The Cost Of Ignoring Carnett’s Sign: A Case Report and Literature Review
William Otero Regino MD (1), Erika Martínez Rodríguez MD (2), Â Adán Lúquez Mindiola MD. (3)
(1) Profesor medicíny a koordinátor gastroenterologie na Kolumbijské národní univerzitě a Kolumbijské národní univerzitní nemocnici v Bogotě, Kolumbie. Mail: [email protected]
(2) Rezidentka vnitřního lékařství na Kolumbijské národní univerzitě a Kolumbijské národní univerzitní nemocnici v Bogotě, Kolumbie.
(3) Internistka a gastroenteroložka na Kolumbijské národní univerzitě a Kolumbijské národní univerzitní nemocnici v Bogotě, Kolumbie.
Přijato:Â Â Â 18-07-16Â Â Přijato:Â Â Â 16-12-16
Abstrakt
Chronické bolesti břicha jsou častou příčinou ambulantních a pohotovostních návštěv. Lékaři se tradičně domnívají, že její původ je v nitrobřišních strukturách, včetně gastrointestinálního traktu. Málokdy berou v úvahu břišní stěnu jako příčinu potíží a podrobují pacienty četným a nekonečným diagnostickým procedurám, včetně laparoskopie a chirurgického zákroku. Nejméně 50 % těchto pacientů má bolesti břišní stěny způsobené poraněním přední kožní žíly, jejíž diagnóza je stanovena na základě identifikace Carnettova příznaku. Typický případ této patologie je zde. Počáteční přístup ilustruje chyby a vysoké náklady, které mohou být spojeny s přístupem k této patologii.
Klíčová slova
Chronická bolest břicha, přední kožní žíla, Carnettovo znamení, náklady.
ÚVOD
Chronická bolest břicha má mnoho příčin a je výzvou pro lékaře primární péče, specialisty i odborníky v referenčních nemocnicích. (1-3). V gastroenterologii má 50 % pacientů idiopatickou bolest a bylo zjištěno, že v 10 až 90 % těchto případů má bolest původ ve strukturách břišní stěny. Mezi těmito případy je nejčastější etiologií léze nebo komprese postihující přední kožní nerv. (2-5) Lékaři se však obvykle domnívají, že příčina se nachází v břišních vnitřnostech, a jen zřídka uvažují o možnosti vyšetření břišní stěny. (1, 3, 5) Po vyšetření viscerálních příčin končí pacienti s diagnózou psychosomatických onemocnění, syndromu dráždivého tračníku (IBS), gastritidy a dalších poruch a jsou léčeni analgetiky, anxiolytiky, antidepresivy nebo benzodiazepiny. Nezřídka bývají odesláni na psychiatrii. V tomto článku uvádíme typický případ, jak tento symptom řeší lékaři primární péče a referenční centra.
Klinický případ
Pacientem byl 58letý muž, který se během předchozího roku opakovaně dostavil na pohotovost kvůli bolestem břicha lokalizovaným v hypochondrii a levém boku. Neměl žádné další přidružené příznaky ani žádné známky organického ohrožení. Pacient měl v anamnéze dyslipidemii a strýce, který prodělal rakovinu tlustého střeva. Poté, co byl podruhé hospitalizován kvůli přetrvávajícím bolestem břicha, byly krevní chemické testy, vyšetření moči, ultrazvuk břicha a CT vyšetření v normě. Oddělení všeobecné chirurgie vyloučilo akutní břicho a odeslalo pacienta na endoskopii horní části trávicího traktu, jejímž výsledkem byla chronická gastritida. Vzhledem k přetrvávajícím bolestem břicha si vyžádali ultrazvukové vyšetření břišní stěny, které bylo normální. Pokračovali vyšetřením kolonoskopie, která byla rovněž normální. Čtvrtý den požádali o gastroenterologické vyšetření. Při fyzikálním vyšetření byly patrné Carnettovy příznaky A a B (svědčící pro bolesti břišní stěny). Při gastroenterologickém fyzikálním vyšetření břicha nebyly zjištěny žádné další abnormality. Bolestivá místa byla infiltrována lidokainem a bolest okamžitě zmizela. O tři hodiny později byl pacient propuštěn.
