého Sennova retraktoru se nadzvedne podkožní vrstva, aby bylo možné přímo zobrazit otvor skrz tunel. Otevření FR se provede pomocí tenkých rovných nůžek. Horní hrot nůžek vede v disekovaném supraligamentárním prostoru. Spodní hrot probíhá mezi FR a tentakanulou. Vaz je přestřižen a je slyšet a cítit charakteristické prasknutí při otevírání FR. Aniž by se stáhla tentakanula, nahmatá se otvor FR malým hemostatem hrotem nahoru; případné zbytky vazu by se pak měly otevřít. Po vyjmutí tentakanuly se zkontroluje hemostáza. V tomto okamžiku by měl podélně umístěný retraktor jasně odhalit dekomprimovaný středový nerv a celkový úsek FR. Dokončí se otevření zesílené části distální antebrachiální fascie pod přímou vizí.
Pro účely této studie se zavádí a posouvá 30° úhlový optický endoskop (běžný kolenní artroskop nebo artroskop zápěstí), aby bylo možné vizualizovat adekvátní provedení otevření. Po lokální irigaci je kůže uzavřena vstřebatelnými intradermálními stehy.
Potvrzení otevření FR Za účelem zajištění účinnosti otevření FR bylo vizuální potvrzení celkového otevření zkontrolováno chirurgem během zákroku pomocí endoskopických snímků. Otevření bylo považováno za úspěšné, pokud zahrnovalo všechny části FR, bylo dosaženo otevření ve tvaru „U“ a otevřené části FR bylo možné jasně vizualizovat od antebrachiální fascie až po palmární tuk. Údaje týkající se otevření FR byly zaznamenány do samostatného pole v bezpečnostní hodnotící tabulce.
Vyhodnocení bezpečnosti Byla použita hodnotící tabulka, která zahrnovala následující parametry: intraoperační hodnocení, hodnocení v den propuštění z operace, 30denní pooperační hodnocení. Intraoperační hodnocení: nežádoucí příhody, arteriální krvácení. Hodnocení při propuštění: vyšetření středového nervu, vyšetření loketního nervu, léze šlachy, hematom, bolest. Třicetidenní pooperační hodnocení: vyšetření středového nervu, vyšetření loketního nervu, léze šlachy, hematom, revizní operace, bolest, úleva od příznaků. Vyšetření středového a loketního nervu spočívalo ve vyšetření citlivosti na pinprick, dvoubodové diskriminaci, motorické funkci svalu abductor policis brevis a motorické funkci svalů inervovaných loketním nervem. Byly zaznamenány abnormality při vyšetření.
Studie byla schválena místní etickou komisí, CEP- FCM/UNICAMP, pod číslem 045/2007 a registrována v CONEP- FR 122073. Od všech pacientů byl získán informovaný souhlas.
VÝSLEDKY
U žádného z pacientů nebyly pozorovány závažné komplikace. Nebyly pozorovány ani žádné intraoperační nežádoucí příhody.
V prvním pooperačním hodnocení se u dvou pacientů vyskytl malý palmární a antebrachiální hematom, který si ani v jednom případě nevyžádal přímý přístup. Hematom byl přičítán použití pneumatické manžety pro žilní lokální anestetickou blokádu a neidentifikaci krvácení z důvodu přechodné ischemie.
U jednoho pacienta byla pozorována anestezie a brnění 4. prstu. Přímá intervence nebyla nutná a příznaky vymizely při 30denním normálním neurologickém hodnotícím vyšetření pacienta. Pravděpodobně byla neuropraxie společného digitálního nervu vyvolána kanylou nebo při dilataci a disekci synovie karpálního kanálu. Mírnou lokální bolest hlásilo šest pacientů, ale s úlevou po několikadenním užívání nesteroidních protizánětlivých léků.
U všech pacientů kromě dvou, kteří potřebovali doplňující otevření nebo další „průchod“ nůžek, bylo endoskopickou kontrolou potvrzeno úplné otevření FR. Neúplné uvolnění bylo pozorováno ve 2. a 4. případě prospektivní série. Všichni pacienti uváděli při 30denním hodnocení úlevu od parestezií a nočních bolestivých příznaků.
