DESIGN A METODY VÝZKUMU-
Tato studie byla provedena jako dvojitě zaslepená, předstíraná a kontrolovaná RCT s cílem zjistit účinnost léčby pomocí terapie anodynovým světlem. Studie byla schválena nemocniční institucionální revizní komisí a před zařazením do studie byl získán informovaný souhlas. Náhodně jsme zařadili 69 subjektů, z nichž 60 (120 končetin) dokončilo tříměsíční hodnotící období: Z toho bylo 33 pacientů s aktivní terapií a 27 kontrolních subjektů s falešnou terapií. Na začátku a na konci studie jsme shromáždili informace o pacientech týkající se věku, pohlaví, délky trvání diabetu a glykovaného hemoglobinu.
Kritéria pro zařazení do studie byla následující: subjekty s diabetem, které byly mentálně způsobilé a schopné pochopit a dodržovat podmínky studie, měly VPT ≥20 a ≤45 V a byly schopné absolvovat požadované návštěvy studie a zaznamenávat léčebnou aktivitu do knihy studie. Subjekty byly vyloučeny, pokud splňovaly následující kritéria: měli nekontrolovanou hypertenzi >180 mmHg systolickou nebo >110 mmHg diastolickou; byli těhotní nebo kojící nebo mohli otěhotnět během studie; měli aktivní malignitu na dolních končetinách; měli poškození nervů v důsledku předchozí rekonstrukční nebo náhradní operace kolene, operace zad, stenózy páteře, komprese páteře nebo radikulopatie; byli neambulující;měli v anamnéze nervosvalové onemocnění, lepru, chronický alkoholismus nebo sarkoidózu; nebo měli ulcerace na nohou nebo transmetatarzální či vyšší amputaci.
Monochromatická infračervená fotoenergetická terapie
Pro aplikaci terapie blízkým infračerveným světlem jsme používali přístroj Anodyne Therapy Professional System 480 (Anodyne Therapy, Tampa, FL). Zařízení se skládá ze základní napájecí jednotky a terapeutických podložek obsahujících 60 diod blízkého infračerveného záření (890 nm) z arsenidu galia a hliníku, které se používají ke zvýšení krevního oběhu rozšířením tepen a žil. Aktivní jednotky poskytovaly 1,3 J – cm-2 – min-1 fotoenergie. Byly vytvořeny falešné přístroje s identickým vzhledem aktivních jednotek a pořízeny ze stejné továrny. Ve falešných jednotkách byly diody deaktivovány, takže nebyla vyzařována žádná blízká infračervená fotoenergie, a byly přidány ohřívače nastavené na 37 °C, aby poskytovaly lokální teplo. Vyšetřovatelé ani pokusné osoby nedokázali vizuálně ani podle teploty rozlišit aktivní zařízení od falešných. Aktivní a neaktivní terapeutické podložky byly identifikovány podle sériového čísla. Sériová čísla byla vyšetřovatelům poskytnuta v zapečetěném balíčku, který měli otevřít na konci studie. Aktivní a falešné jednotky byly zaslány výrobci a náhodně vybrány ze zásob. Na každou dolní končetinu byly umístěny čtyři anodynové terapeutické podložky na následující místa: dvě na plantární stranu chodidla ve tvaru T a jedna podložka na mediální a laterální stranu lýtka po dobu 40 minut denně při použití přednastaveného a uzamčeného nastavení výkonu. Subjekty byly instruovány, aby přístroj používaly 7 dní v týdnu po dobu 90 dní a aby si vedly denní záznam o léčbě, který by dokumentoval dobu a délku terapie. Subjekty obdržely při zápisu do studie písemné a ústní pokyny k používání anodynového zařízení a po 2 týdnech terapie se vrátily k přečtení protokolu.
Vyhodnocení smyslových funkcí
Smyslové funkce byly hodnoceny pomocí SWM (Touch-Test Sensory Evaluator; North Coast Medical, Morgan Hill, CA), testování VPT (VPT meter; Xilas Medical, San Antonio, TX), rychlosti vedení nervů (NC-Stat; NeuroMetrix, Inc..), Waltham, MA), MNSI a 10cm vizuální analogovou stupnici. K hodnocení pocitu tlaku na 10 místech na každém chodidle jsme použili SWM o hmotnosti 4, 10, 26 a 60 g (velikosti 4,56, 5,07, 5,46 a 5,88). Mezi 10 testovaných míst patřila plantární strana prvního, třetího a pátého prstu, plantární strana hlavičky prvního, třetího a pátého metatarzu, mediální a laterální plantární střední část chodidla, plantární pata a dorzální střední část chodidla. Vlákna byla přikládána, dokud se nezačala ohýbat, a byla držena na místě po dobu ∼1,5 s. Každé místo bylo během senzorického hodnocení testováno náhodně. Zaznamenali jsme nejnižší monofilament přesně rozpoznaný pacienty v každém anatomickém místě. Výsledky testování SWM byly považovány za výsledky na ordinální škále. Pokud byla nejnižší vnímaná SWM monofilamenta 4 g, byla míra v daném místě hodnocena známkou 1, pokud byla nejnižší vnímaná SWM monofilamenta 10 g, byla míra v daném místě hodnocena známkou 2 a tak dále (4 g = 1, 10 g = 2, 26 g = 3, 60 g = 4 a >60 g = 5). Monofilamenta jsme vyměnili po vyhodnocení každých 10 pacientů.
