Diskuse
Studie ukázaly, že perkutánní uzávěr téměř jakéhokoli PDA po novorozeneckém věku lze účinně provést pomocí odnímatelných cívek pro malé dukty (Cook Cardiology, Bloomington, IN, USA) a původního Amplatzerova okluderu pro větší dukty (AGA Medical, Golden Valley, MN, USA).1-7 Při uzavírání některých kanálků nekonického tvaru, s velkým průměrem nebo u malých dětí se však vyskytly nepříjemnosti. Patří mezi ně selhání procedury, reziduální zkraty, protruze aorty, migrace zařízení a poškození stehenní tepny.1, 2, 6, 7 Nový ADO II byl vytvořen s cílem vyřešit některé z těchto problémů. Jeho konstrukce nabídla více možností pro jednotlivé typy kanálků a rozšířila použití těchto zařízení na mnohem větší populaci pacientů.8-10 Technika je snadná a uživatelsky přívětivá v rukou, které jsou obeznámeny s principy zařízení pro řízené odpojení.
Efektivní a bezpečné uzavření patentního ductus arteriosus bez reziduálního zkratu je hlavním zájmem. Přístroj ADO II nabízí teoreticky vyšší okluzivní potenciál: ADO I má 72 drátěných ok, zatímco ADO II má buď 72, nebo 144 vnitřních drátěných ok, a především 144 vnějších drátěných ok, která podporují lepší okluzi, a to i přes absenci tkaniny, která snižuje profil zařízení. Populace pacientů léčených pomocí ADO II vykazovala ve srovnání s překrývající se populací léčenou pomocí cívky vyšší míru okamžitého uzávěru PDA, méně náhodných embolizací a méně hemolýzy.8, 9 Míra okluze kanálu pomocí ADO II byla v naší sérii rovněž velmi vysoká s mírou úplného uzávěru následující den 93,7 %. Pouze u jednoho pacienta (pacient číslo 8) přetrvával reziduální zkrat déle než 24 hodin, a to až do 3měsíčního sledování. Jednalo se o 9měsíční ženu s hmotností 5,7 kg, u které byl přítomen kanálek typu E. Plicní průměr byl užší částí PDA a měřil 3,2 mm. Délka vývodu měřila 9,5 mm a jeho aortální ústí bylo stejně velké jako aorta. Přes 5F katétr bylo zavedeno 4-6 ADO II, a to ze strany aorty. Aortogram provedený přes porodní katétr před odpojením ukázal reziduální zkrat a aortální výběžek. Naše zkušenost s předchozími sedmi případy nám ukázala, že angiografie provedená před uvolněním zařízení nepředpovídá skutečnou konečnou polohu aortální ploténky, která je v této době ještě odtažena od stěny aorty svou vazbou na porodní kabel. Obecně platí, že po uvolnění zařízení se oba disky stávají paralelními a výčnělek se spolu s reziduálním zkratem zmenšuje nebo mizí. Z tohoto pohledu jsme zařízení uvolnili, ale poloha aortálního disku se po uvolnění nezměnila, což vedlo k protruzi aortálního disku v aortálním lumen (obr. 2). Na konečném aortogramu byl zaznamenán reziduální zkrat, který byl sekundárně způsoben laterálním umístěním proximálního disku přes aortální ampuli, k němuž se přidalo prodloužení nedostatečně naddimenzovaného centrálního disku. Této komplikaci se pravděpodobně dalo předejít žilním podáním většího ADO (5-6 ADO II): prodloužení centrálního disku by mělo být překonáno naddimenzováním přístroje. Posledním pacientem této série byla replika pacienta číslo 8 s další malou aortou. Výsledkem transvenózního podání ADO II byla dokonale umístěná aortální ploténka v ampule chámovodu, bez jakéhokoli výhřezu nebo reziduálního zkratu (obr. 3).