Přibližné náklady na poslední návštěvu tohoto pacienta na oddělení urgentního příjmu jsou uvedeny v tabulce 1. Náklady vycházejí ze sazeb SOAT z roku 2015 (Ministerstvo sociální ochrany Kolumbie, Příručka sazeb SOAT, vyhláška 2423 z roku 2006 – aktualizovaná v roce 2015) a nezahrnují léky.
DISKUSE
S nástupem stále modernějších a účinnějších diagnostických přístrojů a testů se postupně vytrácí zájem o fyzikální vyšetření pacientů v různých zařízeních klinické medicíny. Tato nepozornost vede k nadměrnému nárůstu žádostí o diagnostickou pomoc, které by, jako v tomto případě, byly zbytečné, kdyby bylo provedeno adekvátní fyzikální vyšetření. Chronická bolest břicha může mít původ ve strukturách břišní stěny, včetně kůže, podkožní buněčné tkáně, parietálního peritonea, svalů a předních kožních nervů od dorzálních kořenů T7 až T12, které jsou nejčastější příčinou této bolesti. (4, 5)
Kutánní senzorické nervy vycházejí z nervových kořenů T7 až T12. Při průchodu fibrózním prstencem laterálního okraje předních přímých svalů svírají úhel 90 stupňů a podobný úhel mají i při dosažení kůže. (2, 4) Díky tomuto úhlu jsou obzvláště citlivé na trauma nebo zachycení.
V roce 1977 Thompson a jeho kolegové dospěli k závěru, že identifikace Carnettova příznaku může odlišit podráždění viscerálního peritonea od bolesti způsobené kompresí nebo zachycením předního kožního nervu, která je hlavní příčinou chronické bolesti břišní stěny (CAWP). (1, 2) Tímto krátkým fyzikálním vyšetřením lze předejít zbytečným a nákladným vyšetřením, invazivním zákrokům a dalším položkám, které mají ekonomický dopad na zdravotnické služby. (1, 2) Bolest břicha je jedním ze tří nejčastějších důvodů častých konzultací na pohotovosti a v ambulantních zařízeních a v literárních studiích má přibližně 8% výskyt. (3) Z toho 30 % odpovídá chronické bolesti břišní stěny. (3, 4) V našem prostředí další studie jednoho z autorů, Williama Otera, a skupiny kolegů zjistila, že téměř 50 % pacientů s chronickou bolestí břicha trvající déle než čtyři týdny mělo CAWP identifikovanou pomocí Carnettova znaku. (2) Tito pacienti také podstoupili několik vyšetření, užívali několik léků, a dokonce podstoupili operaci a byli hospitalizováni. U třetiny z nich byl diagnostikován IBS.
