Třídění závažnosti aortální stenózy, kdy průtok modifikuje korelaci gradientu a plochy chlopně

autor:

Valvulární aortální stenóza (AS) je nejčastějším chlopenním onemocněním ve vyspělých zemích. Diagnóza AS se klasicky potvrzuje echokardiografií, která je standardním nástrojem pro detekci a hodnocení závažnosti onemocnění (1). Nicméně posouzení závažnosti AS je stále náročné. Závažná AS je obvykle definována jako střední gradient >40 mmHg, plocha aortální chlopně (AVA) <1 cm2 a maximální rychlost aortálního proudu >4,0 m/s (2). Často jsou však pozorovány rozdíly mezi průměrným gradientem a plochou chlopně u jednoho pacienta (3). Tyto diskrepance jsou snadno pochopitelné u pacientů s nízkým srdečním výdejem sekundárně sníženou ejekční frakcí LK, ale mohou se vyskytovat i u pacientů se zdánlivě zachovalou funkcí LK (4). V každodenní praxi mohou potenciálně vést k podcenění stenózy a závažnosti symptomů, a tím k nevhodnému odložení náhrady aortální chlopně (AVR), což může mít následně negativní dopad na výsledek léčby pacienta (5-7). V tomto čísle časopisu Kardiovaskulární diagnostika a terapie OZKAN elegantně zhodnotil koncept AS s nízkým gradientem u pacientů se zachovalou funkcí LK (8).

Nová klasifikace gradingu aortální stenózy

Nedávno několik autorů uvedlo, že pod stejným označením těžké AS (AVA <1 cm2) lze identifikovat několik jednotek, které se liší z hlediska transvalvulárního průtoku a vývoje tlakových gradientů (9-11). Jako první zdůraznila význam začlenění vztahu chlopně a gradientu do průtokového vzorce skupina Pibarot et al (5), zatímco Miners et al (3) jako první jasně ukázali nejednotnost pro klasifikaci závažnosti AS a spolu s Dumesnilem et al (6) navrhli novou klasifikaci AS. U pacientů s AVA <1 cm2 lze rozlišit čtyři kategorie AS podle gradientu průtoku: normální průtok/nízký gradient (NF/LG), normální průtok/vysoký gradient (NF/HG), nízký průtok/vysoký gradient (LF/HG) a nízký průtok/nízký gradient (LF/LG). LF je definován jako indexovaný zdvihový objem LK <35 ml/m2 a LG jako střední transaortální tlakový gradient <40 mmHg (12).

Normální průtok-nízký gradient

Tento vzorec je pozorován u 31-38 % pacientů a zdá se, že identifikuje skupinu pacientů s méně závažným stupněm AS – inherentní rozpor obsažený v guidelines – nebo která byla vystavena onemocnění kratší dobu. Tato jednotka se vyznačuje zachovalou podélnou funkcí myokardu LK, což má za následek nižší hladinu BNP a Moninovo rizikové skóre (12,13). Prognóza těchto pacientů se zdá být ve srovnání s ostatními kategoriemi relativně zachovalá.

Normální průtok – vysoký gradient

Tento vzorec představuje nejčastější jednotku (39-72 %) a plně odpovídá kritériím navrženým v guidelines (4,5,12). Ve srovnání se skupinou NF/LG je sice zachována podélná funkce LK, ale BNP je vyšší a míra přežití bez srdeční příhody u NF/HG je snížena. Navíc se zdá, že pacienti s NF/HG mají závažnější AS, což naznačuje delší expozici tomuto progresivnímu onemocnění. Pokud jsou tito pacienti symptomatičtí, jsou klasicky indikováni k AVR, zatímco pokud jsou asymptomatičtí, management těchto pacientů zdůrazňuje potřebu optimalizované stratifikace rizika.

