Cysticercose

Tabel II.

Kliniske kriterier	CT-kriterier
Patienten skal præsentere sig med kramper	Lesion skal være solitær og forstærket med kontrastmiddel
Patienten bør ikke have træk af progressive neurologiske underskud	Læsionen bør måle < 20 mm
Patienten bør ikke have træk af vedvarende forhøjet ICP	Edema, hvis det er til stede, må ikke medføre en forskydning af midtlinjestrukturerne
Der må ikke være tegn på en systemisk sygdom (primær malignitet, systemisk tuberkulose)

Hvis du er i stand til at bekræfte, at patienten har cysticercose, hvilken behandling skal så iværksættes?

Akut behandling

Kramper: Anfald bør kontrolleres med antiepileptiske lægemidler (AED). De almindeligt anvendte AED’er er phenytoinnatrium, valproinsyre, carbamazepin og nyere AED’er som f.eks. levetiracetam. Der er ingen dokumentation for, at nogen af disse er bedre end de andre med hensyn til virkning eller bivirkningsforekomst. Hos nogle patienter med anfald, der forekommer med hyppige intervaller på få timer eller i tilfælde af status epilepticus, kan det være nødvendigt med intravenøs indgift af en loadingdosis phenytoinnatrium eller valproinsyre og lorazepam.

Hævede ICP: Dexamethason eller prednisolon, mannitol og furosamid anvendes til akut behandling af forhøjet ICP.

Langtidsbehandling

Anfald: AED’er bør fortsættes i flere måneder, og hos nogle patienter vil det være nødvendigt i flere år. Varigheden af AED-behandling hos patienter med SCG styres af den opfølgende billeddannelse, der foretages ca. hver 6. måned. AED’er kan trækkes tilbage kort efter, at granulomets opløsning er påvist på CT/MRI. (Se figur 5.)

Figur 5.n

Hævede ICP: Fursomid og oral glycerol kan anvendes i perioder længere end en uge. Lejlighedsvis kan steroidbehandling med prednisolon eller dexamethason være nødvendig i flere uger hos patienter med cysticercotisk encephalitis .

Der findes to cysticider; praziquantel og albendazol. Disse lægemidler gives til patienter med levende cyster eller granulomer og anbefales ikke til patienter med forkalkede læsioner eller et stort antal granulomer (>100; cysticercotisk encephalitis).

På patienter med forkalkede læsioner er lægemidlet unødvendigt, hvorimod hos patienter med cysticercotisk encephalitis kan ødelæggelsen af cysterne ved hjælp af lægemidlet føre til en akut forhøjelse af ICP og patientens død. Patienter med subarachnoidale cyster behandles også med disse lægemidler. Endelig kan patienter med intraventrikulære cyster behandles med cysticidale lægemidler, hvis der ikke er mulighed for kirurgisk indgreb.

Albendazol foretrækkes frem for praziquantel på grund af dets sikkerhedsprofil, lavere omkostninger og lette tilgængelighed. Desuden sænkes albendazolniveauet i serum ikke ved samtidig indgift af steroider. Doseringsskemaer for disse lægemidler følger:

Albendazol

Dosis: 15 mg/kg/kropsvægt i to delte daglige doser (højst 400 mg/kg to gange dagligt)

Rute: Oralt

Duration: 8-30 dage; oftest i 15 dage

Mannitol

Dosis: 0,5-1 g/kg/kropsvægt dagligt i fire delte doser

Rute: Intravenøs

Duration: 48 til 72 timer

Furosemid

Dosis: 2-4 mg/kg/kropsvægt som en enkelt dosis/dag

Vejledning: Intravenøs

Duration: 7-10 dage

Oral glycerol

Dosis: 1,5 mg/kg tre gange dagligt

Rute: Oral

Duration: Flere uger om nødvendigt

Kirurgi er sjældent nødvendig hos patienter med NCC. Det er hyppigst nødvendigt for patienter med intraventrikulære cyster og patienter med hydrocephalus. Intraventrikulære cyster kræver excision, og patienter med hydrocephalus har gavn af en ventrikuloperitoneal shunt.