S příchodem ADO II je koncept naddimenzování intervenčním kardiologem zvažován liberálněji.10 Dodatečná flexibilita ADO II umožňuje bezpečné nasazení naddimenzovaného zařízení v dlouhém tubulárním duktu. Navíc na základě předoperačního angiogramu víme, že průměr PDA se během srdečního cyklu obecně zvětší o 20-30 %, což umožňuje bezpečné naddimenzování.12 Dlouhé dučeje se dříve uzavíraly nasazením ADO I s levým diskem v těle dučeje, což umožňovalo stabilitu zařízení a zabránilo jeho náhodné embolizaci . Tato technika je však u malých dětí náročná a riziková; vyžaduje velkorysé předimenzování zařízení, aby se aortální disk neúplně nasadil do těla PDA a zabránilo se tak roztržení arteriální stěny ostrými hranami tohoto disku.13 Pokud je průtok na obou koncích PDA zcela neomezený, může zařízení sklouznout směrem k aortálnímu nebo plicnímu kmeni a vyčnívat do lumen. Před vytvořením ADO II by byl pacient č. 8, u něhož se vyskytoval dlouhý vývod typu E, pravděpodobně léčen chirurgickou ligací. Pravidlo „předimenzování zařízení“ by mělo platit i u všech netubulárních vývodů: U těchto kanálků by měl být aortální disk i spojovací pás umístěn vpravo od plicního ústí.8-10
Protruze zařízení do aortálního istmu je obávanou, ale pravděpodobně odstranitelnou komplikací. U původního ADO I byly tyto protruze pozorovány především při nadměrné velikosti zařízení, protože retenční disk svírá s cylindrickou částí pravý úhel (90°), což vedlo k obstrukci u malých dětských pacientů a u pacientů s určitými anatomickými typy PDA (malá nebo chybějící ampula).2 U ADO II, pokud je podáván transarteriálně, je obstrukce způsobena transverzální malpozicí aortálního disku přes aortální ústí, jak se vyskytlo u dvou pacientů v této sérii. Vysoká flexibilita obou disků směrem ke spojovacímu pasu umožňuje akomodaci při různých úhlech zavedení PDA do aorty a plicní tepny, a to otáčením kolem centrální části.9, 10 U malých dětí s dlouhým PDA se tato vysoká flexibilita může změnit v nevýhodu; pokud je zařízení dodáno arteriálně, může vyčnívat do aortálního lumen. Protože se aortální ploténka rozšiřuje jako poslední, není její poloha tak dobře kontrolovatelná jako poloha plicní. Zařízení navíc není dokonale symetrické: šroub na proximálním disku je poměrně dlouhý a u malých dětí může nebezpečně vyčnívat a dotýkat se zadní stěny aorty. V naší sérii byli oba pacienti s postprocedurální protruzí aorty mladší než 1 rok, vážili méně než 10 kg a měli vývody typu E. U obou pacientů došlo k protruzi aorty. Bezprostřední gradient přes istmus byl 15 mmHg u pacienta číslo 8 a 5 mmHg u druhého pacienta. Po 24 hodinách nebyly na dopplerovské studii zjištěny žádné významné gradienty. Sekundární snížení gradientu bylo pravděpodobně způsobeno silami působícími na retenční disky, které mají tendenci zmenšovat délku zařízení a výsledné vyklenutí aorty. Pokud je protruze nevyhnutelná, je lepší preferovat žilní přístup, aby plicní disk vyčníval do plicní tepny, a nikoli aortální disk do aortálního itmu.9
Ačkoli lze ADO II snadno zachytit a jeho umístění lze před uvolněním snadno upravit, konečnou polohu proximálního disku nelze kontrolovat. Z tohoto důvodu, přestože jsme u všech pacientů s výjimkou jednoho použili výhradně arteriální přístup, bychom u malých pacientů s dlouhými chámovody nebo malým aortálním istmem navrhovali dodání tohoto zařízení přes femorální žílu; protože je zařízení symetrické, lze jej dodat venózní nebo arteriální stranou. Zatímco jedinečný arteriální přístup umožňuje šetřit cévy a zkrátit dobu procedury, při žilním podání lze na druhou stranu lépe kontrolovat ukotvení zařízení, konečnou polohu distálního disku, a vyhnout se tak jakýmkoli úhlům nebo výčnělkům na straně aorty, což podporuje lepší utěsnění.7-10
.