Význam apikální průchodnosti a čištění apikálního otvoru na preparaci kořenových kanálků
Ronaldo Araújo SouzaI,II,III
Obor endodoncie, Bahia State Dental School, Bahia State Foundation for Science Development (FBDC), Salvador, BA, Brazílie
IIOddělení endodoncie, Brazilská stomatologická asociace (ABO), Salvador, BA, Brazílie
IIOddělení endodoncie, Stomatologická škola, Univerzita Ribeirão Preto (UNAERP), Ribeirão Preto
Korespondence
ABSTRACT
Apikální hranice instrumentace kořenových kanálků byla vždy předmětem velkých kontroverzí. Navzdory velkému počtu publikovaných studií na toto téma nebylo dosud dosaženo konsenzu. Ve skutečnosti se zdá, že nedávná diskuse o apikální průchodnosti a čištění apikálního otvoru, stejně jako začlenění těchto postupů do endodontického ošetření, vyvolala ještě více polemik. Je pravděpodobné, že všechny tyto polemiky mají své kořeny v nedostatečném propojení teoretických znalostí o pahýlu dřeně a periapikálních tkáních s reálnou klinickou praxí. Cílem tohoto článku, který se zabývá nejdůležitějšími aspekty tohoto tématu, je představit novinky v pojetí významu apikální průchodnosti a čištění apikálního foramen při preparaci kořenových kanálků.
Klíčová slova: ošetření kořenových kanálků, apikální hranice, apikální průchodnost, čištění apikálního foramen.
RESUMO
O limite apical de trabalho sempre constituiu um tema de muita controvérsia. Apesar dos vários trabalhos que já foram publicados sobre o assunto, ainda não existe uma definição sobre ele. Zdá se, že nedávná diskuse o apikální průchodnosti a čištění foramen a začlenění těchto postupů do endodontického ošetření vyvolala ještě větší kontroverzi. Je možné, že tato kontroverze má hlavní příčinu v nedostatečném propojení znalostí, které máme o pahýlu zubní dřeně a periapikálních tkáních, a skutečných klinických faktů. Cílem tohoto článku je prostřednictvím diskuse o hlavních aspektech tohoto tématu představit novou koncepci významu apikální průchodnosti a čištění foramen při preparaci kanálků.
ÚVOD
Apikální hranice instrumentace kořenových kanálků je v endodoncii stále velmi kontroverzním tématem (1,2). Možnost poškození apikálních a periapikálních tkání podpořila zásadu, že pracovní délka musí zůstat krátká než radiografický apex (3-6).
Ačkoli někteří autoři stále zastávají názor, že je možné stanovit na základě hmatové citlivosti hranici CDJ (cementodentinální junkce) jako ideální bod, kde by měla preparace kořenového kanálku končit, bylo prokázáno, že tento postup vede k řadě chyb (7). Byly navrženy různé pracovní délky, ale zdá se, že nejrozšířenějším přístupem je volba pracovní délky 1 mm koronálně od apexu kořene. Podle těchto koncepcí by se cementový kanálek neměl instrumentovat (3-5).
V současné době je role mikroorganismů v pulpálních a periapikálních onemocněních dobře známa a anaerobní bakterie jsou považovány za důležité patogeny. I přes rozdíly týkající se jejich procentuálního zastoupení je převaha anaerobních mikroorganismů v apikální třetině, včetně cementového kanálku, společným znakem většiny studií (8,9). Toto poznání přineslo důležité změny pro endodontickou terapii. Někteří autoři podpořili myšlenku, že cementový kanálek by měl být zahrnut do instrumentace kořenového kanálku, což znamená, že v mnoha případech by se endodontické ošetření nemělo omezovat na bod nacházející se 1 mm od apexu kořene, ale mělo by být rozšířeno na celou délku kanálku (10,11). Ačkoli v poslední době existuje trend akceptovat tento přístup v některých případech zubů s periapikální lézí, ve skutečnosti je apikální hranice instrumentace u zubů s nekrotickou a vitální pulpou stále zdrojem diskusí a kontroverzí v několika oblastech endodoncie.