Rygmarvscysticerose: Kirurgisk excision af cysterne er den optimale behandling; cysticidmedicin med steroider anbefales, når der ikke er kirurgiske faciliteter til rådighed.

Okulær cysticercose: Kirurgisk excision er den foretrukne behandling.

Subkutane cyster: Ingen behandling er nødvendig. Der kan foretages en biopsi for at bekræfte diagnosen.

Muskulære cyster:

Hvilke bivirkninger er der forbundet med de enkelte behandlingsmuligheder?

Cysticidmedicin kan forårsage hurtig forhøjelse af ICP som følge af en stigning i ødemet forårsaget af parasitternes død. Derfor bør steroider administreres sammen med disse lægemidler.

Langtidsbrug af albendazol (>1 måned) kan forårsage leversvigt.

Hvad er de mulige udfald af cysticercose?

Prognosen er bedst for patienter med SCG. Næsten 85 % af patienterne med SCG kan forvente at være anfaldsfri på lang sigt efter udtagning af AED’er kort efter opløsning af granulomet på CT/MRI.

Patienter med intraventrikulære cyster har også et godt udfald, idet 70 % af patienterne ikke kræver yderligere behandling efter kirurgisk fjernelse af cysterne.

Patienter med multiple cyster og forkalkede cyster har brug for behandling med AED’er i flere år. Hos de fleste patienter vil anfaldene være godt kontrolleret med en eller to AED’er. Nogle patienter kan dog have brug for flere AED’er eller kan opleve intraktabel epilepsi.

Behandling af anfald hos patienter med NCC er normalt vellykket med en eller to AED’er. Risiciene ved behandlingen er dem, der skyldes de negative virkninger af AED’er.

Hvad forårsager denne sygdom, og hvor hyppig er den?

Cysticercosis er en zoonotisk sygdom, der involverer svin og mennesker. Den har en verdensomspændende prævalens, og overførslen sker hovedsagelig i udviklingsområder i verden med dårlige sanitære forhold. Den ses almindeligvis hos børn over 2 år, selv om der er rapporter om NCC hos børn, der er yngre end dette. Det anslås, at næsten 50 millioner mennesker på verdensplan er smittet med cysticercose, og at ca. 50.000 mennesker dør af sygdommen hvert år.

Den normale livscyklus involverer mennesker som endelige værter og svin som mellemværter. Mennesker, der er bærere af den voksne bændelorm (Taenia-bærere), udskiller Taenia-æg, der er indeholdt i de gravide segmenter af ormen (proglottider), i deres afføring. Når svin spiser afføringen med æggene, forårsager den cysticercose. Hos svin påvirker cysticercose hovedsagelig musklerne. Menneskers indtagelse af utilstrækkeligt kogt eller ukogt inficeret svinekød (mæslingekød) fører til taeniasis.

Cysticercose hos mennesker (hvor mennesker bliver mellemværter) er en tilfældig forekomst og indgår ikke i parasittens normale livscyklus. Det sker ved menneskers indtagelse af fødevarer eller vand, der er forurenet med T. solium-æg. Det er ikke nødvendigt at spise svinekød for at få cysticercose. Derfor kan vegetarer, muslimer og jøder, der ikke spiser svinekød, også få cysticercose, men kun de, der spiser svinekød, kan få taeniasis.

Men selv om visse HLA-typer har vist sig at være forbundet med cysticercus-infektion, er dette ikke blevet kategorisk bevist.

Hvordan forårsager disse patogener/gener/eksponeringer sygdommen?

Taenia-æggene, der indtages med mad eller vand, trænger gennem tarmvæggen og når endorganerne gennem blodtilførslen. Når ægget er indlejret i vævet i slutorganerne, f.eks. hjernen, musklerne eller øjet, udvikler det sig til larveformen (cysticercus cellulosae).

