Vřed Buruli způsobený Mycobacterium ulcerans je chronické vyčerpávající onemocnění, které postihuje především kůži a někdy i kosti. Tento organismus patří do rodiny bakterií, které způsobují tuberkulózu a lepru, což poskytuje příležitost ke spolupráci s programy zaměřenými na tato onemocnění. M. ulcerans je však environmentální bakterie a produkuje unikátní toxin – mykolakton. Způsob přenosu na člověka zůstává neznámý. V současné době je pro minimalizaci nemocnosti, nákladů a prevenci dlouhodobé invalidity rozhodující včasná diagnostika a léčba.
Rozsah problému
Vředová choroba Buruli byla hlášena ve 33 zemích Afriky, Ameriky, Asie a západního Pacifiku. Většina případů se vyskytuje v tropických a subtropických oblastech s výjimkou Austrálie, Číny a Japonska. Z těchto 33 zemí jich 14 pravidelně hlásí údaje WHO.
Roční počet hlášených případů podezření na vřed Buruli se celosvětově pohyboval kolem 5000 případů až do roku 2010, kdy začal klesat až do roku 2016, kdy dosáhl svého minima s 1961 hlášenými případy. Od té doby začal počet případů opět každoročně stoupat až na 2713 případů v roce 2018. Důvody poklesu a nedávného nárůstu nejsou jasné.
V Africe je nejvíce případů hlášeno ze západní a střední Afriky, včetně Beninu, Kamerunu, Pobřeží slonoviny, Demokratické republiky Kongo, Ghany a Nigérie. Libérie začala v poslední době hlásit velké množství podezřelých případů, zatímco Pobřeží slonoviny, které dříve hlásilo nejvyšší počet případů na světě (2242 případů v roce 2008), nahlásilo v roce 2018 pouze 261 případů. Mimo Afriku zůstává hlavní endemickou zemí Austrálie, kde jsou případy hlášeny již od 30. let 20. století.
Přenos
Mycobacterium ulcerans roste při teplotách 29-33 °C (Mycobacterium tuberculosis roste při 37 °C) a potřebuje nízkou (2,5%) koncentraci kyslíku. Organismus produkuje unikátní toxin – mykolakton – který způsobuje poškození tkání a potlačuje imunitní odpověď.
Přesný způsob přenosu M. ulcerans není dosud znám.
Příznaky a symptomy
Burulózní vřed často začíná jako nebolestivý otok (nodulus), velká nebolestivá oblast indurbace (plaku) nebo difúzní nebolestivý otok nohou, rukou nebo obličeje (edém). Onemocnění může probíhat bez bolesti a s horečkou. Bez léčby nebo někdy během léčby antibiotiky dojde během 4 týdnů k ulceraci uzlíku, plaku nebo otoku. Občas jsou postiženy kosti, což způsobuje deformace.
Onemocnění bylo rozděleno do tří kategorií závažnosti: Kategorie I – jednotlivé malé léze (32 %), kategorie II – neulcerativní a ulcerativní plaky a edematózní formy (35 %) a kategorie III – diseminované a smíšené formy, jako je osteitida, osteomyelitida a postižení kloubů (33 %).
Léze se často vyskytují na končetinách: V 35 % na horních končetinách, v 55 % na dolních končetinách a v 10 % na ostatních částech těla. Zdravotničtí pracovníci by měli být při diagnostice vředu Buruli u pacientů s postižením dolních končetin opatrní, aby nedošlo k záměně s jinými příčinami ulcerací, jako je diabetes, arteriální a žilní insuficientní léze.
Diagnostika
Ve většině případů mohou zkušení zdravotničtí pracovníci v endemických oblastech stanovit spolehlivou klinickou diagnózu, ale nezbytné je školení.
Jiná onemocnění by měla být z diagnózy vyloučena, včetně tropických fagedenických vředů, chronických vředů dolních končetin způsobených arteriální a venózní insuficiencí (často u starší populace), diabetických vředů, kožní leishmaniózy, rozsáhlého ulcerózního zřídla a vředů způsobených Haemophilus ducreyi.
Včasné nodulární léze jsou příležitostně zaměňovány s vřídky, lipomy, gangliemi, tuberkulózou lymfatických uzlin, onchocerkózními uzlíky nebo hlubokými plísňovými podkožními infekcemi.
V Austrálii mohou být papulózní léze zpočátku zaměněny za kousnutí hmyzem.
Celulitida může vypadat jako edém způsobený M.H. ulcerans, ale v případě celulitidy jsou léze bolestivé a pacient je nemocný a horečnatý.
Infekce HIV komplikuje léčbu pacienta, činí klinický průběh agresivnějším a vede ke špatným výsledkům léčby.
K potvrzení vředu Buruli lze použít čtyři standardní laboratorní metody: IS2404 polymerázová řetězová reakce (PCR), přímá mikroskopie, histopatologie a kultivace.
Léčba
Léčba spočívá v kombinaci antibiotik a doplňkové léčby. Pokyny k léčbě pro zdravotnické pracovníky naleznete v publikaci WHO Treatment of mycobacterium ulcerans disease (Buruli ulcer).
Nedávná studie naznačuje, že doporučenou léčbou je nyní kombinace rifampicinu (10 mg/kg jednou denně) a klaritromycinu (7,5 mg/kg dvakrát denně).
V Austrálii se běžně používá kombinace rifampicinu (10 mg/kg jednou denně) a moxifloxacinu (400 mg jednou denně) s dobrými výsledky, ale její účinnost nebyla prokázána.
K urychlení hojení, a tím ke zkrácení doby hospitalizace, se používají intervence, jako je ošetření rány a lymfedému a chirurgické zákroky (především debridement a kožní transplantace). V závažných případech je nutná fyzioterapie, aby se zabránilo invaliditě. Osoby, které zůstaly invalidní, vyžadují dlouhodobou rehabilitaci. Stejné zásahy jsou použitelné i u jiných zanedbávaných tropických nemocí, jako je lepra a lymfatická filarióza.
Prevence a kontrola
V současné době neexistují žádná primární preventivní opatření proti vředu Buruli. Způsob přenosu není znám. Očkování proti Bacillus Calmette-Guérin (BCG) zřejmě poskytuje omezenou ochranu.
Cílem kontroly vředu Buruli je minimalizovat utrpení, postižení a socioekonomickou zátěž. Základem strategie kontroly je včasné odhalení a léčba antibiotiky.
Reakce WHO
WHO poskytuje technické pokyny, vypracovává politiku a koordinuje kontrolní a výzkumné úsilí. WHO pravidelně svolává všechny hlavní aktéry, kteří se zabývají vředem Buruli, aby sdíleli informace, koordinovali úsilí v oblasti kontroly onemocnění a výzkumu a sledovali pokrok.
WHO podporuje práci na třech výzkumných prioritách:
- pochopit způsob přenosu
- vyvinout rychlé diagnostické testy
- stanovit nejlepší případy antibiotické léčby.
.