Po vyloučení chirurgické příčiny bolesti břicha existuje více etiologických možností. Nedávno bylo zjištěno, že aplikací velmi jednoduchého dotazníku lze identifikovat chronickou bolest břišní stěny u velkého počtu pacientů, u nichž byl dříve diagnostikován IBS. (5) Pětiletá studie Constanza a kol. u pacientů s opakovanými chronickými bolestmi břicha zjistila IBS u 16,3 % a CAWP u 7,8 %. (6)
Carnettův příznak popsal v roce 1927 anglický porodník J. B. Carnett. (7, 8) Ihned poté, co si uvědomil jeho význam, jej začal se svými kolegy používat k diagnostice tzv. interkostální neuralgie. Název odkazoval na radikulární dráždění posledních sedmi dorzálních kořenů a/nebo prvního bederního kořene, kde začíná inervace přední břišní stěny. To způsobuje bolesti břicha schopné simulovat onemocnění, jako je apendicitida, změny ledvin nebo žlučníku a změny dělohy a jejích příloh, které však ve skutečnosti odpovídají přecitlivělosti břišní stěny. V naprosté většině případů ji lze vyřešit infiltrací místa bolesti lokálními anestetiky. (8, 9)
Kolumbijské i zahraniční publikace ukazují, že nerozpoznání tohoto příznaku zpožďuje diagnózu a významně zvyšuje náklady kvůli žádostem o zbytečná vyšetření a operaci, která ve skutečnosti není indikována. (2, 5, 6, 9, 10)
U pacientů s tímto klinickým obrazem jsou rutinně prováděna mnohá vyšetření včetně ultrazvuku břicha a CT vyšetření a až příliš často jsou prováděny i zbytečné chirurgické výkony, jako je apendektomie, cholecystektomie a diagnostická laparoskopie. Všechny tyto zákroky představují pro zdravotnický systém zbytečné výdaje, protože se jimi nedospěje ke správné diagnóze a kvalita života pacienta se nadále zhoršuje. (1, 3, 5). Thompson a kol. porovnávali průměrné náklady na vyšetření pacientů s chronickou bolestí břicha, u nichž byla bolest břišní stěny vylučující diagnózou, a zjistili náklady přesahující 6 000 USD na pacienta. Tito pacienti nakonec dosáhli pozoruhodného zlepšení po infiltraci břišní stěny lokálními anestetiky. (11) Rovněž Constanza a kol. zdokumentovali, že roční náklady na každého pacienta s chronickou bolestí břicha činily přibližně 11 000 USD ve srovnání s 540 USD ročně, pokud byla diagnóza chronické bolesti břišní stěny (CAWP) stanovena pomocí Carnettova znaku. (6)
Výše zmíněná studie Otera a kolegů uvádí celkem 1 168 předdiagnostických konzultací pro CAWP, 278 zákroků a 14 hospitalizací ve skupině 91 pacientů. Celkové odhadované náklady činily 18 000 dolarů (54 milionů COP) na základě kolumbijských sazeb sociálního zabezpečení za rok 2001 s průměrnými náklady 200 dolarů (594 500 COP) na pacienta bez započtení léků, laboratorních testů nebo ztráty pracovního času. (2) Jiná studie zjistila, že pouze 4 % dotázaných lékařů považují břišní stěnu za zdroj chronické bolesti břicha. (6)
V tomto článku jsme popsali případ pacienta, který trpěl CAWP přibližně dva roky, než byl při posledním vyšetření bolesti břicha hospitalizován. Náklady na hospitalizaci činily přibližně 1 000 USD (3 000 000 COP), což odpovídá 80 dnům platu pracovníka s minimálním měsíčním příjmem povoleným kolumbijskou legislativou. Bolest byla vyřešena zákrokem, který trval méně než 10 minut a nestál více než 15,00 USD!“
Když se lékaři naučí rozpoznat tento důležitý příznak a seznámí se s ním, výhody jsou zřejmé. (2, 6, 10)
K identifikaci Carnettova příznaku lze použít následující kroky:
1. U pacienta v dorzální dekubitální poloze stiskněte různé body jsou podél vnějšího okraje předních přímých svalů a hledejte bolestivý bod.
2. Oblast bolesti by neměla být větší než 1,5 cm2 (obr. 1 a 2).
3. Občas se objeví alodynie (Abnormální bolestivý pocit při dotyku. Dotyk je podnět, který za normálních okolností nevyvolává bolest). (1, 2, 8)
4. Po identifikaci místa bolesti se udržuje tlak prstem (nejraději palcem pravé ruky).
5. Po identifikaci místa bolesti se provádí tlak prstem (nejlépe palcem pravé ruky). Poté pacienta požádáme, aby se pomalu posadil, čímž dojde ke stažení břišních svalů. Když se břišní svaly stáhnou, bolest zůstane nezměněna nebo se její intenzita zvýší.