Nízký průtok – vysoký gradient

Tento vzorec představuje 8 % pacientů s těžkou AS (4,12). Je charakterizován indexovaným zdvihovým objemem LK <35 ml/m2 navzdory zachované ejekční frakci LK, vysoké hladině BNP a Moninovu rizikovému skóre a významnému snížení podélné funkce LK (14). Za zmínku stojí, že ejekční frakce LK je hrubý odhad systolické funkce LK. Na ejekční frakci LK má vliv jak vnitřní funkce myokardu, tak geometrie dutiny LK. Proto při podobném rozsahu vnitřního zkrácení myokardu bude mít ejekční frakce LK tendenci se zvyšovat v závislosti na rozsahu koncentrické remodelace LK. Ejekční frakce LK proto může výrazně podhodnocovat rozsah postižení myokardu v přítomnosti koncentrické remodelace LK, jako je tomu obecně u pacientů s AS. Proto to, co je normální pro LK s normální geometrií, může být abnormální pro LK s koncentrickou remodelací. Snížení výkonu LK (související s vnitřní dysfunkcí myokardu a významnou remodelací LK) může mít navíc za následek nižší než očekávané transvalvulární gradienty. Výsledky těchto pacientů jsou téměř totožné jako u pacientů s NF/HG. Pokud jsou tito pacienti symptomatičtí, mají tendenci k lepšímu přežívání, pokud jsou léčeni chirurgicky.

Nízký průtok – nízký gradient

Prevalence vzorce LF/LG se zdá být nižší, než se původně uvádělo. Tato jednotka představuje 7 % u asymptomatických pacientů a až 15-35 % u symptomatických pacientů (4-6,12,14). Tento vzorec, tedy paradoxní AS s nízkým průtokem, představuje náročnou klinickou jednotku, na kterou se v poslední době klade důraz. Je spojena s výraznější koncentrickou remodelací LK, menší dutinou LK, zvýšeným globálním afterloadem LK, vnitřní dysfunkcí myokardu, fibrózou myokardu a nepříznivou prognózou (12,15). U asymptomatických pacientů jsme prokázali, že pravděpodobnost přežití bez AVR po 3 letech byla 5krát nižší než u modelu NF/LG a 4,3krát vyšší než u skupiny NF/HG (12). Tato klinická jednotka je často chybně diagnostikována, což může vést k podcenění závažnosti AS, a tím k nedostatečnému využití nebo nevhodnému odložení operace. Je důležité tuto jednotku rozpoznat, aby nedošlo k odmítnutí operace u symptomatického pacienta s malou AVA a LG.

Diskrepance mezi gradientem a plochou chlopně

Potenciální příčiny diskrepance mezi AVA a gradientem u pacientů se zachovalou ejekční frakcí LK zahrnují (I) chyby měření; (II) malou velikost těla; (III) paradoxní AS s nízkým průtokem a (IV) nejednotné třídění související s vnitřními rozpory v kritériích guidelines (4,6,7,10,11). Především pacienti s malou tělesnou velikostí a rozměry LK mohou vykazovat nižší transvalvulární tlakový gradient z důvodu nižšího, i když normálního zdvihového objemu. Za druhé, zdvihový objem, a tedy i AVA mohou být podhodnoceny z důvodu podhodnocení výtokového traktu LK a/nebo chybného umístění objemu vzorku pulzně vlnového doppleru. K potvrzení dopplerovsko-echokardiografických měření zdvihového objemu a AVA lze použít několik metod. Například při absenci významné mitrální regurgitace lze zdvihový objem snadno odhadnout Simpsonovou metodou (volumetrická metoda měření ejekční frakce a objemů LK). Pokud se zdvihový objem změřený těmito nezávislými metodami shoduje se zdvihovým objemem naměřeným ve výtokovém traktu LK, lze se ujistit o přesnosti měření zdvihového objemu. Za třetí, paradoxní LF/LG představuje novou entitu, u níž je stav LF výsledkem jak koncentrické remodelace LK, tak snížené subendokardiální longitudinální funkce. To nastiňuje absenci chybného odhadu závažnosti AS. Za čtvrté, v některých případech může diskrepance ve vztahu gradient-valve area souviset s nejednotností současných guidelines. Harmonizace definice těžké AS může některé z těchto pacientů s „těžkou“ AS překlasifikovat na „středně těžkou“ AS. Při kombinaci současných prospektivních klinických údajů s dřívějšími hemodynamickými echo a invazivními údaji se zdá, že gradient 40 mmHg odpovídá spíše ploše chlopně 0,8 cm2 , zatímco plocha chlopně 1 cm2 se vztahuje k průměrnému gradientu 26 mmHg (3,6,16). Navíc při nesouladu mezi plochou chlopně (v těžkém rozmezí) a gradientem (ve středním rozmezí) u pacientů se zachovalou ejekční frakcí LK může být nutné komplexnější dopplerovské echokardiografické vyšetření a případně další diagnostické testy (BNP, kalciové skóre pomocí vícedílné počítačové tomografie, zátěžová echokardiografie při zátěži/dobutaminem) k potvrzení závažnosti onemocnění a vedení terapeutického postupu.