DISKUSE
Chirurgické možnosti léčby karpálního CTS lze rozdělit do tří hlavních skupin: klasické otevřené techniky uvolnění karpálního tunelu, které zůstávají zlatým standardem chirurgické léčby, endoskopické metody uvolnění karpálního tunelu a „miniotevřené“ nebo omezené vizualizační techniky včetně jejich variant5.
Z otevřených technik je hlavním příkladem přístup přes variabilní intertenární podélný řez. Výhodou tohoto přístupu je široké odkrytí klíčových anatomických struktur a také přímá vizualizace otvoru FR. S těmito technikami byly spojeny některé komplikace, jako je bolest pilíře, citlivé jizvy a opožděný návrat do práce12. S cílem omezit tyto komplikace byly vyvinuty alternativní techniky.
Endoskopické techniky se ukázaly být cennou alternativou ke klasickým technikám, včetně některých výhod, jako je malá jizva, menší pooperační bolest, brzký návrat do práce a zachování síly stisku13,14. Některé aspekty, jako je dostupnost hardwaru, potřeba jednorázových položek pro některé techniky s dopadem na přímé náklady a potřeba školení s endoskopickým vybavením, vylučují jejich použití v některých prostředích, zejména tam, kde je realitou nízký rozpočet15.
Techniky s omezeným řezem se snaží kombinovat jednoduchost a bezpečnost OCTR s menší traumatizací tkání a pooperační morbiditou ECTR pomocí krátkého řezu. Byla popsána řada technik, jako jsou: přístupy využívající dva řezy, palmární řez s distálním až proximálním otevřením FR, palmární a zápěstní šikmé a podélně orientované řezy nebo použití pomocných nástrojů, jako je transluminace16-18.
Někteří autoři uvádějí přístupy pomocí malých proximálních příčných řezů, ty se však od zde prezentované techniky liší jak použitým instrumentáriem, tak odlišnými orientačními body a přijatými bezpečnostními parametry19-21.
Komplikace operací uvolnění karpálního tunelu nesouvisející s druhem přístupu se vyskytují u všech technik, jako jsou: reflexní sympatická dystrofie, infekce, mírné lokální hematomy, kauzalgie, pisio-triquetální bolesti a trigger finger. Důležité komplikace, kterým lze předejít, vznikají v důsledku přímého poranění anatomických struktur, k němuž může dojít u technik ECTR nebo omezené vizualizace22,23. Při těchto operacích jsou potenciálně ohroženy dlaňová kožní větev; rekurentní větve středového nervu, loketní nerv, loketní tepna, povrchový dlaňový oblouk a komunikující větve loketního nervu. Zde prezentovaná technika je přizpůsobena tak, aby se těmto poraněním předešlo. Během intraoperačního a pooperačního období bylo provedeno přísné hodnocení těchto komplikací. Nebyly zjištěny žádné závažné komplikace.
Jelikož se jedná o techniku s omezeným řezem, dobrým způsobem, jak zajistit její bezpečnost, je použití spolehlivých klinických topografických orientačních bodů a znalost anatomické dispozice a vztahu FR a vitálních struktur. Bylo popsáno, že použití takových orientačních bodů zvyšuje bezpečnost endoskopické operace24,25. Konkrétní lokalizace HH je zásadní, protože definuje mediální hranici karpálního tunelu a poskytuje nejlepší odhad distálního okraje FR a polohy povrchového palmárního oblouku, resp. 1 cm a 2,5 cm distálně od HA na úrovni 3WL11. Ukázalo se, že HH je konstantnější parametr než Kaplanova kardinální linie, která má navíc mnoho variací na svůj odhad26.
3WL je bezpečnou zónou pro motorickou rekurentní větev středového nervu, která je navzdory svým variacím obecně popisována radiálně k 3. páskovému prostoru (>5 mm)27 . Kožním dlaňovým větvím ze středového a loketního nervu se lze vyhnout tím, že zůstaneme přímo v této linii, protože odpovídá prostoru dlouhého prsteníku, který má nejnižší hustotu inervace báze dlaně. Zachování kůže a podkožního tuku v této ose rovněž pomáhá vyhnout se poranění28.