6. Jedná se o druhou část Carnettova příznaku, která ukazuje, že bolest pochází z předního kožního nervu (obrázek 3).
7. Při stahování břišních svalů se bolest nezmění. Pokud bolest zmizí, když se pacient posadí, má se za to, že pochází z viscerálních struktur.
Mechanismus, který způsobuje, že se bolest pocházející ze stěny zvýší při tlaku prstu v místě bolesti, je kontrakce předních přímých svalů. Pokud bolest pochází z viscerálních struktur, kontrahovaný sval je chrání před tlakem prstu a bolest mizí. (2, 8) Dalšími způsoby stažení břišních svalů je, že pacient zvedne dolní končetiny nebo zakašle. V obou případech by měl prst zůstat na místě bolesti. Tento poslední způsob je modifikací, kterou jsme provedli oproti původnímu popisu.
Pozitivní identifikace místa bolesti s uvedenými charakteristikami má senzitivitu 88 % a specificitu 97 %. (12)
V našem servisu je infiltrační protokol následující:
1. Zjistěte, zda se jedná o bolestivý bod. Nejprve se identifikuje místo bolesti.
2. Po nalezení se označí křížkem se sférou (obrázek 4). (2)
3. Poté se očistí alkoholem a infiltruje se 1-2 ml 2% lidokainu bez adrenalinu. (2)
4. Použitá jehla závisí na tloušťce panniculus adiposus, pro štíhlé osoby se volí inzulínová jehla (půlpalcová o průměru 27 mm) a pro ostatní osoby 1palcová jehla o průměru 23 mm nebo 1,5palcová jehla o průměru 21 mm (běžná jehla dodávaná s injekčními stříkačkami).
5. V případě, že se jedná o štíhlou osobu, zvolí se inzulínová jehla. Uvedené jehly se nasazují do stříkačky o objemu 5-10 ml (obrázky 5, 6 a 7).
V jednom sezení lze infiltrovat několik bodů. Naším doporučením je, aby během jednoho sezení nebylo infiltrováno více než 10 ml vzhledem k riziku nežádoucích kardiovaskulárních příhod. Pacient musí vždy podepsat zvláštní formulář informovaného souhlasu s tímto postupem. Pokud je pacient nezletilý, musí souhlas podepsat buď jeden z rodičů, nebo zákonný zástupce. Cílem infiltrace je dosáhnout předního kožního nervu nebo jeho blízkosti. (2) Po jedné injekci bolest vymizí u více než 80 % pacientů. Po dvou nebo více injekcích vymizí bolest až u 91 % pacientů. (2) Neúčinnost léčby lokálním anestetikem může být způsobena několika faktory, jako je obtížné dosažení místa bolesti, obezita, krátké jehly, špatná technika nebo nesprávná diagnóza. (1)
Při přítomnosti bolestivého stavu s uvedenými charakteristikami nejsou nutná žádná další potvrzující vyšetření. Nedávná klinická studie prokázala, že infiltrace místa bolesti lidokainem je účinnější než infiltrace fyziologickým roztokem použitým jako placebo (p = 0,007). (11)
Bylo také zdokumentováno, že u pacientů s chronickou pánevní bolestí, kteří mají Carnettův příznak, vede týdenní infiltrace břišní stěny 1% lidokainem + adrenalinem po dobu 5 až 6 týdnů k vymizení bolesti u 77 % pacientů a ke zlepšení u 93 % pacientů. (13) Tyto výsledky zdůrazňují význam detekce Carnettova příznaku u tohoto typu pacientek a to, že infiltrace místa bolesti může být účinným postupem v gynekologii a porodnictví. (11) Tato patologie byla zjištěna také u dětí a i u nich se tato léčba ukázala jako účinná. (10)
I přes prokázané zlepšení bolesti po infiltraci lidokainem bylo zjištěno, že chronický stres, psychické změny a souběžná psychiatrická onemocnění mohou předpovídat méně příznivou odpověď na léčbu i v případě, že pacient má Carnettův příznak. (14, 15) Tyto specifické případy jsou ovlivněny somatizačními syndromy nebo psychosomatickými problémy, které vyžadují multidisciplinární přístup. (14, 15)