V případech periapikální léze přispělo rozpoznání přítomnosti mikroorganismů v cementovém kanálku (8), a dokonce i v lézi samotné (9), k rozšíření akceptace čištění a debridementu apikálního otvoru během instrumentace kořenového kanálku. Nicméně možná existence vitálního pahýlu pulpy v případech nekrotické pulpy bez periapikální léze znemožnila plné přijetí těchto postupů endodontisty a výzkumníky.
Na druhé straně bylo hlavním zájmem při terapii kořenových kanálků u zubů s vitální pulpou zachovat vitalitu pahýlu pulpy. Z tohoto důvodu několik autorů doporučilo, aby byla pracovní délka stanovena 1-2 mm od radiografického apexu kořene (3-5).
Řešení mnoha otázek souvisejících s tímto tématem je předmětem tohoto článku.
DISKUSE
V literatuře se s určitou frekvencí hovoří o apikální průchodnosti (1,3-5,10-14) a příležitostně o čištění apikálního foramen (10,11). Vzhledem k tomu, že definice těchto postupů jsou často nesprávně chápány, je nezbytné se před zahájením diskuse zabývat rozdíly mezi nimi.
Při preparaci kořenových kanálků mají dentinové třísky vzniklé instrumentací a fragmenty apikální pulpové tkáně tendenci být zhutněny do foramen, což může způsobit apikální blokádu a narušit pracovní délku. Opakovaná penetrace apikálního otvoru pilníkem odpovídající velikosti během instrumentace zabraňuje hromadění úlomků v této oblasti a ponechává otvor neblokovaný, tj. patentní. Tento koncept byl definován jako průchodnost apikálního foramen (11-15). Vytvoření apikální průchodnosti tedy znamená ponechání apikálního foramen přístupného, bez dentinových úlomků, fragmentů dřeně a dalších nečistot. Někteří autoři navrhují, že apikální průchodnost by měla být získána nástrojem, který se váže k foramen, tj. pokud má foramen průměr 0,20 mm, měl by se pilník č. 20 pasivně pohybovat foramen, aniž by postoupil za konec kořenového kanálku.
Jedním z argumentů proti tomuto postupu však je, že pilník, který se váže na foramen, bude působit jako embolus, což zvyšuje možnost neúmyslného vytlačení úlomků mimo apex. Na druhou stranu použití pilníku, který není přizpůsoben apexu, nabídne menší riziko extruze úlomků nebo alespoň minimalizuje jeho výskyt (11). Vzhledem k tomu, že účelem tohoto postupu je zabránit hromadění dentinových úlomků v apikální oblasti, bude použití nástroje menší velikosti, než je foramen, účinné s výhodou, že nabídne menší riziko vytlačení toxických produktů a dentinových úlomků z kořenového kanálku do periapikálního prostoru. Průchodný pilník by měl být pokud možno o dvě velikosti menší než nástroj, který se váže k foramen (11).
U kořenového kanálku s pulpální nekrózou a periapikální lézí je známo, že cementový kanálek je plný bakterií, zejména anaerobních, a apikální průchodnost umožňuje zachování přístupu do této části kanálku. Nicméně je třeba vzít v úvahu, že zachování apikální průchodnosti nevede k vyčištění foramen; pouze zabraňuje apikálnímu ucpání zachycením dentinových třísek. Aby byl apikální foramen skutečně vyčištěn, měl by být instrumentován (11). Jinými slovy, patentní foramen nemusí být nutně čistý, protože apikální průchodnost a apikální čištění jsou dva různé postupy.