Klinické důsledky a management

V každodenní praxi by se při hodnocení závažnosti AS měl ke klasickému měření AVA integrovat i průtokový gradientový vzorec. Obecně platí, že nízký transvalvulární gradient (<40 mmHg) nebo rychlost (<4 m/s) nevylučuje přítomnost závažné AS u pacientů s malou AVA a zachovanou ejekční frakcí LK. Kromě toho zachovalá ejekční frakce LK (>50 %) nevylučuje přítomnost systolické dysfunkce myokardu a nízkého transvalvulárního průtoku u AS. Pacienti s NF/LG AS mají klasicky žádnou nebo minimální subendokardiální dysfunkci a relativně zachovalý výsledek. V této kategorii NF/LG by měla být indikace k AVR omezena na pacienty, u nichž lze symptomy jednoznačně přičíst AS. V kategorii NF/HG je AVR (chirurgická nebo perkutánní) jedinou léčbou, která významně zlepšuje přežití i symptomy. U asymptomatických pacientů může individuální stratifikace rizika pomoci identifikovat pacienty, kteří mohou mít z časné operace prospěch. V ostatních kategoriích představuje stav LF svědectví o vnitřní dysfunkci myokardu a pokročilejším procesu onemocnění. Symptomatičtí pacienti s LF/HG by také měli mít prospěch z rychlé AVR. U asymptomatických pacientů by měla být rovněž podporována individuální stratifikace rizika. Zajímavá může být zátěžová echokardiografie, která odhalí pacienty s omezenou poddajností chlopní a/nebo vyčerpanou kontraktilní rezervou LK (17,18). Paradoxní LF/LG zprostředkovává špatný výsledek i u asymptomatických pacientů. Ačkoli v této kategorii není přínos operace prokázán, AVR může být u vybraných symptomatických pacientů pravděpodobně přínosná (7,19,20) (tab. 1). V klinické praxi je zjištění této jednotky náročné. Před zvažováním operace by měly být symptomy porovnány se závažností AS. U pacientů s nízkým rizikem lze AVR doporučit. U pacientů s vysokým rizikem je třeba provést další studie výsledků, aby bylo možné určit nejvhodnější modalitu a načasování léčby.

Tabulka 1 Hlavní studie výsledků u pacientů s paradoxní AS s nízkým průtokem a/nebo nízkým gradientem
Úplná tabulka

Poděkování

Zveřejnění: Autoři nedeklarují žádný střet zájmů.