Tradičně se Carnettův příznak používá při hodnocení pacientů s chronickou bolestí břicha; osvědčil se však i u pacientů s akutní bolestí břicha. (16, 17) Ve studii Thomsona měl pouze jeden z 24 pacientů s Carnettovým příznakem viscerální příčinu akutní bolesti a Gray et al. zjistili apendicitidu u pěti ze 158 (3,1 %) pacientů s tímto příznakem. (17) Při akutním zánětu břicha a peritonitidě nemá toto znamení žádný užitek. (18)
V případech neutišitelné bolesti způsobené nervovou entrapmentací je metodou volby lokální chirurgický zákrok. (19) V takových případech se provádí přední neurektomie úseku kožního nervu s podvazem doprovodného cévního paketu. Příčinou chronické bolesti břišní stěny mohou být i jiné patologie, například hernie dorzálních obratlů (75 % pod T7), ale jejich výskyt se považuje za nízký. Studie Lary a kol. však zjistila prevalenci hrudní diskové hernie až u 30 % malé skupiny pacientů s chronickou bolestí břicha a Carnettovým příznakem. Nicméně téměř 90 % pacientů v této studii uvádělo stálou bolest břicha spojenou s bolestí zad, která se zhoršovala při námaze. Nejčastější lokalizace byla směrem k bokům, což by mohlo pomoci nasměrovat ty případy chronické bolesti břicha, které se nezlepší po infiltraci anestetik a které mohou vyžadovat vyšetření pomocí MRI dorzální páteře. (13)
Původ změn předního kožního nervu často nelze určit. Poškození však mohou způsobit různé okolnosti každodenního života. Události, jako je chronický kašel, úraz břicha, těsné oblečení, opakované zvracení, distenze břicha nebo opakované pohyby, které způsobují zvýšený tlak na břicho, mohou vést k poškození předního kožního nervu a vyústí v chronickou bolest břicha. (13) Dalšími příčinami jsou zachycení předního břišního kožního nervu (ACNES) způsobené zvýšeným tlakem na břicho (2, 8, 10), chirurgické jizvy, hematomy v pochvě rekta nebo incizní hernie. (18, 19)
ZÁVĚR
Stejně jako ve všech lékařských situacích je u pacientů s chronickou bolestí břicha nezbytná podrobná anamnéza a kompletní fyzikální vyšetření. Nelze je nahradit technikou, protože zkoumání klinických příznaků, jako je Carnettovo znamení, je zásadní pro vyloučení velkého množství diferenciálních diagnóz a pro vyhnutí se mnoha těžkopádným a neúspěšným dalším výkonům, které plýtvají prostředky zdravotnického systému, aniž by nemoc identifikovaly nebo vyřešily. (1, 2, 6, 11, 20, 21)
Financování
Náklady této studie byly plně hrazeny autory.
Konflikty zájmů
Dr. Otero přednášel a obdržel honoráře od společností Abbott-Lafrancol, Tecnofarma, La-Santé laboratories, Procaps a Takeda laboratories. Dr. Erika Martínezová a Dr. Adán Lúquez neměli žádný střet zájmů.
Poděkování
Autoři děkují Alejandře Figueroaové, asistentce zdravotní sestry, a Lilianě Oino, biomedicínské inženýrce, za jejich zájem o sledování a přidělování termínů pacientů s touto patologií na gastroenterologickém oddělení Clínica Fundadores.
1. Koop H, Koprdová S, Schürman C. Chronická bolest břišní stěny. Dtsch Arztebl Int. 2016;113(4):51-7.
2. Otero W, Ruiz X, Otero E, et al. Dolor de la pared abdominal: una entidad olvidada con gran impacto en la práctica médica. Rev Col Gastroenterol. 2007;22:261-71.