V případech nekrotické dřeně bez periapikální léze se při ukončení instrumentace v bodě umístěném koronálně k apexu kořene ponechává část apikální třetiny bez instrumentace, přičemž toto rozšíření se u jednotlivých autorů liší. Nejčastěji přijímaná pracovní délka je 1 mm od apexu, což znamená, že 1 mm kořenového kanálku nebude instrumentován, a nebude tedy vyčištěn. Podle Cohena a Burnse (16) poskytuje 1 mm kanálku o průměru 0,25 mm, což je průměr užších foramenů (7), dostatek prostoru pro uložení téměř 80 000 streptokoků.
Přítomnost bakterií v cementovém kanálku byla silně prokázána v případech nekrotických pulp s periapikální lézí (8). Kromě toho několik studií prokázalo přítomnost bakterií v samotné lézi (9). Z biologického hlediska se proto nezdá přijatelné vylučovat instrumentaci této části kanálku.
Aptikální průchodnost se při preparaci kořenového kanálku zřizuje s cílem zachovat přístup k foramen (mechanický cíl), ale je důležité, aby po instrumentaci bylo foramen nejen patentní, ale také čisté (biologický cíl). Pilník pro průchodnost, který by měl mít menší průměr než foramen, toto čištění pravděpodobně neprovede správně. Použití nástroje, který se váže na foramen a dotýká se všech stěn kořenového kanálku, bude jistě indikovanější. Proto by nejlepším postupem bylo zajistit apikální průchodnost pilníkem o menším průměru během instrumentace a poté vyčistit foramen pilníkem, který se váže na jeho stěny.
Někteří autoři zastávají názor, že mechanické čištění foramen je zbytečné, protože se domnívají, že irigační roztoky a intrakanální obvazy jsou toho schopny. Nicméně literatura ukazuje, že i přes veškerou snahu dochází při instrumentaci k nechtěnému zhutnění dentinových třísek do apikální části kanálku a vytvoření dentinové zátky (17). Proto se zdá pravděpodobné, že v některých situacích je účinnost těchto chemických prostředků snížena nebo dokonce neutralizována (11). Dentinová zátka působí jako mechanická bariéra, která vylučuje nebo alespoň brání kontaktu irigačních roztoků a intrakanálních léčiv se stěnami cementového kanálku. Navíc vzhledem k omezením, která někteří autoři učinili ohledně kontaktu chlornanu sodného s periapikálními tkáněmi, byla intrakanální irigace prováděna tak, aby se do této části kanálku nedostala. Přítomnost periapikálního bakteriálního biofilmu představuje pro proces čištění další obtíž a odstranění mikroorganismů z této oblasti výhradně chemickým působením je ještě méně pravděpodobné. Navíc je chirurgickým axiomem, že mechanické čištění by mělo vždy předcházet chemickému čištění nebo by alespoň mělo probíhat obojí současně.
Zdá se být jasné, že existují dva hlavní cíle týkající se instrumentace cementových kanálků. První, apikální průchodnost, je mechanický a je určen k udržení pracovní délky. Druhý, apikální čištění, je biologický a je určen k odstranění infekce usazené v cementovém kanálku. Druhého cíle se dosahuje prostřednictvím prvního. Z biologického hlediska je proto v případě nekrózy zubní dřeně (s periapikální lézí nebo bez ní) doporučeno provést jak zajištění průchodnosti, tak vyčištění apikálního otvoru.
Při diskusi na toto téma by však neměla být opomenuta mimořádně důležitá otázka. Pokud je pracovní délka stanovena blízko hranice CDJ, nástroj zvolený jako vázací pilník se skutečně přizpůsobí místu, které někteří nazývají „menší foramen“. Jedná se o bod, kde se údajně nachází apikální zúžení, vzhledem k tomu, že dentinový kanálek konverguje směrem k apexu. Od tohoto bodu představuje cementový kanálek divergentní stěny. To znamená, že vázací pilník se bude vázat pouze na část foramen a nebude se dotýkat divergentních stěn cementového kanálku, čímž se omezí jeho čisticí potenciál. To může vysvětlovat, proč i po vyčištění foramenů některé případy nereagují na endodontické ošetření a související periapikální léze přetrvává. V těchto situacích je třeba foramen aktivně vyčistit, tj. kromě vázacího pilníku použít jeden nebo dva pilníky větší velikosti pro apikální debridement a optimální instrumentaci intrakanálních stěn v této oblasti. Protože literatura prokázala přítomnost bakterií za foramen, měla by být tato instrumentace rozšířena o 1 až 2 mm za tuto oblast (11).