VPT jsme hodnotili pomocí testovacího nástroje VPT, jak jej popsali Lavery a Young s kolegy (9,10). Měření jsme prováděli na distální straně velkého palce a hlavici pátého metatarzu. Amplituda vibrací byla odečítána jako spojitá veličina ve voltech na stupnici 0-100. Testování monofilamentem i testování VPT se provádělo u subjektů v nakloněné poloze vsedě. Oba testy byly demonstrovány na horní končetině a subjektům bylo umožněno vizualizovat proces testování. Poté byly subjekty požádány, aby při testování dolních končetin zavřely oči. Subjekty reagovaly slovem „ano“, když ucítily monofilament, a poté byly požádány, aby správně určily místo, kde monofilament ucítily. Pokud pacient nedokázal místo správně určit, byla odpověď na test zaznamenána jako negativní. Hodnotili jsme rychlost vedení nervů v bércovém nervu a povrchovém peroneálním nervu každého subjektu pomocí systému vedení nervů NC-Stat pouze na pravé noze (11). Subjekty nebyly zahrnuty do analýzy, pokud měly nedosažitelné odpovědi na tibiální nebo peroneální nerv.
Instrument kvality života při neuropatii
Subjekty při každé návštěvě vyplnily MNSI (12) a instrument kvality života specifický pro neuropatii (NeuroQoL) (13). NeuroQoL se skládá z 35položkového dotazníku uspořádaného jako hierarchická škála a hodnotí subjektivní hodnocení funkčních schopností a kvality života pacientů v šesti oblastech. Každá doména je hodnocena pomocí otázek určených k měření bolesti a parestezií, symptomů ztráty citlivosti, senzoricko-motorických symptomů, omezení v každodenních činnostech, interpersonálních problémů a emoční zátěže. Byl validován a má vysoký stupeň vnitřní konzistence (Cronbachovo α = 0,94) a robustní spolehlivost test-retest (r = 0,85) (13).
Statistická analýza
Ve statistické analýze dat jsme provedli „analýzu účinnosti“, do které jsme zahrnuli pouze subjekty, které dokončily celé 90denní období léčby. Důvodem pro použití tohoto přístupu bylo vyhodnocení účinnosti této léčby při ideálních parametrech léčby.
Na začátku byla pro všechny proměnné vytvořena popisná statistika. Aby bylo možné otestovat, zda jsou si léčebné skupiny statisticky podobné, byly porovnány věk a délka trvání diabetu podle léčby, pohlaví a léčebného režimu pomocí vícenásobného statistického rámce ANOVA. Kromě toho byla provedena křížová analýza počtů pacientů podle pohlaví, medikace a léčby pomocí log-lineárního modelu. Skóre VPT, spojité proměnné měřené alespoň na poměrové škále, byly analyzovány pomocí vnořeného designu opakovaných měření pomocí procedury MIXED v programu SPSS (verze 14; SPSS, Chicago, IL). U každého pacienta byla testována dvě místa (velký palec a pátý metatarz) na levém i pravém chodidle, takže pro experimentální design byla v rámci každého pacienta vnořena dvě chodidla a v rámci každého chodidla byla vnořena dvě místa. Ostatní proměnné, které byly nebo mohly být reálně považovány za spojité proměnné, včetně glykovaného hemoglobinu, rychlosti vedení nervů (několik měr pro peroneální i bércové nervy), skóre bolesti na vizuální analogové škále, skóre MNSI a skóre NeuroQoL, byly vyhodnoceny pomocí ANOVA s opakovanými měřeními prostřednictvím procedury SPSS GLM. Zpočátku byly testy opakovaných měření provedeny se skupinou léčby jako faktorem a také se spojitými kovariátami (věk a délka trvání diabetu) a kategoriálními faktory (pohlaví a typ léku). Protože však žádný z těchto přidaných faktorů nebyl významný, byl použit jednofaktorový design opakovaných měření pouze s jedním faktorem: skupinou léčby. Čtyři monofaktory poskytovaly nanejvýš pětistupňové hodnocení neuropatie. K analýze ordinálního skóre SWM byla použita neparametrická faktorová analýza pro longitudinální data (14,15). Dotazník NeuroQoL má dvojice souvisejících otázek: jednu na pětibodové škále pro stupeň nebo závažnost a druhou na tříbodové škále důležitosti. Tyto hodnoty na pětibodové a tříbodové škále byly vynásobeny dohromady a vytvořily složené skóre. Dvojice otázek byly seskupeny do pěti kategorií (tabulka 2) a každá kategorie měla otázku na celkovou důležitost dané kategorie. Souhrnné skóre kategorie bylo vytvořeno vynásobením součtu skóre jednotlivých kategorií skóre důležitosti kategorie, což poskytlo přibližně spojitou míru, kterou bylo možné analyzovat metodou ANOVA s opakovanými měřeními.
Ve všech statistických testech bylo hlavním cílem zjistit, zda existuje interakce mezi léčbou a časem. Interakce léčba-čas zkoumá čtyři velikosti účinku: léčba na začátku, léčba po 3 měsících, falešná léčba na začátku a falešná léčba po 3 měsících. Testuje se, zda dochází ke změně účinků léčebné skupiny v průběhu času ve srovnání s falešnou skupinou v průběhu času. Pokud byla zjištěna významná interakce mezi léčbou a časem, byly zkoumány rozdíly v okrajových účincích na počátku a na konci léčby, aby se určilo, zda s výsledkem souvisí falešná nebo anodická léčba.
.