  1. Lancellotti P, Donal E, Magne J, et al. Risk stratification in asymptomatic moderate to severe aortic stenosis: the importance of the valvular, arterial and ventricular interplay. Heart 2010;96:1364-71.
  2. Bonow RO, Carabello BA, Kanu C, et al. ACC/AHA 2006 guidelines for the management of patients with valvular heart disease: a report of the American College of Cardiology/American Heart Association Task Force on Practice Guidelines (writing committee to revise the 1998 Guidelines for the Management of Patients With Valvular Heart Disease): developed in collaboration with the Society of Cardiovascular Anesthesiologists: endorsed by the Society for Cardiovascular Angiography and Interventions and the Society of Thoracic Surgeons. Circulation 2006;114:e84-231.
  3. Minners J, Allgeier M, Gohlke-Baerwolf C, et al. Inconsistent grading of aortic valve stenosis by current guidelines: hemodynamic studies in patients with apparently normal left ventricular function. Heart 2010;96:1463-8.
  4. Adda J, Mielot C, Giorgi R, et al. Low-Flow, Low-Gradient Severe Aortic Stenosis Despite Normal Ejection Fraction Is Associated With Severe Left Ventricular Dysfunction as Assessed by Speckle-Tracking Echocardiography: A Multicenter Study. Circ Cardiovasc Imaging 2012;5:27-35.
  5. Hachicha Z, Dumesnil JG, Bogaty P, et al. Paradoxical low-flow, low-gradient severe aortic stenosis despite preserved ejection fraction is associated with higher afterload and reduced survival. Circulation 2007;115:2856-64.
  6. Dumesnil JG, Pibarot P, Carabello B. Paradoxní nízkoprůtoková a/nebo nízkogradientová těžká aortální stenóza navzdory zachované ejekční frakci levé komory: důsledky pro diagnostiku a léčbu. Eur Heart J 2010;31:281-9.
  7. Jander N, Minners J, Holme I, et al. Outcome of patients with low-gradient „severe“ aortic stenosis and preserved ejection fraction. Circulation 2011;123:887-95.
  8. Ozkan A. Low gradient „severe“ aortic stenosis with preserved left ventricular ejection fraction. Cardiovasc Diagn Ther 2012;2:19-27.
  9. Dumesnil JG, Pibarot P, Akins C. New approaches to quantifying aortic stenosis severity. Curr Cardiol Rep 2008;10:91-7.
  10. Pibarot P, Dumesnil JG. Hodnocení závažnosti aortální stenózy: když gradient neodpovídá ploše chlopně. Heart 2010;96:1431-3.
  11. Lancellotti P, Magne J. Valvuloarteriální impedance u aortální stenózy: podívejte se na zátěž, ale nezapomeňte na průtok. Eur J Echocardiogr 2011;12:354-7.
  12. Lancellotti P, Magne J, Donal E, et al. Clinical outcome in asymptomatic severe aortic stenosis insights from the new proposed aortic stenosis grading classification. J Am Coll Cardiol 2012;59:235-43.
  13. Monin JL, Lancellotti P, Monchi M, et al. Risk score for predicting outcome in patients with asymptomatic aortic stenosis. Circulation 2009;120:69-75.
  14. Lancellotti P, Donal E, Magne J, et al. Impact of global left ventricular afterload on left ventricular function in asymptomatic severe aortic stenosis: a two-dimensional speckle-tracking study. Eur J Echocardiogr 2010;11:537-43.
  15. Herrmann S, Störk S, Niemann M, et al. Low-gradient aortic valve stenosis myocardial fibrosis and its influence on function and outcome. J Am Coll Cardiol 2011;58:402-12.
  16. Zoghbi WA. Low-gradient „severe“ aortic stenosis with normal systolic function: time to refine the guidelines? Circulation 2011;123:838-40.
  17. Lancellotti P, Lebois F, Simon M, et al. Prognostický význam kvantitativní zátěžové dopplerovské echokardiografie u asymptomatické valvulární aortální stenózy. Circulation 2005;112:I377-82.
  18. Maréchaux S, Hachicha Z, Bellouin A, et al. Usefulness of exercise-stress echocardiography for risk stratification of true asymptomatic patients with aortic valve stenosis. Eur Heart J 2010;31:1390-7.
  19. Tarantini G, Covolo E, Razzolini R, et al. Náhrada chlopně u těžké aortální stenózy s nízkým transvalvulárním gradientem a ejekční frakcí levé komory přesahující 0,50. Ann Thorac Surg 2011;91:1808-15.
  20. Barasch E, Fan D, Chukwu EO, et al. Těžká izolovaná aortální stenóza s normální systolickou funkcí levé komory a nízkým transvalvulárním gradientem: patofyziologické a prognostické poznatky. J Heart Valve Dis 2008;17:81-8.

.

Napsat komentář