3. Tolba R, Shroll J, Kanu A, et al. The epidemiology of chronic abdominal pain. En: Kapural L. Chronická bolest břicha. Komplexní průvodce klinickou léčbou založený na důkazech. New York: Springer Science-Business Media; 2015. s. 13-24.
4. Lidsetmo RO, Stulberg J. Chronická bolest břišní stěnyDiagnostická výzva pro chirurga. Am J Surg. 2009;198:129-34.
5. Van Assen T, de Jager-Kievit JW, Scheltinga MR, et al. Chronická bolest břišní stěny chybně diagnostikovaná jako funkční bolest břicha. J Am Board Fam Med. 2014;26(6):738-44.
6. Constanza CD, Longstreth GF, Liu AL. Chronická bolest břišní stěny: klinická charakteristika, náklady na zdravotní péči a dlouhodobé výsledky. Clin Gastroenterol Hepatol. 2004;2(5):395-99.
7. Carnett JB. Interkostální neuralgie jako příčina bolesti a citlivosti břicha. Surg Gynecol Obstet. 1926;42:625-32.
8. Carnett JB, Bates W. The treatment of intercostal neuralgia of the abdominal wall. Ann Surg. 1933;98(5):820-9.
9. Thomson WHF, Dawes RFH, Carter SSC. Citlivost břišní stěny: užitečný příznak u chronické bolesti břicha. Br J Sur. 1991;78(2):223-5.
10. Akhnikh S, De Korte N, De Winter P. Anterior cutaneous nerve entrapment syndrome (ACNES): Zapomenutá diagnóza. Eur J Pediatrics. 2014;173:445-9.
11. Thomson C, Goodman R, Rowe WA, et al. Abdominal wall syndrome: a costly diagnosis of exclusion. Gastroenterologie. 2001;120(5):637A.
12. Takada T, Ikusaka M, Ohira Y, et al. Diagnostická užitečnost karnetového testu u psychogenní bolesti břicha. Int Med. 2011;50(3):213-7.
13. Boelens OBA, Scheltinga MF, Houterman S, et al. Randomized clinical trials on trigger point infiltration with lidocaine to diagnosis anterior cutaneous nerve entrapment syndrome [Randomizované klinické studie infiltrace spoušťových bodů lidokainem k diagnostice syndromu předního kožního nervu]. Br J Surg. 2013;100:217-21.
14. Lara FJ, Berges AF, Quesada JQ, et al. Thoracic disk herniace, nezřídka příčina chronické bolesti břicha. Int Surg. 2012;97(1):27-33.
15. Feurle GE. Bolesti břišní stěny–klasifikace, diagnostika a návrhy léčby. Wien Klin Wocht. 2007;119(21-22):633-8.
16. Thomson H, Francis DMA. Citlivost břišní stěny: užitečný příznak u akutního břicha. Lancet. 1977;310(8047):1053-4.
17. Gray DW, Seabrook G, Dixon JM, et al. Is abdominal wall tenderness a useful sign in the diagnosis of non-specific abdominal pain? Ann R Coll Surg Engl. 1988;70:233-4.
18. Rivero M, Moreira V, Riesco JM, et al. Dolor originado en la pared abdominal: una alternativa diagnóstica olvidada. Gastroenterol Hepatol. 2007;30(4):244-50.
19. van Assen T, Boelens OB, van Eerten PV. Dlouhodobá úspěšnost po přední neurektomii u pacientů se syndromem uzávěru břišního nervu. Chirurgie. 2015;157:137-43.
20. Alas A, Kim DS, Ogunyemi DAA. Do trigger point injections with buffered lidocaine improve pelvic pain of myofascial origin – a retrospective study. J Min Inv Gynecol. 2012;19(Suppl.1):S28-32.
21. Test citlivosti břišní stěny: mohl by Carnett snížit náklady? Lancet. 1991;337 (8750):1134.