Verukózní karcinom klitorisu v oblasti lichen planus má agresivní rysy

Devětasedmdesátiletá žena byla konzultována pro svědění vulvy. Její anamnéza zahrnovala karcinom prsu před 2 lety. Její karcinom prsu byl stagován jako pT1pN0M0 a léčen chirurgicky a adjuvantně tamoxifenem 20 mg denně.

Při klinickém vyšetření byla patrná růžová vulva s šedobílou oblastí na pravé straně (obr. 1). Z této oblasti byla provedena biopsie, která prokázala lichen planus. Vzhledem k intenzivnímu svědění byla šedobílá oblast odstraněna. Žena byla pravidelně sledována. Na kliniku se vrátila po 12 měsících, kdy se svědění znovu objevilo. Svědění začalo o 6 měsíců dříve. Zpočátku ji neobtěžovalo, ale po nějaké době si všimla, že jí na klitorisu vyrůstá šedobílá oblast.

Při klinickém vyšetření byl na klitorisu zaznamenán exofytický útvar podobný květáku o průměru 3 cm. Na obou místech se útvar rozšiřoval na labia minus. Uretrální meatus byl makroskopicky volný okrajem 5 mm. Nebyly palpovány žádné tříselné uzliny. Při prohlídce nebylo zjištěno žádné postižení pochvy ani děložního čípku. Klinicky měl útvar vzhled vulvárního karcinomu nebo bradavice (obr. 2). Vzhledem k lokalizaci nádoru a jeho makroskopickým rysům bylo rozhodnuto o odstranění nádoru s okrajem 1 cm namísto provedení první biopsie.

Patologické vyšetření prokázalo endofytickou lézi s hyper- a parakeratózou (modrá šipka) pouze s mírnými atypiemi (obr. 3 a 4). Léze zasahuje hluboko do dermis v podobě baňatých zakončení s tlačícím okrajem (žluté šipky) (obr. 3 a 4). Samotný nádor je vysoce diferencovaný s pouze mírnými atypiemi (obr. 5). Charakteristickým znakem je infiltrace nádorových hnízd neutrofily (černé šipky) (obr. 5). Přilehlý epitel vykazuje znaky lichen planus; hyperkeratóza bez parakeratózy (modrá šipka), hypergranulóza (žlutá šipka), páskovitý zánětlivý infiltrát v podkladové dermis s invazí lymfocytů do bazální vrstvy epitelu (černá šipka), vakuolizace bazálních keratinocytů a apoptotické buňky (zelená šipka) (obr. 6). Test HPV DNA ukázal, že nádor je HPV negativní. Definitivní patologie prokázala dobře diferencovaný verukózní karcinom o velikosti 2 × 3 cm s okraji bez nádoru. Okraj k močové trubici byl 7 mm a všechny ostatní okraje byly větší než 1 cm. Maximální hloubka infiltrace byla 5 mm.

Klinicky vzrostl problém. Za normálních okolností by se zde léčba zastavila; tyto verukózní karcinomy rostou pomalu a téměř nemetastazují. V našem případě se však nádor vyvíjel s růstem 1 cm2 za měsíc a po 6 měsících měl hloubku infiltrace 5 mm. Tyto znaky dávaly nádoru „agresivní“ vzhled. U verukózního karcinomu by se neprováděla žádná další operace. U klasického dlaždicového karcinomu by se provedla biopsie sentinelové uzliny a v případě metastatického uzlu oboustranná resekce femorálních tříselných uzlin. V tomto případě byly vzhledem k agresivním rysům možné tři možnosti léčby: (1) žádná operace v třísle; (2) klasická oboustranná inguinofemorální resekce en bloc; (3) biopsie sentinelové uzliny a pouze v případě postižené uzliny resekce en bloc. Samozřejmě vždy existovala možnost, že vzhledem k předchozímu chirurgickému zákroku nebude možné identifikovat žádnou sentinelovou uzlinu. Společně s pacientkou a její rodinou (sdílené rozhodování) bylo rozhodnuto provést biopsii sentinelové uzliny a v případě výskytu nádorových buněk v sentinelové uzlině provést en bloc resekci obou třísel. V případě, že by se nepodařilo identifikovat sentinelovou uzlinu v obou tříslech, operace třísel by se neprováděla. Při druhém postupu byly obě sentinelové uzliny identifikovány pomocí technécia. Předoperační vyšetření uzlin i definitivní výsledky neprokázaly žádné nádorové postižení lymfatických uzlin. Nádor byl stagován jako FIGO IB a nebyla doporučena žádná další léčba. V současné době, 29 měsíců po stanovení diagnózy, je pacientka v pořádku bez známek recidivy.