Nabízí se další otázka: Jak by měl endodontista postupovat v případech ošetření kořenových kanálků u zubů s vitální pulpou? Za podmínek vitality zubní dřeně nedochází k infekci v dentinovém kanálu a ještě méně v cementovém kanálu. Z biologického hlediska tedy není třeba provádět dezinfekční postupy, což znamená, že použití výrazu „čištění apikálního otvoru“ není opodstatněné. I když někteří autoři obhajují názor, že vitální pahýl dřeně by měl být exstirpován, protože jako nejméně celularizovaná část tkáně dřeně nemá hojivý potenciál a mohl by se po preparaci a obturaci kořenového kanálku stát nekrotickým. Podle těchto autorů by měl být pahýl vitální dřeně exstirpován vázacím pilníkem.
Stejně jako je však potřeba použít čtyři až pět pilníků pro rozšíření kořenového kanálku a exstirpaci pulpové tkáně, zdá se nepravděpodobné, že by pahýl dřeně mohl být zcela odstraněn jediným nástrojem. Působení jediného pilníku by mnohem více lacerovalo než odstraňovalo pahýl dřeně. Kromě toho může působení některých nástrojů při tomto postupu vyvolat pooperační bolest. Vyčištění otvoru v kanálcích s nekrotickou pulpou má za cíl vytvořit podmínky pro hojení a tvorbu nového pahýlu zubní dřeně. Protože však u zubů s vitální pulpou není dezinfekce této části nutná, nezdá se odstranění zdravé tkáně za účelem jejího nahrazení jinou tkání za stejných podmínek opodstatněné ani nepřináší žádný přínos.
Ztráta pracovní délky je bohužel stále častým nežádoucím jevem při endodontické terapii, zejména u méně zkušených kliniků, a její hlavní příčinou je tvorba apikální dentinové zátky (11,18). Zřízení apikální průchodnosti se proto doporučuje i při ošetření kanálků s vitální pulpou. S ohledem na to je třeba se zabývat dvěma aspekty.
Za prvé, ačkoli je termín „pahýl pulpy“ známý a rozšířený, je zcela neadekvátní a vede k nejednoznačným interpretacím. Ukončení endodontické preparace 1 mm před apexem kořene implikuje předpoklad, že prakticky celá tkáň (nebo vlastně celá tkáň) obsažená v této části kanálu je periodontální. Jedná se o pojivovou tkáň s velkým hojivým potenciálem a vysokým obratem. I v případě, že je odstraněna, je schopna se rekonstituovat. Za druhé je třeba si uvědomit, že apikální průchodnost nezajišťuje odstranění pahýlu dřeně (11). Tato myšlenka je rovněž nejednoznačná. K odstranění pahýlu dřeně se nedoporučuje používat nástroj, který se váže na foramen, ani s ním manipulovat. Ti, kteří tak činí, tuto problematiku špatně chápou a provádějí ji chybně. Apikální průchodnost má výhradně zabránit tomu, aby se dentinové třísky zhutnily v apikální oblasti a vytvořily zátku, která může narušit pracovní délku. U kanálků s nekrotickými tkáněmi zubní dřeně se apikální průchodnost zajišťuje nástroji, které se neváží na foramen, aby se zabránilo posunu nekrotického materiálu z kanálku do periapikálního prostoru. U kanálků s vitální pulpou by měla být apikální průchodnost vždy zajištěna extrémně tenkými nástroji, aby se minimalizovalo trauma způsobené apikálním tkáním.