Den levende cyste giver normalt ikke nogen symptomer. Symptomerne hænger sammen med degenerationen af væggen, som indtræder på et variabelt tidspunkt, efter at infektionen er etableret. Betændelsen og ødemet omkring cysten som følge af udsivning af cysteindholdet forårsager symptomerne krampeanfald og forhøjet ICP. Nogle levende cyster i hjernens parenkym optager væske fra det omgivende væv og bliver store nok til at forårsage masseeffekt og give fokale underskud.

De intraventrikulære cyster forårsager symptomer ved at obstruere de ventrikulære baner og producere hydrocephalus, hvilket giver anledning til symptomer på forhøjet ICP.

Cyster i subaraknoidalrummene forårsager symptomer ved at blokere udløbet af den fjerde ventrikel eller ved at forårsage arteritis og producere infarkter i de dybe ganglionære strukturer eller hjernestammen eller ved at forårsage kraniale neuropatier.

Andre kliniske manifestationer, der kan hjælpe med diagnose og behandling

Der er tre usædvanlige kliniske manifestationer, som ikke er blevet diskuteret tidligere.

En del patienter med intraventrikulære cyster kan fremvise træk af pludselig forhøjet ICP på grund af blokering af ventrikulære veje såsom ved Monros foramen eller akvædukten.

Patienter med cyster i de basale subaraknoidale cisterner kan fremvise træk af et slagtilfælde på grund af arteritis i de små arterier i de basale cisterner.

NCC giver sjældent rygmarvskompression og kan forårsage paraparese eller quadriparese på grund af en intramedullær cyste.

Hvilke komplikationer kan du forvente som følge af sygdommen eller behandlingen af sygdommen?

Komplikationer som følge af sygdommen omfatter komplikationer som følge af ubehandlede anfald/epilepsi og status epilepticus, ukontrolleret epilepsi eller epilepsi, der er vanskelig at kontrollere, og komplikationer i forbindelse med alvorligt forhøjet ICP som f.eks. ændret sensorium, koma eller død.

Komplikationer som følge af behandlingen omfatter forværring af anfald på grund af betændelse som følge af cysternes død efter brug af cysticidpræparater, forværring af forhøjet ICP som følge af betændelse og ødem omkring de døende cyster efter brug af cysticidpræparater og fokale underskud som følge af ødemet omkring cyster, der er ødelagt af cysticidpræparaterne.

Bivirkninger af AED’er, herunder Stevens-Johnsons syndrom.

Er der yderligere laboratorieundersøgelser til rådighed; selv nogle, der ikke er almindeligt tilgængelige?

Der er udviklet en ELISA til påvisning af cysticercelle-antigener (Ag ELISA) i serum. Denne test påviser mere pålideligt aktiv infektion end EITB, som påviser aktuel eller tidligere infektion/eksponering eller tidligere infektion. Ag ELISA er dog ikke kommercielt tilgængelig.

Hvordan kan cysticercose forebygges?

Den bedste forebyggelsesstrategi for cysticercose ville indebære en forbedring af hygiejneniveauet, så svinene ikke har adgang til afføring fra mennesker. Da dette mål imidlertid er vanskeligt at nå i flere udviklingslande, er der blevet foreslået eller gennemført andre strategier.

Strategier rettet mod svin: indhegning af svin, masseterapi af svin med oxfendazol til destruktion af cyster i svin, vacciner mod cysticercose hos svin

Strategier rettet mod svinekød: kødinspektion og destruktion af inficerede kroppe, nedfrysning af svinekød

Strategier rettet mod mennesker: sundhedsoplysning med vægt på brug af toiletter, håndvask, vask og rensning af fødevarer, der indtages rå, passende tilberedning af svinekød og andre fødevarer, masseterapi af mennesker med praziquantel eller niclosamid

Hvad er beviserne?

Diagnostiske kriterier for NCC: Niveau III

Diagnostiske kriterier for SCG: Niveau II

Diagnostisk test for NCC, EITB: Niveau II

Behandling for NCC: Niveau III

Del Brutto, OH, Rajshekhar, V, White, AC. “Forslag til diagnostiske kriterier for neurocysticercose”. Neurology. vol. 57. 2001. pp. 177-83. (Diagnostiske kriterier for neurocysticercose er udarbejdet af en gruppe af internationale eksperter i sygdommen.)