Rozdíly v termínech pro střechu karpálního tunelu jsou rovněž předmětem diskuse25. Zde přijaté parametry jsou z podrobné anatomické studie s popisem tří částí FR29: proximální části neboli zesílené antebrachiální fascie, “centrální části flexorového retinakula“ popsané jako příčný karpální vaz, který obsahuje silná vazivová vlákna s kostěným úponem, a distální části tvořené fascií intertenárního svalu. Pro úspěšný zákrok by měly být otevřeny všechny části; naše otevření se týkalo všech částí.
Pro hodnocení potvrzení otevření jsme považovali vzhled vazu ve tvaru „U“ (nikoliv ve tvaru „V“ při neúplném otevření)30 nebo když bylo dosaženo palmárního tuku po sledování jedné strany otevřeného vazu od proximálního aspektu k distálnímu aspektu karpálního tunelu. Při endoskopické podélné prohlídce bylo možné jasně odlišit proximální, střední a distální část FR podle zesílení střední části. Ve dvou případech (2. a 4. případ této série), které po inspekci vyžadovaly komplementární otevření vazu, bylo neúplné rozdělení v distálním aspektu vazu. Bylo zřejmé, že umístění kanyly přes vaz vedlo k částečnému otevření RF. Po počáteční revizi učební křivky jsme dospěli k závěru, že se tomu lze vyhnout, a to opatrným posunem kanyly se širokým hrotem za současné palpace a nikdy ne násilnou disekcí. „Sklony“, které vznikají v důsledku rozdílné tloušťky vazů v jednotlivých porcích, mohou zavádět trajektorii kanyly, což vede k neúplnému nebo částečnému otevření a následnému nezlepšení symptomů. Cílem této techniky je úplné otevření bez pomoci endoskopu, v této studii použitého pouze pro komplementární potvrzení. Ačkoli se domníváme, že pokud je endoskop k dispozici, je cenný jako pomocný nástroj (kontrola kanálku nebo potvrzení otevření FR).
Pokud byly bezprostřední výsledky technicky uspokojivé, nebyly pozorovány žádné závažné komplikace. Ačkoli počet studovaných pacientů není velký a nemusí adekvátně odrážet skutečnou míru výskytu možných komplikací, je tato technika vhodná k použití u většího počtu pacientů, k vyhodnocení jejích klinických výsledků při dlouhodobém a rutinním používání, s průběžným průzkumem výsledků. Použití této techniky by pomohlo v každodenní klinické praxi jako další chirurgická možnost, zejména v zařízeních, kde je endoskopické uvolnění cenově nedostupné a není k dispozici. Dlouhodobé výsledky a s větším počtem pacientů by měly být vyhodnoceny v dalších studiích.
Závěrem lze říci, že technika byla v této skupině bezpečně provedena, nebyly zjištěny žádné závažné komplikace a u většiny pacientů došlo k otevření FR.
1. Huang JH, Zager EL. Miniotevřená dekomprese karpálního tunelu. Neurochirurgie 2004;54:397-399.
2. Chung K. Současný stav výzkumu výsledků operací karpálního tunelu. Hand 2006;1:9-13.
3. Okutsu I, Ninomiya S, Hamanaka I, Kuroshima N, Inanami H. Měření tlaku v karpálním kanálu před a po endoskopickém řešení syndromu karpálního tunelu. Jone Joint Surg Am 1989;71:679-683.
4. Richman JA, Gelberman RH, Rydevik BL et al. Carpal tunnel syndrome: morphologic changes after release of the transverse carpal ligament. J Hand Surg 1989;14:852-857.
5. Cellocco P, Rossi C, Bizzarri F, Patrizio L, Costanzo G. Mini-open blind procedure versus limited open technique for carpal tunnel release: a 30-month follow-up study. J Hand Surg 2005;30:493-499.
6. Jacobsen MB, Rahme H. Prospektivní, randomizovaná studie s nezávislým pozorovatelem srovnávající otevřené uvolnění karpálního tunelu s endoskopickým uvolněním karpálního tunelu. J Hand Surg 1996;21:202-204.