Může být namítnuto, že apikální průchodnost je u kořenových kanálků zubů s vitální pulpou u zkušených endodontistů nebo při použití nikl-titanových rotačních nástrojů zbytečným postupem. Vzhledem k tomu, že apikální průchodnost je určena k minimalizaci výskytu apikální blokády a ztráty pracovní délky, byla by zbytečná v každé situaci, kdy tato rizika nehrozí. Přesto se zdá, že to není realitou značné části odborníků provádějících endodontické ošetření.
1. Cailleteau JG, Mullaney TP. Prevalence výuky apikální průchodnosti a různých instrumentárií a obturačních technik na stomatologických školách ve Spojených státech. J Endod 1997;23:394-396.
2. Negishi J, Kawanami M, Ogami E. Analýza rizika selhání ošetření kořenových kanálků u zubů s nepřístupnou apikální konstrikcí. J Dent 2005;33:399-404.
3. Holland R, Sant’anna Júnior A, Souza V, Dezan Junior E, Otoboni Filho JA, Bernabé PFE, Nery MJ, Murata SS. Vliv apikální průchodnosti a výplňového materiálu na proces hojení zubů psů s vitální pulpou po terapii kořenových kanálků. Braz Dent J 2005;16:9-16.
4. Ricucci D. Apikální hranice instrumentace a obturace kořenových kanálků, 1. část. Přehled literatury. Int Endod J 1998;31:384-393.
5. Ricucci D, Langeland K. Apikální hranice instrumentace a obturace kořenových kanálků, část 2. Histologická studie. Int Endod J 1998;31:394-409.
6. Schaeffer MA, White RR, Walton RE. Stanovení optimální délky obturace: metaanalýza literatury. J Endod 2005;31:271-274.
7. Vanni JR, Santos R, Limongi O, Guerisoli DMZ, Capelli A, Pécora JD. Vliv cervikálního preflaringu na stanovení velikosti apikálního souboru u čelistních molárů: SEM analýza. Braz Dent J 2005;16:181-186.
8. Baumgartner JC, Falkler WA. Bakterie v apikálních 5 mm infikovaných kořenových kanálků. J Endod 1991;17:380-383.
9. Wayman BE, Murata SM, Almeida RJ, Fowler CB. Bakteriologické a histologické hodnocení 58 periapikálních lézí. J Endod 1992;18:152-155.
10. Souza, RA. Klinické a radiografické hodnocení vztahu mezi apikální hranicí výplně kořenového kanálku a úspěšností v endodoncii. Část 1. Braz Endod J 1998;3:43-48.
11. Souza, RA. Endodontia Clínica. São Paulo: Santos; 2003.
12. Goldberg F, Massone EJ. Patency file and apical transportation: an in vitro study [Pilník průchodnosti a apikální transport: studie in vitro]. J Endod 2002;28:510-511.
13. Izu KH, Thomas SJ, Zhang P, Izu AE, Michalek S. Účinnost chlornanu sodného v prevenci inokulace periapikálních tkání kontaminovanými patenčními pilníky. J Endod 2004;30:92-94.
14. Cemal-Tinaz A, Alacam T, Uzun O, Maden M, Kayaoglu G. The effect of disruption of apical constriction on periapical extrusion. J Endod 2005;31:533-535.
15. Buchanan S. Management zakřiveného kořenového kanálku. J Calif Dent Assoc 1989;17:18-27.
16. Cohen S, Burns RC. Pathways of the pulp. Vydání šesté. Louis: Mosby; 1994.
17. Beeson TJ, Hartwell GR, Thornton JD, Gunsolley JC. Comparison of debris extruded apically in straight canals: conventional filing versus profile .04 taper series 29 (Srovnání úlomků vytlačených apikálně v přímých kanálech: konvenční pilování versus profil .04 taper series 29). J Endod 1998;24:18-22.
18. AL-Omari MAO, Dummer PM. Ucpávání kanálků a vytlačování nečistot při osmi preparačních technikách. J Endod 1995;21:154-158.