Tuto techniku podstoupili čtyři pacienti (3 muži a 1 žena ve věku 48 až 67 let). Všichni pacienti měli hypertenzi a pacientka trpěla chronickou obstrukční plicní nemocí (CHOPN). Všichni pacienti byli přijati do nemocnice z důvodu bolesti na hrudi během 1 dne. Počítačová tomografie (CTA) provedená při přijetí prokázala totální disekci aorty, což vedlo k diagnóze disekce aorty typu A podle Stanforda. Barevná ultrasonografie srdce odhalila různé úrovně perikardiálního krvácení, disekci pravé a nekoronární dutiny a plovoucí intimum ve vzdálenosti 2 až 4 cm nad spojnicí dutin. U dvou pacientů byla zjištěna mírná až středně závažná regurgitace aortální chlopně. Pacienti podstoupili urgentní remodelaci aortálního sinu, náhradu vzestupné aorty, náhradu aortálního oblouku a stentování sloního chobotu.
Předním mediálním řezem byly odděleny tři větve aorty a opatrně oddělen aortální oblouk a tracheální prostor levým ukazovákem (obr. 1a). Tato štěrbina byla volná a aortální oblouk a tracheální prostor byly opatrně odděleny, aby se zabránilo ruptuře aneuryzmatu. Oddělení bylo omezeno na pravý zadní oblouk levé společné krkavice, aby se zabránilo poškození levého zvratného hrtanového nervu. Tento prostor byl použit jako místo sevření středního oblouku. Otevřenou anastomózu na distálním konci oblouku jsme převedli na uzavřenou anastomózu s kontinuální perfuzí. Kanylaci jsme provedli přes femorální tepnu a čtvrtou větev umělé čtyřvětvové cévy (InterVascular SAS, La Ciotat, Francie) pro perfuzi (obr. 1b). Do pravé síně byla zavedena dvoustupňová žilní kanyla pro mimotělní oběh. Před zahájením mimotělního oběhu byly umělé čtyřvětvové cévy předem naplněny CO2 a plyn v kanálu (včetně čtyř větví cév) byl odstraněn návratem krve z kanyly femorální tepny.
a Metoda oddělení aortálního oblouku a tracheálního prostoru. b Metoda kanylace pro mimotělní oběh a perfuzi. c Technika „Branch-first“ a infuze ochranného roztoku pro myokard. Uzavřený pahýl levé společné krkavice (černá šipka); zachovaný pahýl pravé brachiocefalické tepny (bílá šipka)
Nejprve byly pomocí techniky „branch-first“ anastomozovány tři větve aorty (obr. 1c). Při pokojové teplotě byla anastomozována levá podklíčková tepna bez mimotělního oběhu. Ihned po anastomóze byl zahájen mimotělní oběh a pomalé chlazení. Perfuzní průtok mimotělního oběhu byl 900-1300 ml/min. Teplota jádra byla po celou dobu mimotělního oběhu udržována na ≥ 34 °C. Stejnou metodou byla provedena anastomóza levé společné krční tepny. Při anastomóze pravé brachiocefalické tepny byla pro ochranu mozku nutná arteriální kanyla 12-14 F a perfuze (obr. 1b, modrá šipka). Pahýly levé podklíčkové tepny a levé společné krkavice byly sešity a pahýl pravé brachiocefalické tepny byl ponechán (obr. 1c). Čtvrtý pacient podstoupil další perfuzní zákrok. Po anastomóze levé podklíčkové tepny nebyl ihned proveden mimotělní oběh. Levá podklíčková tepna byla perfundována návratem krve z kanyly femorální tepny. Po anastomóze všech tří větví byla provedena dvoustupňová žilní kanyla a zahájen mimotělní oběh. Touto metodou lze zkrátit dobu kardiopulmonálního bypassu přibližně o 30 min.
Po anastomóze tří větví byla zablokována vzestupná aorta a byl proveden plnoprůtokový mimotělní oběh. Vzestupná aorta byla podélně rozříznuta, aby se odstranil hematom, a do kořene aorty byl anterográdně infundován roztok na ochranu myokardu (obr. 1c). Poté byl snížen průtok mimotělním oběhem na 900-1300 ml/min, byla zablokována perfuze femorální tepny, otevřena příčná svorka vzestupné aorty a řez vzestupnou aortou byl prodloužen směrem nahoru k pahýlu pravé brachiocefalické tepny (obr. 2a). Do pravého lumen sestupné aorty byla implantována 26-30mm zmrazená sloní stentová céva (MicroPort Medical Co. Ltd., Shanghai, Čína) (obr. 2b). Po implantaci bylo lumen stentu rozšířeno a vytvarováno pomocí ukazováčku levé ruky. Část umělé cévy bez stentu byla natažena, aby se zabránilo zkroucení cévy, a blokování oblouku provedl asistent. Střední aortální oblouk včetně části umělé cévy bez stentu byl zablokován mezi pravou brachiocefalickou tepnou a levou společnou krkavicí (obr. 2c a 3a). Okamžitě byla obnovena perfuze femorální tepny a byl obnoven plnoprůtokový mimotělní oběh. V této době přestala femorální tepna cirkulovat přibližně na 2 minuty (bezpečný časový limit pro teplou míšní ischemii je přibližně 6 minut při 34 °C). Nejprve byl distální konec umělé čtyřvětvové cévy anastomozován s částí zmrazeného slona bez stentu zahrnující stěnu aortálního oblouku. K přerušovanému šití byl použit steh 2-0 ETHIBOND EXCEL™ (V-5) (obr. 3a). Po remodelaci aortální dutiny byl nakonec proximální konec vzestupné aorty anastomozován k proximálnímu konci umělého čtyřramenného ramene a způsob šití byl shodný s tím, který byl použit na distálním konci čtyřramenného ramene (obr. 3b). Proximální křížová svorka umělé cévy byla uvolněna a bylo dosaženo srdeční resuscitace.
a Incize vzestupné aorty a sondáž sestupné aorty. b Do sestupné aorty je zaveden stentovaný štěp. c Svorka středního oblouku. Pahýl pravé brachiocefalické tepny (černá šipka); část zmrazené sloní stentované cévy bez stentu (modrá šipka)
a Metoda anastomózy aortálního oblouku a čtyřramenné cévy. Pahýl pravé brachiocefalické tepny (černá šipka); část zmrazené sloní cévy bez stentu (modrá šipka). b Metoda pro anastomózu celkové čtyřramenné cévy. c Kanylace pahýlu pravé brachiocefalické tepny
U žádného pacienta se nevyskytly neurologické komplikace. Jeden pacient s kombinovanou CHOPN byl propuštěn z nemocnice po 24 dnech kvůli pneumonii, ostatní pacienti byli všichni propuštěni do 2 týdnů. Během více než 1 měsíce sledování se u žádného pacienta nevyskytla regurgitace aortální chlopně nebo netěsnost anastomózy
.