Diskuse

Verukózní karcinom klitorisu je extrémně vzácný, v literatuře byl dosud popsán pouze jeden případ . Infekci HPV lze zjistit přibližně u jedné třetiny případů . To se zdá být v souladu s úlohou HPV při vzniku karcinomu vulvy obecně.

Karcinomy vulvy lze rozdělit do dvou skupin. První skupinu tvoří mladé pacientky s multicentrickými nádory spojenými s HPV infekcí, kouřením a prekancerózami (vulvární intraepiteliální léze (VIN)). Druhou skupinou jsou starší pacientky s HPV negativními nádory spojenými s lichen sclerosus a skvamózní hyperplazií . Odhaduje se, že přibližně 5 % všech lézí VIN 3 přejde v invazivní onemocnění a téměř 7 % všech skvamózních karcinomů vulvy se vyskytuje v oblasti lichen sclerosus . V tomto případě se verukózní karcinom vyvinul v oblasti lichen planus . Na rozdíl od spinocelulárního karcinomu je vývoj verukózního karcinomu v oblasti kožního nebo orálního lichen planus vzácný. První spojení vulvárního lichen planus a spinocelulárního karcinomu bylo zaznamenáno v roce 1989 .

Lichen planus je chronická zánětlivá autoimunitní dermatóza. U sliznice dutiny ústní a jícnu je riziko vzniku rakoviny u lichen planus 5 % . U HPV negativního karcinomu penisu je lichen planus uznáván jako rizikový faktor; u HPV negativního karcinomu vulvy tomu tak ale překvapivě není . HPV negativní dlaždicobuněčné karcinomy spojené s lichen planus byly lokalizovány v neochlupené vulvární sliznici ve 47 % a ve vestibulu v 53 % . V tomto případě se nádor nacházel na klitorisu v mikroskopické vzdálenosti 7 mm od uretry.

U lichen sclerosus nebo lichen planus bez karcinomu jsou první volbou lokální kortikosteroidy. Léčbou druhé volby je takrolimová mast. V případě dlaždicového karcinomu je preferovanou volbou chirurgický zákrok. Alternativní možností pro pacienta s dlaždicobuněčným karcinomem v určité oblasti může být fotodynamická terapie.

Doporučovanou terapií verukózního nádoru je však široká lokální excize s okrajem bez nádoru o velikosti 1 cm. Neadekvátní chirurgický zákrok povede ke zvýšenému riziku recidivy. Primární radioterapie je kontraindikována, protože má 11-30% riziko anaplastické transformace . Verukózní karcinomy zřídka metastazují do inguinofemorálních lymfatických uzlin. Lichen planus asociované dlaždicové karcinomy jsou naopak agresivní malignity s inguinálními metastázami ve 42 % a lokální recidivou po operaci ve 39 % . Osmdesát šest procent recidiv se objevilo do 1 roku a 37 % zemřelo .

Vertikulární karcinomy jsou obecně považovány za pomalu rostoucí nádory indolentního charakteru. V tomto případě a poprvé v literatuře bylo zdokumentováno, že docházelo k růstu o 1 cm2 za měsíc. U verukózního karcinomu dochází většinou jen k minimální invazi do povrchových vrstev. Hloubka invaze v současném případě byla 5 mm a bylo odhadnuto, že nádor invadoval 0,8 mm za měsíc. Rychlost růstu a hloubka invaze jsou znaky agresivity. Agresivní chování verukózního karcinomu lze vysvětlit vznikem nádoru v oblasti lichen planus. Progrese a prognóza verukózního dlaždicobuněčného karcinomu v kontextu lichen planus vyžadují další zkoumání.

Verukózní karcinomy mají vysoké riziko lokální recidivy (30 %). Je pravděpodobné, že v našem případě dojde u pacienta k recidivě. Otázkou je, zda to nazvat recidivou, nebo vznikem nového karcinomu v oblasti lichen planus. Na základě skutečnosti, že lichen planus je rizikovým faktorem, je lepší to nazvat vznikem nového karcinomu. Ženy s aktivním lichen planus a také lichen sclerosis by měly být považovány za rizikové z hlediska maligní transformace. Snížení progrese rakoviny by teoreticky mohla vyvolat léčba aktivního lichen planus nebo lichen sclerosis. Nedávno provedená randomizovaná kontrolovaná studie prokázala zlepšení průběhu onemocnění lichen planus při počáteční agresivní léčbě zahrnující perorální prednisolon s další lokální aplikací kortikosteroidů nebo bez ní a udržovací léčbu týdenními nízkými dávkami metotrexátu, pokud lokální léčba nebyla dostatečná . V literatuře je také často zmiňováno použití imunosupresiv, která však s sebou nesou riziko zvýšené maligní transformace.

.