7. Jimenez DF, Gibbs SR, Clapper AT. Endoskopická léčba syndromu karpálního tunelu: kritický přehled. Neurosurg Focus 1997;3:e6.
8. Jugovac I, Burgic N, Micovic V et al. Carpal tunnel release by limited palmar incision vs traditional open technique: randomized controlled trial. Croat Med J 2002;43:33-36.
9. Palmer DH, Paulson JC, Lane-Larsen CL, Peulen VK, Olson JD. Endoskopické uvolnění karpálního tunelu: srovnání dvou technik s otevřeným uvolněním. Arthroscopy 1993;9:498-508.
10. Zyluk A, Strychar J. Srovnání dvou omezených otevřených technik uvolnění karpálního tunelu. J Hand Surg 2006;31:466-472.
11. Cobb TK, Cooney WP, Kai-Nan An. Vztah hlubokých struktur ruky a zápěstí k topografickým orientačním bodům. Clin Anat 1993;6:300-307.
12. Kluge W, Simpson RG, Nicol AC. Pozdní komplikace po otevřené dekompresi karpálního tunelu. J Hand Surg 1996;21:205-207.
13. Hankins CL, Brown MG, Lopez RA, Lee AK, Dang J, Harper RD. A 12-year experience using the Brown two-portal endoscopic procedure of transverse carpal ligament release in 14,722 patients: defining a new paradigm in the treatment of carpal tunnel syndrome. Plast Reconstr Surg 2007;120:1911-1921.
14. DaSilva MF. Jednoportálové endoskopické uvolnění karpálního tunelu. Tech Orthopaedics 2006;21:35-41.
15. Oertel J, Schroeder HW, Gaab MR. Dvouportální endoskopické uvolnění příčného vazu u syndromu karpálního tunelu: výsledky 411 zákroků se zvláštním zřetelem na techniku, účinnost a komplikace. Neurochirurgie 2006;59:333-340.
16. Klein RD, Kotsis SV, Chung KC. Otevřené uvolnění karpálního tunelu pomocí 1centimetrového řezu: technika a výsledky u 104 pacientů. Plast Reconstr Surg 2003;111:1616-1622.
17. Dayican A, Unal VS, Portakal S, Utkan A, Tumoz MA. Carpal tunnel release: using a short vertical incision above the flexor crease of the wrist. Mt Sinai J Med 2004;71:401-404.
19. Hwang PY, Ho CL. Minimálně invazivní dekomprese karpálního tunelu pomocí přístroje KnifeLight. Neurosurgery 2007;60:162-169.
21. Abouzahr MK, Patsis MC, Chiu DT. Uvolnění karpálního tunelu pomocí omezeného přímého pohledu. Plast Reconstr Surg 1995;95:534-538.
22. Palmer AK, Toivonen DA. Komplikace endoskopického a otevřeného uvolnění karpálního tunelu. J Hand Surg 1999;24:561-565.
23. Boeckstyns ME, Sorensen AI. Má endoskopické uvolnění karpálního tunelu vyšší míru komplikací než otevřené uvolnění karpálního tunelu? Analýza publikovaných sérií. J Hand Surg 1999;24:9-15.
24. Cobb TK, Knudson GA, Cooney WP. Využití topografických orientačních bodů ke zlepšení výsledků Ageeho endoskopického uvolnění karpálního tunelu. Arthroscopy 1995;11:165-172.
25. Kretschmer T, Antoniadis G, Richter HP, Konig RW. Předcházení iatrogennímu poranění nervů při endoskopickém uvolnění karpálního tunelu. Neurosurg Clin N Am 2009;20: 65-68.
26. Vella JC, Hartigan BJ, Stern PJ. Kaplanova kardinální linie. J Hand Surg 2006;31: 912-918.
27. Sacks JM, Kuo YR, Mclean K, Wollstein R, Lee WP. Anatomické vztahy mezi thenární větví středového nervu, povrchovým dlaňovým obloukem a příčným karpálním vazem. Plast Reconstr Surg 2007;120:713-718.
29. Cobb TK, Dalley BK, Posteraro RH, Lewis RC. Anatomie flexorového retinakula. J Hand Surg 1993;18:91-99.