Del Brutto, OH, Roos, KL, Coffey, CS. “Meta-analyse: Cysticidal drugs for neurocysticercosis: albendazole and praziquantel”. Ann Intern Med. vol. 145. 2006. pp. 43-51. (Meta-analyse gav nogle beviser for fordele ved brug af albendazol i visse kategorier af patienter med neurocysticercose.)

Garcia, HH, Evans, CAW, Nash, TE. “Current consensus guidelines for the treatment of neurocysticercosis”. Rev Med Microbiolo. vol. 15. 2002. pp. 747-56. (Denne artikel indeholder praktiske retningslinjer for behandling af forskellige former for neurocysticercose, selv om de fleste af retningslinjerne måtte baseres på “ekspertudtalelser” i mangel af evidens af god kvalitet i de fleste tilfælde.)

Garcia, HH, Gonzalez, AE, Evans, CA. “Taenia solium cysticercosis”. Lancet. vol. 362. 2003. pp. 547-56. (Dette er en god oversigt over cysticercose, herunder neurocysticercose.)

Rajshekhar, V, Chandy, MJ. “Validering af diagnostiske kriterier for solitært cerebralt cysticercusgranulom hos patienter, der præsenterer sig med kramper”. Acta Neurol Scand. vol. 96. 1997. pp. 76-81. (Forfatterne præsenterer en prospektiv undersøgelse, der validerer de diagnostiske kriterier, der er gengivet ovenfor.)

Rajshekhar, V, Chandy, MJ. “Solitary Cysticercus Granuloma”. 2000. (En monografi om emnet solitært cysticercus granulom, der giver en omfattende dækning af emnet frem til 2000.)

Rajshekhar, V, Jeyaseelan, L. “Seizure outcome in patients with a solitary cerebral cysticercus granuloma”. Neurology. vol. 62. 2004. pp. 2236-40. (En prospektiv undersøgelse af 185 patienter med SCG, der viser, at 85 % af patienterne ikke havde noget anfaldsrecidiv efter udtrapning af antiepileptiske lægemidler efter granulomresolution. Risikofaktorer for tilbagefald af anfald diskuteres.)

Rajshekhar, V. “Incidence and significance of adverse effects of albendazole therapy in patients with a persistent solitary cerebral cysticercus granuloma”. Acta Neurol Scand. vol. 98. 1998. pp. 121-3. (Bivirkninger af albendazolbehandling hos patienter med SCG diskuteres i denne artikel.)

Rajshekhar, V, Joshi, DD, Doanh, NQ. “Taenia solium taeniasis/cysticercosis in Asia: epidemiology, impact and issues”. Acta Trop. vol. 87. 2003. pp. 53-60. (Dette er en oversigt over epidemiologien for cysticercose og taeniasis i Asien.)

Rajshekhar, V. “Surgery for neurocysticercosis”. A review. Int J Surg. vol. 8. 2010. pp. 100-4. (Dette er en omfattende gennemgang af kirurgisk behandling af patienter med neurocysticercosis.)

Sarti, E, Rajshekhar, V. “Measures for the prevention and control of Taenia solium taeniosis and cysticercosis”. Acta Trop. vol. 87. 2003. pp. 137-44. (Mulige bekæmpelsesstrategier for cysticercose og taeniasis og deres fordele og ulemper diskuteres i denne artikel.)

Løbende kontroverser om ætiologi, diagnose og behandling

Den største kontrovers i behandlingen af NCC drejer sig om brugen af cysticidmedicin. Selv om der ikke er nogen uenighed om, at lægemidlerne ødelægger de levende larver i hjernen, sætter nogle medarbejdere spørgsmålstegn ved, om ødelæggelsen af larverne forbedrer anfaldsresultatet hos patienterne.